胆管囊肿的分型及其诊疗方法研究.docx

胆管囊肿的分型及其诊疗方法研究一、分型早在1959年,Alonso-Lej和同事首次提出了胆管囊肿的分类直到1977年,Todani和同事在Alonso-Lej分类的基础上提出了最被广泛接受的分类方法该方法描述了5种胆管囊肿类型:Ⅰ型,胆总管梭形扩张,占40%～85%;Ⅱ型,胆总管憩室,占2%～3%;Ⅲ型,十二指肠内胆管和胰管的共同通道扩张,占1.4%～5.6%;Ⅳ型,肝内外胆管同时存在囊肿或仅肝外胆管存在囊肿,占18%～20%;Ⅴ型,Caroli病[8,9]2004年,Visser等[10]对Todani及其同事提出的分类方法进行了改良,该团队认为TodaniⅠ型和Ⅳ型胆管囊肿划分的界限是不科学的,因为他们发现胆管囊肿患者的肝内胆管不是完全正常的,应将胆管囊肿划分为胆道囊肿、胆总管憩室、胆总管囊肿和Caroli病,其中胆道囊肿包括肝外及不同程度肝内异常的胆管囊肿二、诊断约80%的胆管囊肿患者在10岁前被诊断胆管囊肿的早期诊断和治疗是非常重要的,因为胆管囊肿存在癌变风险[11]1.临床表现:胆管囊肿一般无特殊的症状Alonso-Lej等[3]描述了胆管囊肿典型的三联症状,包括右腹痛、可触及的腹部肿块和黄疸。

在有症状的患者中,仅20%～30%的患者症状较典型,另外2/3的患者仅表现3种症状中的2种约80%的患者在10岁前表现出临床症状新生儿主要表现为梗阻性黄疸和腹部包块,而成年人一般表现为腹痛、发热和恶心2.并发症:胆管囊肿引起的胆汁淤积可导致胆囊结石、胆囊炎和胆汁淤积性肝硬化1%～12%的患者可发生自发性胆管囊肿破裂,破裂后可引起腹痛、腹膜刺激征和脓毒症,Ⅲ型胆管囊肿患者可能因囊肿直接阻塞十二指肠腔或导致肠套叠,很可能表现为胃出口的梗阻[12]值得注意的是,胆管囊肿是胆管癌的癌前病变,其总体恶变的风险为10%～30%,且该风险随着年龄的增长而增加10岁以前患有胆管囊肿的儿童恶变率最低,约<1%;20～30岁的患者恶变率>10%;且相较于正常人,婴幼儿时期接受胆管囊肿根治术后的患者成年后胆管癌发生的可能性更大[13]Todani等[14]发现,胆管囊肿恶变率与其分型有关,其中68%的肿瘤与Ⅰ型有关,Ⅱ型占5%,Ⅲ型占1.6%,Ⅳ型占21%,Ⅴ型占6%3.影像学检查:影像学检查是胆管囊肿诊断中最常用且最有效的方法,包括腹部超声检查、胆道造影或成像(ERCP,MRCP)、CT、Tc99标记的2,6-二甲基乙酰替苯胺亚氨基二醋酸(99mTechnetium-labelledhepatoiminodiaceticacid,HIDA)、血管造影等。

腹部超声是胆管囊肿最常用的影像学检查,其优点是安全无创、结果可靠、性价比高,尤其适合儿童患者[15]成人胆总管直径大于10mm应提醒医师注意胆管囊肿或胆管梗阻结石的可能性[16]肝内胆管扩张是进一步检查的标志,以区分Ⅰ型囊肿和Ⅳa型胆管囊肿此外,超声成像时出现一个与胆囊分离的右上象限囊肿则提示胆管囊肿的可能性较大[14]胆管囊肿囊壁增厚或不规则提示囊肿恶变可能,胆管超声是识别胆管囊肿患者早期癌变的重要方法[9]超声可以用来区分胆管囊肿和其他腹部右上象限囊性实体,如胰腺假性囊肿、肾囊肿和肝囊肿然而,在1/3的患者中,超声无法确定胆总管扩张的原因,且无法准确地识别APBDU对于这类患者,尽管ERCP仍然是诊断的黄金标准,但超声内镜提供了一种安全和可靠的检查方法,特别是它能探查胆管和胰管的共同通道长度和胆总管情况[16]胆道造影,特别是ERCP和经皮经肝胆管造影术(PTC),是确定胆道系统解剖结构最精准的技术,但由于ERCP需要麻醉、操作有难度和潜在的并发症,在儿童患者中应用有难度然而,不可否认的是,ERCP可直接显示胰胆交界,且其除了诊断外还可以通过胆道引流术和内镜下胆总管括约肌切开术来治疗胆管囊肿[17]。

PTC也能对肝内胆管进行准确的评估,但有时不能充分描述胆总管远端和十二指肠部[18]随着MRCP无创成像逐渐普及,其已逐步取代直接胆管造影在胆管囊肿诊断中的作用MRCP对胆管囊肿的诊断和分型具有高敏感度(70%～100%)和特异度(90%～100%)[19]此外,它还能可靠地识别APBDU以及伴有胆管囊肿的胆管癌和胆总管结石[20]但MRCP检查小导管异常或较小胆管囊肿的能力有限,且不能用于疾病的治疗[21]CT在胆管囊肿的诊断中也是常用的,可以帮助显示重要的解剖关系,有助于显示囊肿与胆管树的连续性以及相关恶性肿瘤的发生和分期,为外科手术方案的制定提供参考CT在肝内胆管、胆总管远端和胰头的显示方面优于超声,在Ⅳa型囊肿和Caroli病患者中,描述肝内胆管扩张和疾病的程度有一定优势此外,CT能在幼儿中产生高质量的无呼吸伪影图像,而在婴儿中进行高质量的MRCP是非常困难的虽然超声和CT在胆管囊肿的诊断中均具有超过90%的敏感度和特异度,但MRCP在病理解剖学的描绘方面更有优势,因此通常对于怀疑患有胆管囊肿的成人患者更倾向于采用MRCPTc99标记的HIDA一般在囊肿与胆管连续性的可视化成像中具有一定优势,其首先在囊肿部位形成一个充盈缺损,随后充盈并延迟排入肠道[22]。

三、治疗1.手术时机:对于任何类型的胆管囊肿均建议早期手术治疗,以防止进一步的并发症Foo等[23]对产前诊断为胆总管囊肿的患者与出生后诊断的病例在确定治疗的最佳时机方面进行了比较,产前诊断组手术平均年龄4.4个月,产后诊断组5.7岁,他们认为胆管囊肿的产前诊断有利于患者早期手术治疗,且年龄较大的儿童患者将会合并更多不良并发症Tsai等[24]比较了手术时患者的年龄对手术治疗的影响,结果显示,约2/3的1岁以内患者发生黄疸,而1～16岁及大于16岁的患者与炎症有关的腹痛为最常见症状;与其他组相比,小于1岁的患者手术并发症更少,肝纤维化程度更轻;因此,认为手术时间越早越好也有研究认为,应该根据解剖结构的大小决定是否进行手术治疗,一般在出生后3个月进行手术治疗可提高手术成功率[25]该研究表明,手术时机并非越早越好,他们建议只有在出现严重症状的情况下才考虑在3个月前进行早期治疗2.分型处理:对于Ⅰ型和Ⅳ型胆管囊肿,大多数研究推荐胆管囊肿全切术+肝-空肠Roux-Y吻合术[26]对于Ⅱ型胆管囊肿来讲,囊肿全切术是不必要的,单纯切除囊肿或憩室已足够,如果胆管明显狭窄,则可能需要重建Ⅲ型胆管囊肿可通过内镜下切除(小囊肿)及内镜下括约肌切开术、单纯括约肌成形术、囊肿切除括约肌成形术或胰十二指肠切除术进行治疗,但鉴于其恶变风险低,其治疗最好通过囊肿去顶(内镜或十二指肠括约肌成形术)或十二指肠切除术(囊肿较大可能引起胆道、十二指肠或胃出口梗阻)以引流胆汁[27]。

Ⅳ型胆总管囊肿的手术方式因肝内胆管囊肿的存在及位置不同而不同Ⅳa型胆管囊肿一般行囊肿切除及肝-空肠Roux-Y宽口吻合术,但由于肝内胆管囊肿的存在常常无法改善症状,因此,此时需要定位肝内胆管囊肿的位置,一旦位置确定,即刻行节段性肝切除术肝内胆管明显扩张或狭窄、肝内胆管结石或实质萎缩的患者可从肝切除术中获益[28]肝叶切除可治疗单侧Caroli病弥漫性Caroli病伴反复胆管炎、肝衰竭、肝硬化、门静脉高压症或恶性疾病则需要原位肝移植[29]对于Caroli病患者来说,适当的术前评估是确定切除范围的关键,且完全切除对优化长期预后具有重要作用[30]研究表明,大多数(69%)Ⅴ型患者属于单侧受累,且多为左侧受累,31%的患者双侧受累;患者行肝切除或肝移植后总体获益率可高达86%,其中肝切除后5年生存率为97%,肝移植后为89%[30]3.肝肠吻合术式:包括肝十二指肠吻合术和肝-空肠Roux-Y吻合术有学者认为肝十二指肠吻合术并发症较多(33.3%),如十二指肠胆汁反流引起的胆汁性胃炎、粘连性肠梗阻和胆管炎等[31]Mukhopadhyay等[32]却认为肝十二指肠吻合术作为一种简单快捷的手术方法,可以延续正常的解剖和生理,减少并发症。

肝-空肠Roux-Y吻合术存在一些争议:(1)空肠Roux-Y环在儿童患者吻合口的标准长度有文献指出,肝空肠Roux-Y吻合术的吻合口应宽,以防止术后狭窄,空肠Roux-Y环应达到40～50cm[33]传统意义上,人们认为儿童患者空肠Roux-Y环长度应与成人相同,但有研究表明个体化的基于脐与肝门距离的短Roux-Y环与传统的Roux-Y环一样有效[34],其中传统Roux-Y环长度为40cm,该组108例患者中有2例出现Roux环梗阻,2例出现轻度反流,而在短环组中未发生Roux-Y环梗阻且仅1例出现轻度反流两组反流均于术后6个月后全部消退,均未观察到胆管炎发生2)胆管囊肿切除后胆管远端残端的处理问题通常来说,胆管远端残端在术中均予结扎,但研究认为不结扎远端残端是胆管囊肿术中一种可行的方法Diao等[35]研究发现,在不结扎胆管远端组中术后胰胆管愈合异常发生率78.7%,而胆管远端结扎组的所有患者术后均发生了胰胆管愈合异常因此,他们认为这种方法既可简化手术程序,又可减少胰管损伤4.开腹手术与腹腔镜手术:胆管囊肿可通过开放切除或腹腔镜下切除来处理有研究发现,与成人相比,儿童更多选择行腹腔镜胆管囊肿切除,最常见的方式是囊肿全切术+肝-空肠Roux-Y吻合术[36]。

另一项研究同样支持腹腔镜手术的安全性和可行性[37]达芬奇机器人手术在胆管囊肿的治疗中尚处于初级阶段,文献中报道较少有研究表明,机器人组吻合口狭窄发生率较腹腔镜组明显降低,但二者在吻合口漏、术后并发症发生率、手术时间、住院时间等方面差异无统计学意义[38]四、总结与展望胆管囊肿的治疗目前主要基于Todani分型的手术治疗达芬奇机器人手术因其精细灵活的操作将在胆管囊肿的治疗中占据举足轻重的地位由于其发病机制尚不明确,其治疗在很长一段时间内仍无实质性突破由于其分型复杂,不同分型有不同手术方式,手术中的细节亦较模糊;其手术时机的选择目前也同样无统一的定论,尤其是患有先天性胆管囊肿的婴幼儿大多数推荐意见均建立在回顾性研究基础上,其质量也参差不齐同时,胆管囊肿作为一种癌前病变,其癌变机制仍不十分清晰,预防胆管囊肿癌变方面仍是空白胆管囊肿的治疗需要规范化、标准化,前提是阐明其病因及发病机制,同时从细胞、分子层面探索其癌变机理,将其从目前的对症治疗转化为对因治疗此外,在内镜技术飞速发展的今天,未来的胆管囊肿的治疗很可能将由外科微创手术转变为内镜下的精准治疗,同时以药物控制其癌变进程,从而实现质的飞跃。

胡继科,马延龄,王丹,刘小龙,赵成基,李崇辉,陈昊.胆管囊肿分型及诊治策略[J].中华肝脏外科手术学电子杂志,2020,9(04):299-303.基金:国家自然科学基金(81670594,81470791,81376597);中央高校基本科研业务费专项资金重点项目(lzujbky-2016-k16);中央高校基本科研业务费专项资金自由探索项目(lzujbky-2017-79);甘肃省基础研究创新群体项目(1606RJIA328);甘肃省卫生行业科研计划项目(GSWSKY2017-09);甘肃省科技重大专项(19ZD2WA001);兰州市人才创新创业项目(2017-RC-62);兰州大学第二医院引进人才基金(ynyjrckyzx2015-1-01);兰州大学第二医院“萃英科技创新”计划项目(CY2017-ZD01)。