高血压的诊治1.ppt

心脏中心原发性高血压primary hypertension9/19/20241高血压的诊治[1]心脏中心原发性高血压primary hypertension•以血压升高为主要表现临床的综合征•多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素•影响主要脏器（心、脑、肾）的功能—衰竭9/19/20242高血压的诊治[1]心脏中心WHO标准•收缩压>=140mmHg•舒张压>=90mmHg 9/19/20243高血压的诊治[1]心脏中心JNC 7 中血压的分类（4分法）正常正常<120<120及及<80<80高血压前期高血压前期120–139120–139或或80–8980–891 1级高血压级高血压140–159140–159或或90–9990–992 2级高血压级高血压> >160160或或> >100100血压分类血压分类SBP mmHgSBP mmHgDBP mmHgDBP mmHg9/19/20244高血压的诊治[1]心脏中心2003 ESC/ESH（7分法）血压分类收缩压收缩压( mmHg )舒张压舒张压( mmHg )最佳血压最佳血压< 120< 80正常血压正常血压120－－12980－－84正常高值血压正常高值血压130－－13985－－89I I 级高血压（轻度）级高血压（轻度）140－－15990－－99IIII级高血压（中度）级高血压（中度）160－－179100－－109IIIIII级高血压（重度）级高血压（重度）  180  110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压  140< 90非同日反复血压测量非同日反复血压测量9/19/20245高血压的诊治[1]心脏中心2004中国血压的分类（6分法） 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg) 舒张压（舒张压（mmHg) 正常血压正常血压 < < 120 < < 80正常高值正常高值 120-139 80-89高血压高血压 > > 140 > > 901级高血压（轻）级高血压（轻） 140-159 90-992级高血压（中）级高血压（中） 160-179 100-1093级高血压（重）级高血压（重） > > 180 > > 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 > > 140 < < 909/19/20246高血压的诊治[1]心脏中心流行病学•地区、种族、年龄；•流行病学调查结果：    城市>农村；    北方>南方。

9/19/20247高血压的诊治[1]心脏中心中国高血压治疗现状知晓率治疗率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2004年发布的《中国居民营养与健康现状》调查结果显示：Chin J hyper vol 12 No.6 487-4899/19/20248高血压的诊治[1]心脏中心Chin J hyper vol 12 No.6 487-489患病率患病率患病人数患病人数高血压高血压18.8%>1.6亿亿糖尿病糖尿病2.6%>2000万万糖耐量异常糖耐量异常1.90%2000万万超重超重22.80%2亿亿肥胖肥胖7.10%>6000万万高高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次亿人次高高TG(>1.7mmol/L)11.90%低低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中国高血压治疗现状9/19/20249高血压的诊治[1]心脏中心病因•病因不明确，可分为遗传和环境两个方面•遗传因素•环境因素    -饮食：钠正相关，钾负相关，钙不确定，蛋白质和饱和脂肪酸正相关，饮酒量线性相关     -精神应激：脑力劳动，精神紧张度高工种和噪音血压高；高血压患者休息后症状和血压下降•其他    -体重     -避孕药物     -阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）9/19/202410高血压的诊治[1]心脏中心血压血压直接机制直接机制直接机制直接机制( ( ( (自动调节自动调节自动调节自动调节) ) ) )肾上腺素能机制肾上腺素能机制肾上腺素能机制肾上腺素能机制( ( ( (   ，，，，   ) ) ) )盐机制盐机制盐机制盐机制( ( ( (氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠) ) ) )体液体液体液体液/ / / /激素机制激素机制激素机制激素机制( ( ( (血管血管血管血管紧张素紧张素紧张素紧张素IIIIIIII、去甲肾上、去甲肾上、去甲肾上、去甲肾上腺素、内皮素腺素、内皮素腺素、内皮素腺素、内皮素) ) ) )血压升高的主要机制血压升高的主要机制DirectDirectAdrenergicAdrenergicSaltSaltHumorsHumors9/19/202411高血压的诊治[1]心脏中心高血压的发病机制（高血压的发病机制（1 1））•具体不清，认为是在遗传基础上的多因具体不清，认为是在遗传基础上的多因素使使血压调节机制失代偿素使使血压调节机制失代偿•学说学说–遗传学说：特别是双亲均有高血压者遗传学说：特别是双亲均有高血压者遗传学说：特别是双亲均有高血压者遗传学说：特别是双亲均有高血压者–肾素肾素肾素肾素- - - -血管紧张素系统（血管紧张素系统（血管紧张素系统（血管紧张素系统（RASRASRASRAS））））–钠与高血压：钠与高血压：钠与高血压：钠与高血压：–精神神经学说精神神经学说精神神经学说精神神经学说–胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗9/19/202412高血压的诊治[1]心脏中心发病机制（发病机制（2 2））•遗传学说遗传学说：：–原发性高血压有家族遗传倾向原发性高血压有家族遗传倾向原发性高血压有家族遗传倾向原发性高血压有家族遗传倾向–双亲有高学压的的正常子女，今后患高血压双亲有高学压的的正常子女，今后患高血压双亲有高学压的的正常子女，今后患高血压双亲有高学压的的正常子女，今后患高血压的可能性明显增加的可能性明显增加的可能性明显增加的可能性明显增加–动物实验已经筛选出自发高血压大书鼠动物实验已经筛选出自发高血压大书鼠动物实验已经筛选出自发高血压大书鼠动物实验已经筛选出自发高血压大书鼠–尚未发现特殊的血压调节基因组合或遗传标尚未发现特殊的血压调节基因组合或遗传标尚未发现特殊的血压调节基因组合或遗传标尚未发现特殊的血压调节基因组合或遗传标志志志志9/19/202413高血压的诊治[1]心脏中心发病机制（发病机制（3 3））•肾素血管紧张素系统（肾素血管紧张素系统（RASRAS））–肾小球入球小动脉旁的球旁细胞分泌肾素，使肾小球入球小动脉旁的球旁细胞分泌肾素，使肾小球入球小动脉旁的球旁细胞分泌肾素，使肾小球入球小动脉旁的球旁细胞分泌肾素，使血管紧张素原变成血管紧张素原变成血管紧张素原变成血管紧张素原变成AT-IAT-IAT-IAT-I，后者经，后者经，后者经，后者经ACEACEACEACE变为变为变为变为AT-IIAT-IIAT-IIAT-II–AT-IIAT-IIAT-IIAT-II可以使小动脉收缩，外周阻力增加，刺可以使小动脉收缩，外周阻力增加，刺可以使小动脉收缩，外周阻力增加，刺可以使小动脉收缩，外周阻力增加，刺激肾上腺球旁细胞分泌醛固酮，钠水潴留激肾上腺球旁细胞分泌醛固酮，钠水潴留激肾上腺球旁细胞分泌醛固酮，钠水潴留激肾上腺球旁细胞分泌醛固酮，钠水潴留–RASRASRASRAS存在于血管壁、心脏、中枢系统及肾脏等存在于血管壁、心脏、中枢系统及肾脏等存在于血管壁、心脏、中枢系统及肾脏等存在于血管壁、心脏、中枢系统及肾脏等多个部位，组织的多个部位，组织的多个部位，组织的多个部位，组织的RASRASRASRAS系统在高血压中起更大作系统在高血压中起更大作系统在高血压中起更大作系统在高血压中起更大作用用用用–引起引起引起引起RASRASRASRAS系统激合的条件：肾脏低灌注，肾小系统激合的条件：肾脏低灌注，肾小系统激合的条件：肾脏低灌注，肾小系统激合的条件：肾脏低灌注，肾小管内钠减少，血容量减少，紧张及寒冷等管内钠减少，血容量减少，紧张及寒冷等管内钠减少，血容量减少，紧张及寒冷等管内钠减少，血容量减少，紧张及寒冷等9/19/202414高血压的诊治[1]心脏中心发病机制发病机制(4)(4)•NaNa与高血压与高血压：：–高钠摄入可以升高血压，低钠饮食能高钠摄入可以升高血压，低钠饮食能够降低血压够降低血压–高钠摄入与遗传因素联合才致高血压高钠摄入与遗传因素联合才致高血压–机制：可能与细胞外液容量增加有关，机制：可能与细胞外液容量增加有关，循环血量增加，平滑肌细胞内钙离子循环血量增加，平滑肌细胞内钙离子增加，血管反应性增加增加，血管反应性增加9/19/202415高血压的诊治[1]心脏中心发病机制（发病机制（5 5））•神经精神学说神经精神学说神经精神学说神经精神学说–长期紧张导致较感神经兴奋性增加，儿茶酚长期紧张导致较感神经兴奋性增加，儿茶酚长期紧张导致较感神经兴奋性增加，儿茶酚长期紧张导致较感神经兴奋性增加，儿茶酚胺增加，小动脉收缩，肾素分泌增加胺增加，小动脉收缩，肾素分泌增加胺增加，小动脉收缩，肾素分泌增加胺增加，小动脉收缩，肾素分泌增加–引起交感神经兴奋性增加的因素有：经神紧引起交感神经兴奋性增加的因素有：经神紧引起交感神经兴奋性增加的因素有：经神紧引起交感神经兴奋性增加的因素有：经神紧张、压力、焦虑等张、压力、焦虑等张、压力、焦虑等张、压力、焦虑等•血管内皮功能异常血管内皮功能异常血管内皮功能异常血管内皮功能异常–血管内皮分泌、释放或激活很多血管活性物血管内皮分泌、释放或激活很多血管活性物血管内皮分泌、释放或激活很多血管活性物血管内皮分泌、释放或激活很多血管活性物质，在血压的调节中起重要作用，例如，质，在血压的调节中起重要作用，例如，质，在血压的调节中起重要作用，例如，质，在血压的调节中起重要作用，例如，EDRP(NO),PGI2,ET-1(endothelium)EDRP(NO),PGI2,ET-1(endothelium)EDRP(NO),PGI2,ET-1(endothelium)EDRP(NO),PGI2,ET-1(endothelium)及及及及AT-IIAT-IIAT-IIAT-II等等等等9/19/202416高血压的诊治[1]心脏中心发病机制（发病机制（5 5））•胰岛素抵抗胰岛素抵抗–多数高血压病人存在胰岛素抵抗多数高血压病人存在胰岛素抵抗多数高血压病人存在胰岛素抵抗多数高血压病人存在胰岛素抵抗–胰岛素抵抗再高血压的阿发病机制中的作用，胰岛素抵抗再高血压的阿发病机制中的作用，胰岛素抵抗再高血压的阿发病机制中的作用，胰岛素抵抗再高血压的阿发病机制中的作用，目前还不清楚，有以下机制目前还不清楚，有以下机制目前还不清楚，有以下机制目前还不清楚，有以下机制• •增强交感神经活动增强交感神经活动增强交感神经活动增强交感神经活动• •使肾小管对钠的重吸收增加使肾小管对钠的重吸收增加使肾小管对钠的重吸收增加使肾小管对钠的重吸收增加• •刺激血管壁增生肥厚刺激血管壁增生肥厚刺激血管壁增生肥厚刺激血管壁增生肥厚•其他因素其他因素：肥胖、吸烟及过量饮酒等有：肥胖、吸烟及过量饮酒等有关关9/19/202417高血压的诊治[1]心脏中心病理病理•小动脉病变：小动脉中层平滑肌增殖和纤维化，管壁增厚、管腔狭窄，靶器官缺血•心：左心室肥大-心力衰竭；冠心病；•脑：脑血管缺血变性，易形成微动脉瘤-脑出血，使脑动脉粥样硬化-血栓形成，腔隙性脑梗死•肾：入球小动脉硬化-肾实质缺血、肾功能衰竭；•视网膜：小动脉痉挛-硬化-视网膜渗出、出血9/19/202418高血压的诊治[1]心脏中心临床表现（一般表现）•起病缓慢•头晕、头痛、颈项扳紧、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关•1/5无症状，体检测血压时发现血压升高，有时检查其他疾病时才发现；•体征：    -随季节、昼夜、情绪波动      -A2>P29/19/202419高血压的诊治[1]心脏中心并发症★★脑表现部脑表现部 脑血栓、脑血栓、TIA、高血压脑病、高血压脑病 、、脑水肿或脑出血等所致脑水肿或脑出血等所致剧烈头痛、剧烈头痛、 视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。

失语等★★心脏表现心脏表现 心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常等★★肾脏表现肾脏表现 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症及尿毒症及尿毒症 ★★动脉改变动脉改变 主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等 ★★眼底改变眼底改变 分分四级四级四级四级 Ⅰ Ⅰ级：级：级：级：视网膜动脉痉挛，动脉变细视网膜动脉痉挛，动脉变细 ⅡⅡ级：级：级：级：视网膜动脉狭窄硬化，视网膜动脉狭窄硬化， 动静脉交叉压迫动静脉交叉压迫 ⅢⅢ级：级：级：级：出血或棉絮状渗出出血或棉絮状渗出 ⅣⅣ级：级：级：级： 视神经乳头水肿视神经乳头水肿9/19/202420高血压的诊治[1]心脏中心颈 动 脉 阻 塞9/19/202421高血压的诊治[1]心脏中心外颈动脉颈动脉窦          颈动脉窦部的血管内膜明显增厚9/19/202422高血压的诊治[1]心脏中心外膜中膜增厚的内膜9/19/202423高血压的诊治[1]心脏中心                         左心室向心性肥大9/19/202424高血压的诊治[1]心脏中心向心性左室肥厚9/19/202425高血压的诊治[1]心脏中心左心室肥厚的心肌细胞9/19/202426高血压的诊治[1]心脏中心增厚的内膜管腔脂质沉积冠状动脉冠状动脉粥样硬化9/19/202427高血压的诊治[1]心脏中心冠状动脉血栓和粥样硬化9/19/202428高血压的诊治[1]心脏中心心肌梗塞-肥厚心脏的横断面9/19/202429高血压的诊治[1]心脏中心动脉瘤Charoct Bouchard 动脉瘤9/19/202430高血压的诊治[1]心脏中心脑皮质前脑动脉草莓状动脉瘤纤维壁大脑Wills环处的草莓状动脉瘤9/19/202431高血压的诊治[1]心脏中心颅  内  出  血9/19/202432高血压的诊治[1]心脏中心脑  出  血9/19/202433高血压的诊治[1]心脏中心脑  桥  出  血9/19/202434高血压的诊治[1]心脏中心脑  梗  塞9/19/202435高血压的诊治[1]心脏中心颗粒状外观萎缩的皮质输尿管原发性高血压之肾硬化。

9/19/202436高血压的诊治[1]心脏中心中膜弹性增生原发性高血压肾入球肾小动脉9/19/202437高血压的诊治[1]心脏中心微小动脉玻璃样物质入球小动脉的玻璃样变9/19/202438高血压的诊治[1]心脏中心红细胞管型恶性高血压肾小球出血9/19/202439高血压的诊治[1]心脏中心恶性高血压患者的眼底治疗后治疗前9/19/202440高血压的诊治[1]心脏中心9/19/202441高血压的诊治[1]心脏中心高血压的临床分型•急进性高血压•缓进性高血压9/19/202442高血压的诊治[1]心脏中心恶性或急进性高血压•发病急骤，多见于中、青年•DBP持续>=130mmHg•头痛、视力模糊、眼底出血、渗出或视乳头水肿•肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿，肾功能不全•进展迅速，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭•病理改变：肾小动脉纤维样坏死9/19/202443高血压的诊治[1]心脏中心诊断要点•正确测血压•非药物状态2次或以上非同日血压平均值•排除继发性高血压（肾小球肾炎、多囊肾、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症）9/19/202444高血压的诊治[1]心脏中心实验室检查•明确高血压诊断；了解靶器官功能；眼底检查-Keith-Wagener眼底分级法。

•动态血压监测•排除继发性高血压9/19/202447高血压的诊治[1]心脏中心高血压危险度分层•血压水平、其他危险因素、糖尿病、靶器官损害和并发症•其他危险因素：男性>55岁，女性>60岁；吸烟、血胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)、糖尿病、早发心血管疾病家族史•靶器官损害：左心室肥厚（ECG or UCG）、蛋白尿和/或肌酐升高（106~177umol/L）、超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）、视网膜局灶或广泛狭窄•并发症：心脏疾病（AP,MI,HF,PTCA or CABG）、脑血管疾病（脑出血、缺血卒中、TIA）、肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜疾病9/19/202448高血压的诊治[1]心脏中心高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史血压（mmHg）1级2级3级无其他危险因素1~2个危险因素3个以上危险因素，或DM，或靶器官损害有并发症低危中危高危 极高危中危中危高危 极高危高危极高危极高危 极高危 9/19/202449高血压的诊治[1]心脏中心2004年中国高血压防治指南 高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗血压（mmHg）1级 2级 3级SBP140-159 SBP160-179 SBP180或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110I 无其他危险因素低危低危 中危中危 高危高危II 1-2个危险因素中危中危 中危中危 很高危很高危III≥3个危险因素或器官损害或糖尿病高危高危 高危高危 很高危很高危IV 并存临床情况很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危其他危险因素和病史Chin J hyper vol 12 No.6 483-4869/19/202450高血压的诊治[1]心脏中心2004年中国高血压防治指南 心血管危险因心血管危险因素素靶器官损害靶器官损害 糖尿病糖尿病关联临床状况关联临床状况§ 收缩压和舒张压水收缩压和舒张压水平平 （（1 1－－3 3级）级）§ 男性男性>55>55岁岁§ 女性女性>65>65岁岁§ 吸烟吸烟§ 血脂紊乱血脂紊乱（（TC>5.7mmol/L, LDL-C>3.3 TC>5.7mmol/L, LDL-C>3.3 mmolmmol/L, HDL-C <1.0mmol/L/L, HDL-C <1.0mmol/L））§ 早发心血管疾病家族早发心血管疾病家族史史 ( (一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄<50<50岁岁) )§ 腹型肥胖腹型肥胖 ( (腹围男腹围男>85cm, >85cm, 女女>80cm,>80cm,或肥胖：或肥胖：BMI>28kg/m2BMI>28kg/m2§ C C反应蛋白反应蛋白 1 mg/dl1 mg/dl§ 左心室肥厚左心室肥厚§ 超声显示动脉壁超声显示动脉壁增厚增厚（（颈动脉颈动脉IMT IMT   0.9mm 0.9mm或或粥样硬化斑块粥样硬化斑块) ) 血清肌酐轻血清肌酐轻微升高微升高（男（男115-133115-133，女，女107-124107-124 mol/Lmol/L））§ 微白蛋白尿微白蛋白尿（（30-300mg/24H; 30-300mg/24H; 白蛋白蛋白白/ /肌酐比值男肌酐比值男  2222女女  31mg/g31mg/g））§空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖>7.0mmol/L >7.0mmol/L 餐后血餐后血浆葡萄糖浆葡萄糖>11.0mmol/L >11.0mmol/L § 脑血管疾病：脑血管疾病：( ( 缺血性脑卒中；脑出血；缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作) )§ 心血管疾病：心血管疾病：( (心肌梗死；心绞痛；冠心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭脉血运重建；心力衰竭) )§ 肾脏病变：肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变；糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高肾损害（肌酐升高男男>133,>133,女女>124>124 mol/Lmol/L）；）；蛋白尿蛋白尿 >300mg/24H>300mg/24H肾功能衰竭，血肌肾功能衰竭，血肌酐浓度酐浓度177177 mol/Lmol/L））§外周血管疾病外周血管疾病§ 视网膜病变：视网膜病变： 出血或渗出，乳头水肿出血或渗出，乳头水肿9/19/202451高血压的诊治[1]心脏中心实验室检查•常规检查    -尿常规、血糖、血脂（胆固醇和甘油三酯）、肾功、血尿酸、心电图等•特殊检查   -ABPM、踝/臂血压比值、心率变异、IMT等9/19/202452高血压的诊治[1]心脏中心继发性高血压•肾实质病变：•肾动脉狭窄：•嗜铬细胞瘤：•原发性醛固酮增多症：•库欣综合征：•主动脉缩窄：9/19/202453高血压的诊治[1]心脏中心作者、作者、报告年份告年份 Gifford1969     Berglun等1976     Rudnich等1977    Danielson等1981    Siuclair等1987例数例数 N=4339          689                   665                    1000                     3783                   原原发性高血性高血压 89%                   94%                      94%                         95.3%                        92.1%慢性慢性肾脏疾病疾病 5                        4                            5                              2.4                              5.6肾血管疾病血管疾病 4                        1                            0.2                           1.0                              0.7主主动脉脉缩窄窄 1                        0.1                         0.2                            —                               —原原发性性醛固固酮 0.5                      0.1                         —                             0.1                              0.3柯柯兴综合征合征 0.2                      —                         0.2                             0.1                              0.1嗜嗜铬细胞瘤胞瘤 0.2                      —　　　   　  　—                              0.2                              0.1口服避孕口服避孕药 —　　　　　   —　                     0.2                             0.8                              1.0各种病因高血压的诊断频率各种病因高血压的诊断频率（（%）） 9/19/202454高血压的诊治[1]心脏中心各种继发性高血压及其特点      1.口服避孕药：长期服用雌激素可激活RAAS而致血压增高，停药可逐渐恢复。

但绝经期后应用此制剂则不引起高血压      2.慢性肾脏疾患：为继发性高血压的常见原因，高血压损害肾脏，受损的肾脏又加重高血压，糖尿病肾病就属这种情况诊断时应注意高血压在前或肾脏病在前9/19/202455高血压的诊治[1]心脏中心        3.肾血管性疾患：高血压者中约有1%~2%有肾动脉狭窄，年 轻 人 多 为 肾 动 脉 纤 维 肌 肉 增 生 （ fibromuscular hyperplasia）所致，此病多见于＜50岁的女性其余的则多为肾动脉近端动脉粥样硬化所致有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：①高血压出现在＜20岁或＞50岁②上腹部或肾区听到杂音③主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有有症状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者15%~25%伴有肾动脉狭窄④用ACEI肾功迅速恶化有上述情况且血压难以控制者更应考虑此病9/19/202456高血压的诊治[1]心脏中心          4.原发性醛固酮增多症（简称原醛）：约占整个高血压的0.5%，通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，而血清钠＞140mmol/L，尿和血清醛固酮增高者，应做肾上腺CT或MRI。

但也有少数原醛者无低血钾有下列情况应考虑原醛：①原因不明的低血钾②由利尿剂引起的而难以纠正的低血钾③有原醛家族史④难以控制的高血压有有长长期期血血压压升升高高伴伴以以顽顽固固性性低低血血钾钾)           5.柯兴综合征：为肾上腺皮质激素过多所致多见于年轻人，可儿童起病，有特殊的面容与体型(向向心心性性肥肥胖胖、、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹) )，80%血压增高9/19/202457高血压的诊治[1]心脏中心         6.嗜铬细胞瘤：为肾上腺髓质肿瘤，90%血压高，其特点是间歇增高，可为阵发性（20%~50%），但多数呈持续而严重的高血压（50%~60%），也有在持续性高血压的基础上阵发加重（ ~50%），10%~50%有直立性低血压，常见症状有：头痛、多汗、心慌和体重减轻表表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压)          7.主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整个先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢低         8.其他性质的继发性高血压：有甲亢、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、抗癌药物)或毒品等所致者。

9/19/202458高血压的诊治[1]心脏中心继发性高血压肾脏疾病（肾性高血压肾脏疾病（肾性高血压肾脏疾病（肾性高血压肾脏疾病（肾性高血压））是症状性高血压中最常见的一种，其中包是症状性高血压中最常见的一种，其中包 括肾实质病变及肾动脉狭窄括肾实质病变及肾动脉狭窄内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤   表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压  原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 有长期血压升高伴以顽固性低血钾有长期血压升高伴以顽固性低血钾  皮质醇增多症皮质醇增多症皮质醇增多症皮质醇增多症 向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、 血糖升高血糖升高9/19/202459高血压的诊治[1]心脏中心注意:•原发性高血压有可能与继发性高血压并存•应严密随访观察，注意各种继发性高血压的特点和药物的疗效•临床应综合分析9/19/202460高血压的诊治[1]心脏中心治疗的目的和原则•治疗目的：减少高血压患者心、脑血管病及的发病率和死亡率     -确立血压控制目标值     -综合治疗•治疗原则    -改善生活行为     -降压药治疗对象     -血压控制目标值9/19/202461高血压的诊治[1]心脏中心改善生活行为•减轻体重•减少钠盐摄入•补充钙和钾盐•减少脂肪摄入•限制饮酒•增加运动9/19/202462高血压的诊治[1]心脏中心降压药治疗对象•高血压2级或以上（>=160/100mmHg）•合并糖尿病•已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症•血压持续升高6个月以上，改善行为后血压仍未有效控制•高危和极高危患者强化治疗9/19/202463高血压的诊治[1]心脏中心血压控制目标值•原则是患者最大耐受水平•至少<140/90mmHg•糖尿病和慢性肾病<130/80mmHg•老年收缩期性高血压SBP<140~150，DBP<909/19/202464高血压的诊治[1]心脏中心降压治疗的目标降压治疗的目标        循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好。

只要缓慢而平稳地循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好只要缓慢而平稳地循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好只要缓慢而平稳地循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好只要缓慢而平稳地将血压降至目标水平以下，既可显著降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症将血压降至目标水平以下，既可显著降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症将血压降至目标水平以下，既可显著降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症将血压降至目标水平以下，既可显著降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状血压目标水平如下：状血压目标水平如下：状血压目标水平如下：状血压目标水平如下： ★★中青年高血压无靶器官损害和中青年高血压无靶器官损害和/或糖尿病者或糖尿病者——— 血压应降至血压应降至130/85mmHg以下以下 ★★中青年高血压有靶器官损害和中青年高血压有靶器官损害和/或糖尿病者或糖尿病者——— 血压应降至血压应降至130/80mmHg以下，甚至以下，甚至125/75mmHg以下以下 ★★老年高血压患者老年高血压患者——— 血压应降至血压应降至140/90mmHg以下（尤应重视降低收缩压）以下（尤应重视降低收缩压） ★★急性脑梗塞发病一周内，血压维持于急性脑梗塞发病一周内，血压维持于160-180/90-105之间最宜之间最宜 ★★急性脑出血血压维持于急性脑出血血压维持于150-160/90-100之间为宜之间为宜 ★★脑卒中病情恢复稳定后逐步将血压控制在脑卒中病情恢复稳定后逐步将血压控制在140/90mmHg以下以下9/19/202465高血压的诊治[1]心脏中心药物治疗•利尿剂•ß受体阻滞剂•CCB •ACEI•ARB•   阻滞剂阻滞剂9/19/202466高血压的诊治[1]心脏中心常用药物常用药物- -利尿剂利尿剂•利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂：常用药物有双氢克尿噻，吲哒帕胺等。

常用药物有双氢克尿噻，吲哒帕胺等常用药物有双氢克尿噻，吲哒帕胺等常用药物有双氢克尿噻，吲哒帕胺等降压作用肯定，为一线用药，能降低心脑血管降压作用肯定，为一线用药，能降低心脑血管降压作用肯定，为一线用药，能降低心脑血管降压作用肯定，为一线用药，能降低心脑血管事件事件事件事件•机制机制机制机制：减少细胞外容量，降低心排血量，利钠：减少细胞外容量，降低心排血量，利钠：减少细胞外容量，降低心排血量，利钠：减少细胞外容量，降低心排血量，利钠作用•分类：分类：分类：分类：噻嗪类，袢利尿剂剂保钾利尿剂噻嗪类，袢利尿剂剂保钾利尿剂噻嗪类，袢利尿剂剂保钾利尿剂噻嗪类，袢利尿剂剂保钾利尿剂•常用药物：氢氯塞嗪常用药物：氢氯塞嗪常用药物：氢氯塞嗪常用药物：氢氯塞嗪 12.5mg qd 12.5mg qd 12.5mg qd 12.5mg qd、吲哒帕胺、吲哒帕胺、吲哒帕胺、吲哒帕胺2.5mg qd2.5mg qd2.5mg qd2.5mg qd•副作用副作用副作用副作用：低钾、高尿酸血症、血糖及血脂升高：低钾、高尿酸血症、血糖及血脂升高：低钾、高尿酸血症、血糖及血脂升高：低钾、高尿酸血症、血糖及血脂升高•JNC-7JNC-7JNC-7JNC-7中将利尿剂作为基础用药中将利尿剂作为基础用药中将利尿剂作为基础用药中将利尿剂作为基础用药9/19/202467高血压的诊治[1]心脏中心常用药物常用药物- - 受体阻滞剂受体阻滞剂• 受体阻滞剂受体阻滞剂：一线用药，作用可定，特：一线用药，作用可定，特别是伴有心绞痛及心率增快者首选。

糖别是伴有心绞痛及心率增快者首选糖尿病患者使用安全尿病患者使用安全•常用药物常用药物: :阿替洛尔阿替洛尔25mg-50mg bid;25mg-50mg bid;美托美托洛尔洛尔:50-100mg bid;:50-100mg bid;比索洛尔比索洛尔:5-10mg :5-10mg qdqd•对呼吸道阻塞性疾病和周围血管疾病的患者，应避免使用β阻滞剂9/19/202468高血压的诊治[1]心脏中心常用药物常用药物----钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂•机制：阻断机制：阻断机制：阻断机制：阻断L L L L型通道，抑制平滑肌及心肌钙离子型通道，抑制平滑肌及心肌钙离子型通道，抑制平滑肌及心肌钙离子型通道，抑制平滑肌及心肌钙离子通道，平滑肌松弛，心肌收缩减弱通道，平滑肌松弛，心肌收缩减弱通道，平滑肌松弛，心肌收缩减弱通道，平滑肌松弛，心肌收缩减弱, , , ,血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张•分类：维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类分类：维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类分类：维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类分类：维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类•临床疗效临床疗效临床疗效临床疗效：降压作用疗效肯定，短效的二氢匹：降压作用疗效肯定，短效的二氢匹：降压作用疗效肯定，短效的二氢匹：降压作用疗效肯定，短效的二氢匹啶类使用减少，特别是伴有冠心病者。

啶类使用减少，特别是伴有冠心病者啶类使用减少，特别是伴有冠心病者啶类使用减少，特别是伴有冠心病者最好使用长效钙拮抗剂常用药物常用药物常用药物常用药物: : : :拜心同（硝苯地平控拜心同（硝苯地平控拜心同（硝苯地平控拜心同（硝苯地平控释片）、络活喜、波依定等释片）、络活喜、波依定等释片）、络活喜、波依定等释片）、络活喜、波依定等•特别推荐用于老年收缩期高血压患者•副作用副作用副作用副作用：心悸、面红、心动过速、下肢水肿：心悸、面红、心动过速、下肢水肿：心悸、面红、心动过速、下肢水肿：心悸、面红、心动过速、下肢水肿9/19/202469高血压的诊治[1]心脏中心常用药物常用药物--ACEI--ACEI•作用机制作用机制作用机制作用机制：阻断肾素血管紧张素系统（：阻断肾素血管紧张素系统（：阻断肾素血管紧张素系统（：阻断肾素血管紧张素系统（RAS)RAS)RAS)RAS)，使，使，使，使血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素-II-II-II-II减少减少减少减少; ; ; ;抑制缓激肽合成，起到降压抑制缓激肽合成，起到降压抑制缓激肽合成，起到降压抑制缓激肽合成，起到降压作用作用作用作用•常用药物：卡托普利常用药物：卡托普利常用药物：卡托普利常用药物：卡托普利; ; ; ;依那普利依那普利依那普利依那普利; ; ; ;赖诺普利、福辛赖诺普利、福辛赖诺普利、福辛赖诺普利、福辛普利、西拉普利等普利、西拉普利等普利、西拉普利等普利、西拉普利等•临床疗效：临床疗效：临床疗效：临床疗效：––降压作用肯定，对心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、降压作用肯定，对心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、降压作用肯定，对心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、降压作用肯定，对心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖尿病及糖尿病肾病者尤为合适糖尿病及糖尿病肾病者尤为合适糖尿病及糖尿病肾病者尤为合适糖尿病及糖尿病肾病者尤为合适––AT-IIAT-IIAT-IIAT-II受体阻断剂作用与受体阻断剂作用与受体阻断剂作用与受体阻断剂作用与ACEIACEIACEIACEI相似相似相似相似––副作用：副作用：副作用：副作用：咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽最为常见，与缓激肽合成增多有关。

最为常见，与缓激肽合成增多有关最为常见，与缓激肽合成增多有关最为常见，与缓激肽合成增多有关血血血血钾升高，钾升高，钾升高，钾升高，与醛固酮被抑制有关，肾功能不全时明显与醛固酮被抑制有关，肾功能不全时明显与醛固酮被抑制有关，肾功能不全时明显与醛固酮被抑制有关，肾功能不全时明显血管神经性水肿，白细胞减少血管神经性水肿，白细胞减少血管神经性水肿，白细胞减少血管神经性水肿，白细胞减少9/19/202470高血压的诊治[1]心脏中心常用药物常用药物-AT-AT阻滞剂阻滞剂(ARB)(ARB)•作用机制：阻断作用机制：阻断AT-IIAT-II受体，减少水钠储受体，减少水钠储留、血管收缩及细胞增生留、血管收缩及细胞增生•适应征与适应征与ACEIACEI相同，可以与多数降压药物相同，可以与多数降压药物合用合用•常用药物：氯沙坦（常用药物：氯沙坦（Losartan),Losartan),依贝沙坦依贝沙坦等等•副作用：副作用：几乎没有副作用，与ACE抑制剂相比的最大优点：无咳嗽9/19/202471高血压的诊治[1]心脏中心常用药物常用药物- - 受体阻滞剂受体阻滞剂•作用机制：选择性作用机制：选择性 受体阻滞剂阻断突触受体阻滞剂阻断突触后后 1 1受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉扩受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉扩张作用张作用•常用药物：哌唑嗪、卡维地洛等常用药物：哌唑嗪、卡维地洛等•临床疗效：对糖、脂代谢无不良影响，临临床疗效：对糖、脂代谢无不良影响，临床作用尚无大规模临床试验证实，适用于床作用尚无大规模临床试验证实，适用于其它药物效果不好者其它药物效果不好者•副作用：体位性低血压、心动过速、水肿副作用：体位性低血压、心动过速、水肿等等•效果效果: :目前对其研究不多，不作为一线用药目前对其研究不多，不作为一线用药9/19/202472高血压的诊治[1]心脏中心药物分类药物分类强适应证强适应证可能适应可能适应证证强禁忌证强禁忌证可能禁忌证可能禁忌证利尿剂利尿剂心力衰竭心力衰竭老年人老年人收收 缩缩 期期 高高血压血压糖尿病糖尿病痛凤痛凤异异常常脂脂质质血血症症性性旺旺盛盛的的男性男性β阻滞剂阻滞剂心绞痛心绞痛心心 肌肌 梗梗 死死后后 快快 速速 心心律失常律失常心力衰竭心力衰竭妊娠妊娠糖尿病糖尿病哮哮 喘喘 和和 慢慢性性 阻阻 塞塞 性性肺肺 疾疾 患患 心心脏传导阻脏传导阻滞滞1异异常常脂脂质质血血症症运运动动员员和和从从事事重重体体力力活活动动者者未未梢梢血管疾病血管疾病ACE抑抑 制制剂剂心力衰竭心力衰竭左左室室功功能能异异常常心心肌肌梗梗死死后后糖尿病肾病糖尿病肾病 妊娠妊娠高血钾高血钾双双侧侧肾肾动动脉脉狭窄狭窄高血压药物选择的原则高血压药物选择的原则1 19/19/202473高血压的诊治[1]心脏中心药物分类药物分类强适应证强适应证可能适应可能适应证证强禁忌证强禁忌证可能禁忌证可能禁忌证钙拮抗剂钙拮抗剂心绞痛心绞痛老年人老年人收收 缩缩 期期 高高血压血压外外 周周 血血 管管疾病疾病二二 度度 和和 三三度度AVB 充充 血血 性性 心心力力衰衰竭竭(非非二二氢氢吡吡啶啶类类)   阻滞剂阻滞剂前前 列列 腺腺 肥肥大大糖糖 耐耐 量量 异异常常,血血脂脂异异常常直直立立性性低低血血压压ARBACE-I引引 起起干咳干咳糖尿病肾病糖尿病肾病 心力衰竭心力衰竭妊妊娠娠,双双侧侧肾肾 动动 脉脉 狭狭窄窄,高血钾高血钾高血压药物选择的原则高血压药物选择的原则2 29/19/202474高血压的诊治[1]心脏中心2004年中国高血压防治指南禁忌症禁忌症糖耐量减低经常运动者2-3度房室传导导滞心绞痛，心梗后，快速心律失常充血性心力衰竭，妊娠β阻滞剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄充血性心力衰竭，心梗后　左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,ACEI 咳嗽血管紧张素转换酶抑制剂快速心律失常充血性心衰2-3度房室传导导滞充血性心力衰竭老年性高血压，周围血管病，妊娠单纯收缩期高血压心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速钙拮抗剂（二氢吡啶类）钙拮抗剂（非二氢吡啶类）充血性心衰　体位低血压前列腺增生，高血脂 阻滞剂 妊娠周围血管病痛风肾功能衰竭，高血钾充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压肾功能不全，充血性心力衰竭充血性心力衰竭，心梗后利尿药（噻嗪类）利尿药（袢利尿药）利尿药（抗醛固酮药）可能可能强制性强制性适应症适应症类别类别Chin J hyper vol 12 No.6 483-4869/19/202475高血压的诊治[1]心脏中心降压药物的选择和应用•用药选择：能有效控制血压+适宜长期治疗的药物，无明显副作用，不影响生活质量；•降压目标：中青年（<60岁）降至正常（<140/ 90），糖尿病或肾脏疾病患者降至<130/85；•应用方法：终身治疗、小剂量开始，2-3周后加量或换药、可2种或以上联合、长效制剂，减少血压波动。

9/19/202476高血压的诊治[1]心脏中心有并发症和合并症的降压治疗•脑血管病：ARB、CCB、ACEI或利尿剂•冠心病：ß-blocker、CCB，MI者ß-blocker、 ACEI预防心肌重构•心力衰竭：无症状blocker、 ACEI，有症状ACEI or ARB、利尿剂和ß-blocker•慢性肾功能衰竭： 早期ACEI or ARB可延缓病情进展，晚期可使病情恶化•糖尿病： ACEI or ARB、CCB和利尿剂9/19/202477高血压的诊治[1]心脏中心 高血压药物治疗步骤高血压药物治疗步骤第一步：单药应用第一步：单药应用 根据病情，选择一种一线药物，从小剂量开始，根据病情，选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量逐步达到有效剂量 方案选择：选用下列药物中的一种方案选择：选用下列药物中的一种——利尿剂利尿剂（双克、吲哒帕胺）、（双克、吲哒帕胺）、β受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCB、、ACEI、、ARB JNC-7推荐噻嗪类利尿剂可作为大多数无合并推荐噻嗪类利尿剂可作为大多数无合并症的高血压患者的首选，但在有合并症存在的症的高血压患者的首选，但在有合并症存在的高危情况下，应首选其它类型的降压药。

高危情况下，应首选其它类型的降压药9/19/202478高血压的诊治[1]心脏中心第二步第二步 联合用药组合联合用药组合9/19/202479高血压的诊治[1]心脏中心2004年中国高血压防治指南 药物治疗开始后病人的随诊药物治疗开始后病人的随诊开始抗高血压药物治疗治疗后达到降压目标高危及很高危1.每个月随诊一次2.监测血压及各种危险因素3.强化各种改善生活方式的措施中危及低危1.每6个月随诊一次2.监测血压及危险因素3.强化各种改善生活方式的措施 治疗3月后未达到降压目标 1、若治疗后无反应，改另一类药物或加用小剂量的另一类药物2、若有部分反应，可增加剂量或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药 3、更加积极认真地改善生活方式措施 有明显副作用 1、改用另一类药物或其他类药 物的合并治疗 2、减少剂量，加用另一类药物处理难治的高血压转到高血压专科诊断Chin J hyper vol 12 No.6 483-4869/19/202480高血压的诊治[1]心脏中心降压治疗的疗程(停药问题)•抗高血压治疗通常是终身治疗•明确诊断的高血压患者，停止抗高血压治疗后通常迟早又会回复到治疗前水平。

•在长期控制血压后，可小心地逐渐减小剂量或减少所用药物的种数，尤其是对那些已严格实行生活方式改良（非药物治疗）的患者9/19/202481高血压的诊治[1]心脏中心顽固高血压的治疗•血压测量错误•治疗方案不合理•药物干扰降压作用•容量超负荷•胰岛素抵抗•继发性高血压9/19/202482高血压的诊治[1]心脏中心高血压急症•高血压危象•高血压脑病9/19/202483高血压的诊治[1]心脏中心治疗原则•迅速降压•控制性降压•合理选择降压药•避免使用某些降压药9/19/202484高血压的诊治[1]心脏中心高血压危重症的药物治疗•硝普钠静滴，开始剂量10-25ug/min,逐渐加量至血压安全•硝酸甘油静滴，开始剂量5-10ug/min,逐渐加量至20-50 ug/min•尼卡地平静滴，开始剂量0.5ug/Kg*min,逐渐加量至6ug/Kg*min•地尔硫卓，10-50mg静注，可重复，然后予50-100mg于100mL液体静滴，0.4-2mg/min•拉贝洛尔9/19/202485高血压的诊治[1]心脏中心高血压危重症的治疗•脑出血•脑梗死•急性冠脉综合征•急性左心衰竭9/19/202486高血压的诊治[1]心脏中心高血压脑病高血压脑病 指血压骤然升高引起脑水肿和颅内压增高而产生脑功能急性或亚急性病变的临床综合症。

为致命并发症，需与脑卒中鉴别9/19/202487高血压的诊治[1]心脏中心§ 脑水肿和颅内压升高的症状和体征§通常DBP>120mmHg§眼底检查有限局或弥漫性视网膜血管痉挛§脑脊液压力可以升高，并可有蛋白升高的表现高血压脑病临床特点高血压脑病临床特点高血压的诊治[1]心脏中心高血压脑病发病机理高血压脑病发病机理两种学说：两种学说：v过度调节或小动脉痉挛学说：正常情况下，脑血管随血压变化而舒缩，当血压急剧升高时可造成脑膜及脑细小动脉持久性痉挛、缺血和毛细血管通透性增高，脑水肿和颅内压增高v自动调节崩溃学说：血压明显上升，如平均动脉压≥180mmHg时，自动调节机制破坏，原先收缩的脑血管（血压升高时收缩）由于不能承受过高的压力而突然扩张，脑血管过度灌注，渗透压增高，导致脑水肿和颅内高压9/19/202489高血压的诊治[1]心脏中心高血压脑病的主要病理变化高血压脑病的主要病理变化–急性脑水肿急性脑水肿–脑部毛细血管坏死脑部毛细血管坏死–点状出血点状出血–坏死性小动脉炎坏死性小动脉炎9/19/202490高血压的诊治[1]心脏中心高血压脑病鉴别诊断高血压脑病鉴别诊断•鉴别于：鉴别于：脑血管意外脑血管意外头部外伤头部外伤各种脑炎各种脑炎癫痫癫痫癔病癔病9/19/202491高血压的诊治[1]心脏中心 高血压脑病治疗高血压脑病治疗§争分夺秒尽快降压，控制抽搐，减轻脑水肿§降压多少为宜，应视患者原有基础血压而定§一般3h内将血压下降25%左右，将血压先保持在160／100mmHg为宜。

§勿用能透过血脑屏障的药物           高血压的诊治[1]。