中外焦虑障碍防治指南解读来士普课件.ppt

中外焦虑障碍防治指南解读内容•焦虑障碍的患病率及疾病负担•国外焦虑障碍防治指南的要点•中国焦虑障碍防治指南的要点•来士普强效改善抑郁核心症状\焦虑症状•全球专家唯一共同认可的抗抑郁药（Wang et al. 2005）美国焦虑障碍的患病率美国焦虑障碍的患病率(NCS-R)18.1%(NCS-R)18.1%2.70.88.76.83.113.50.80246810惊恐障碍惊恐障碍场所恐惧场所恐惧特定恐惧特定恐惧社交恐惧社交恐惧广泛性焦虑广泛性焦虑强迫障碍强迫障碍创伤后应激障碍创伤后应激障碍分离障碍分离障碍年患病率（年患病率（%））焦虑障碍表现为慢性病程焦虑障碍表现为慢性病程有很高的致残率有很高的致残率l惊恐障碍：惊恐障碍：5 5年随访，痊愈率年随访，痊愈率3434％％l广泛焦虑：广泛焦虑：5 5年随访，痊愈率年随访，痊愈率1818～～3535％％l社交恐惧：社交恐惧：2525年后，痊愈率年后，痊愈率5050％％l特定恐惧：特定恐惧：10-1610-16年后，痊愈率年后，痊愈率5050％％l强迫障碍：强迫障碍：54-6154-61％％, , 呈持续病程呈持续病程l创伤后应激障碍：创伤后应激障碍：5050％病程％病程>2>2年年我国四省焦虑障碍月患病率我国四省焦虑障碍月患病率5.63%5.63%（男（男=4.06=4.06，女，女=7.25=7.25））0.130.030.180.540.080.21.323.0300.71.42.12.83.5惊恐障碍惊恐障碍场所恐惧场所恐惧社交恐惧社交恐惧特定恐惧特定恐惧强迫障碍强迫障碍创伤后应激障碍创伤后应激障碍广泛性焦虑广泛性焦虑焦虑障碍，焦虑障碍，NOS月患病率（月患病率（%））Michael Phillips, Lancet 2009, 373: 2041-2053. 内容•焦虑障碍的患病率及疾病负担•国外焦虑障碍防治指南的要点•中国焦虑障碍防治指南的要点•来士普强效改善抑郁核心症状\焦虑症状•全球专家唯一共同认可的抗抑郁药全球重要的焦虑障碍防治指南加拿大焦虑障碍指南加拿大焦虑障碍指南•1. 1. 介绍；介绍；•2. 2. 诊断和治疗原则；诊断和治疗原则；•3. PD3. PD；；•4. 4. 特殊恐惧；特殊恐惧；•5. SAD5. SAD；；•6. OCD6. OCD；；•7. GAD7. GAD；；•8. PTSD8. PTSD；；•9. 9. 特殊人群；特殊人群；•10. 10. 参考文献；参考文献；•11. 11. 附录；附录；•12. 12. 缩写、致谢。

缩写、致谢 诊断治疗原则诊断治疗原则------治疗治疗识别焦虑症状鉴别诊断识别特殊焦虑障碍共病躯体疾病共病精神疾病心理治疗心理治疗•首先进行系统评估；•如果效果不好，适当进行个体化调整药物治疗药物治疗•根据诊断进行相应的治疗选择；•如果急性期功能损害较严重，可考虑短期使用苯二氮卓类药物；药物治疗第1步：一线药物足量足疗程治疗第2步：如果无效，换到另一个一线药物；如果仅部分疗效，可以加一个增效药物第3步：考虑转诊到专科医生处就诊，或者考虑联合治疗或者换到一个二线或三线药物治疗可能的联合治疗• 药物治疗+心理治疗；• SSRI或SNRI+苯二氮卓类药物(短期)• SSRI或SNRI+抗惊厥药或非典型抗精神病药• 其他增效治疗禁忌的联合治疗• SSRI或SNRI或TCA+MAOIs；• 丁螺环酮+MAOIs随访• 急性期8-12周• 如果有效，至少维持12-24个月影响药物疗效的其它因素患者因素治疗因素年龄和性别疗效/耐受性/安全性疾病严重度临床实践中的有效性诊断亚型潜在的药物间相互作用共病的其它疾病使用简便过去对药物的疗效戒断症状对不良反应的敏感性成本潜在的生物标志原研药或仿制药剂型提示：根据患者情况，选择治疗药物需兼顾多方面因素，如：疗效、安全性、药物相互作用、使用方便等APAAPA焦虑障碍治疗指南焦虑障碍治疗指南临床处理临床处理•确立治疗联盟•进行精神评估•确定个体化治疗策略•评价患者的安全性•评估功能损害的程度•为患者及家属提供健康教育•协调患者在其它医生处的治疗•增加治疗依从性•尽早识别复发征兆制定治疗计划制定治疗计划•选择治疗场所•选择治疗方式，一线治疗：证据最多和最可靠的是SSRIs–SSRIs、TCAs、苯二氮卓类药物（I）–CBT（I）•评估疗效•判断是否需要改变或继续治疗•一线治疗无效时，其它治疗方法–加用或换用另一种一线治疗（I）–以苯二氮卓类药作为抗抑郁药增效剂（II）1、摘要、摘要2、、PD和和GAD：背景：背景3、指南的形成方法（、指南的形成方法（Guideline development methods））4、诊断和做决策、诊断和做决策5、介绍推荐治疗干预方法的证据介绍、介绍推荐治疗干预方法的证据介绍6、、PD的治疗推荐的治疗推荐7、、PD的治疗干预的治疗干预8、、GAD的治疗推荐的治疗推荐9、、GAD的干预的干预10、其它相关证据、其它相关证据11、审计标准和质量保证、审计标准和质量保证12、研究问题、研究问题13、参考文献、参考文献14、附录、附录NICE焦虑障碍指南-成人惊恐障碍（伴或不办广场恐怖）和广泛性焦虑National Institute for Health and Clinical ExcellencePD/GAD治疗推荐识别和诊断PD, GAD初级保健诊所治疗定期评估并适当调整定期评估，按需转诊专科医生在专科医生处接受治疗监测个体化治疗•心理治疗•药物治疗•首选SSRIs，如果无效考虑米帕明或氯米帕明•治疗PD，长期预后不佳，不推荐BDZ类•治疗GAD，BDZ 不超过2-4周•自助治疗药物治疗考虑•减少用药初期不良反应，小剂量起始，逐渐加到治疗剂量•有些患者需要加到治疗范围的高限•大部分患者需要长期治疗•如果患者急性期治疗有效，需要巩固至少6个月，再酌情考虑是否需要减量•一种抗抑郁药治疗12周无效，可换用其它治疗药物或治疗选择•避免漏服药所致的戒断反应•缓慢减药和停药世界生物精神病学会联合会世界生物精神病学会联合会 (WFSBP (WFSBP ) )焦虑障碍指南焦虑障碍指南3030位国际专家位国际专家510510项随机研究项随机研究130130项开放性研究项开放性研究药物药物优势优势不足不足SSRIs不依赖；足够的临床研究证据显示对各不依赖；足够的临床研究证据显示对各种焦虑有效；过量相对安全种焦虑有效；过量相对安全起效时间起效时间2-6周；治疗初期恶心、焦虑不安、周；治疗初期恶心、焦虑不安、性功能障碍等；可能的停药反应性功能障碍等；可能的停药反应SNRIs不依赖；足够的证据治疗焦虑有效；过不依赖；足够的证据治疗焦虑有效；过量相对安全量相对安全起效时间起效时间2-6周；治疗初期恶心、焦虑不安、周；治疗初期恶心、焦虑不安、性功能障碍等；可能的停药反应性功能障碍等；可能的停药反应TCAs不依赖；足够的临床研究证据（不依赖；足够的临床研究证据（SAD和和PTSD除外）除外）起效时间起效时间2-6周；抗胆碱能、心血管系统不良周；抗胆碱能、心血管系统不良反应、体重增加等，过量可能致死反应、体重增加等，过量可能致死苯二氮苯二氮卓类卓类快速起效；足够的临床研究证据；过量快速起效；足够的临床研究证据；过量相对安全相对安全可能产生依赖；镇静、反应时间延长等；老可能产生依赖；镇静、反应时间延长等；老年人可能出现矛盾反应年人可能出现矛盾反应丁螺丁螺环酮环酮没有依赖；过量相对安全没有依赖；过量相对安全起效时间起效时间2-6周；研究仅证明对周；研究仅证明对GAD治疗有效，治疗有效，头重脚轻，恶心等不良反应头重脚轻，恶心等不良反应MAOIs没有依赖没有依赖没有研究证明对没有研究证明对PD和和SAD有效；起效时间有效；起效时间2-6周，潜在的不良反应和药物相互作用的风险周，潜在的不良反应和药物相互作用的风险各种抗焦虑药的优缺点各种抗焦虑药的优缺点提示：对比各种推荐药物的优劣势，当前抗焦虑治疗需要有效、安全，特别是起效快的药物推荐治疗焦虑的药物推荐治疗焦虑的药物诊断诊断治疗治疗药物药物证据分类证据分类推荐等级推荐等级推荐成人每推荐成人每日剂量日剂量PDSSRIs 西酞普兰西酞普兰A120-60mg艾司西酞普兰艾司西酞普兰A110-20mg氟西汀氟西汀A120-40mg伏氟沙明伏氟沙明A1100-300mg帕罗西汀帕罗西汀A120-60mg舍曲林舍曲林A150-150mgSNRIs文拉法辛文拉法辛A175-225mgTCAs氯米帕明氯米帕明A275-250mgBZDs阿普唑仑阿普唑仑A21.5-8mg推荐治疗焦虑的药物推荐治疗焦虑的药物诊断诊断治疗治疗药物药物证据分类证据分类推荐等级推荐等级推荐成人每推荐成人每日剂量日剂量GADSSRIs 艾司西酞普兰艾司西酞普兰A110-20mg帕罗西汀帕罗西汀A120-50mg舍曲林舍曲林A150-150mgSNRIs文拉法辛文拉法辛A175-225mgTCAs米帕明米帕明A275-200mgBZDs地西泮地西泮A25-15mg劳拉西泮劳拉西泮A22-8mg推荐治疗焦虑的药物推荐治疗焦虑的药物诊断诊断治疗治疗药物药物证据分类证据分类推荐等级推荐等级推荐成人每推荐成人每日剂量日剂量SADSSRIs 艾司西酞普兰艾司西酞普兰A110-20mg帕罗西汀帕罗西汀A120-50mg舍曲林舍曲林A150-150mg伏氟沙明伏氟沙明A1 100-300mg西酞普兰西酞普兰B 320-40mg氟西汀氟西汀D520-40mgSNRIs文拉法辛文拉法辛A175-225mgBZDs氯硝西泮氯硝西泮B31.5-8mg推荐治疗焦虑的药物推荐治疗焦虑的药物诊断诊断治疗治疗药物药物证据分类证据分类推荐等级推荐等级推荐成人每推荐成人每日剂量日剂量OCDSSRIs 艾司西酞普兰艾司西酞普兰A110-20mg氟西汀氟西汀A120-40mg伏氟沙明伏氟沙明A1 100-300mg帕罗西汀帕罗西汀A140-60mg舍曲林舍曲林A150-200mg西酞普兰西酞普兰B 320-60mgTCAs氯米帕明氯米帕明A175-300mgNaSSA米氮平米氮平B330-60mg国外焦虑障碍治疗指南总揽C. Lindsay et al. The American J. of Managed Care 2005;11:S344-353. ICGDA: International Consensus Group on Depression and AnxietyAACAP: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry焦虑障碍指南/专家组推荐治疗方法推荐最短治疗时间PDAPACBT或药物治疗12-18个月NICE首选SSRIs有效后，继续治疗6个月CANMAT，ICGDASSRIs及其它12-24个月GADNICE首选SSRIs有效后，继续治疗6个月CANMATSSRIs及其它12-24个月ICGDASSRIs, SNRIs, TCA和CBT 12个月到终生用药SADCANMATSSRIs及其它12-24个月ICGDASSRIs12个月PTSDCANMAT，ICGDASSRIs, CBT12-24个月OCDCANMAT，专家共识 CBT或SSRIs±氯米帕明12-24个月AACAPCBT±SSRIs12-18个月内容•焦虑障碍的患病率及疾病负担•国外焦虑障碍防治指南的要点•中国焦虑障碍防治指南的要点•来士普强效改善抑郁核心症状\焦虑症状•全球专家唯一共同认可的抗抑郁药治疗目标提高临床治愈率，临床症状完全消失，社提高临床治愈率，临床症状完全消失，社会功能恢复会功能恢复加强长期随访，减少焦虑障碍复发率加强长期随访，减少焦虑障碍复发率改善预后，减少社会功能缺损改善预后，减少社会功能缺损• 抗焦虑药物抗焦虑药物•苯二氮䓬类药物苯二氮䓬类药物 •5-HT5-HT1A1A受体部分激动剂受体部分激动剂• 有抗焦虑作用的药物有抗焦虑作用的药物•选择性选择性5 5－－HTHT再摄取抑制剂再摄取抑制剂( (SSRIsSSRIs) ) •5-HT5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂和去甲肾上腺素再摄取抑制剂( (SNRIsSNRIs) )•去甲肾上腺素及特异性去甲肾上腺素及特异性5 5－－HTHT能抗抑郁药能抗抑郁药( (NaSSANaSSA) )•三环类和杂环类药三环类和杂环类药( (TCAsTCAs) )•单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂( (MAOIsMAOIs) ) •可逆性单胺氧化酶可逆性单胺氧化酶A A抑制剂抑制剂( (RIMAsRIMAs) )药物治疗药物治疗PD治疗规范化程序 继续治疗定期评价疗效*如果需要减药，逐渐减药，防止停药过快，出现停药反应；减药时间至少需要如果需要减药，逐渐减药，防止停药过快，出现停药反应；减药时间至少需要2~3个月个月 符合惊恐障碍诊断标准 给予支持性治疗； 告诉患者治疗选择； 结合患者的意愿，选择药物或心理治疗 心理治疗： Ø CBT（每周一次，持续4个月；定期评价疗效 药物治疗： 根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物 Ø 一线选择艾司西酞普兰（艾司西酞普兰（SFDA批准的适应证）、 Ø 二线选择氯米帕明 治疗时告知 患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程以及合并用药； 急性期坚持治疗12周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮卓类药； 无效 有效 有效 继续以有效剂量治疗6个月- 1年* 无效 Ø 换用其他SNRIs、SSRIs、TCAs* Ø 联合心理治疗和药物治疗 无效 有效 Ø 判断药物依从性 Ø 重新讨论诊断 Ø 有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案 、帕罗西汀GAD治疗的规范化程序 符合广泛性焦虑障碍诊断标准给予支持性治疗与患者商讨决定治疗方案：心理治疗、药物治疗、心理药物联合治疗心理治疗：认知行为治疗（CBT）16-20小时/疗程监测：疗效评估量表评定药物治疗：根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物:一线选择艾司西酞普兰、艾司西酞普兰、文拉法辛、帕罗西汀、二线选择度洛西汀治疗时告知患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程以及合并用药；急性期坚持治疗12周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮䓬类药；有效无效继续治疗和监测第 二 次干预监测：用药治疗2周内及4、6、12周观察疗效和不良反应，以后每8-12周复查，以量表作为评估工具无效有效Ø换用其他SSRIs，TCAs *有效继续治疗：最佳剂量治疗6月后复查，可适当减量；长期逐渐减量直至停药Ø联合治疗Ø药物治疗＋心理治疗ØSSRI/SNRI + BZDsØSSRI＋不典型抗精神病药无效Ø判断药物依从性Ø重新讨论诊断Ø有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案无效继续治疗和监测无效SAD治疗的规范化程序 符合社交焦虑障碍诊断标准 给予支持性治疗； 告诉患者治疗选择； 结合患者的意愿，选择药物或心理治疗 药物治疗： 根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物 Ø 一线选择帕罗西汀 、丁螺环酮 ( SFDA批准适应证) Ø 二线选择艾司西酞普兰艾司西酞普兰、舍曲林、文拉法辛缓释胶囊 (FDA或欧洲国家批准的适应证) Ø 其他药物: 米帕明或氯咪帕明, 曲唑酮, 普萘洛尔 等 必要时, 治疗早期合并苯二氮卓类药：阿普唑伦、劳拉西泮、氯硝西泮、地西泮等（一般只使用2－4周） 有效 有效 无效 无效 有效 Ø 判断药物依从性 Ø 重新讨论诊断 Ø 有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案 心理治疗 ： Ø 个别心理治疗（认知行为治疗、家庭治疗 、咨客中心治疗、 系统脱敏治疗 ） Ø 团体心理治疗（团体认知行为治疗、团体咨客中心治疗） 无效 继续治疗 定期评价疗效 急性期治疗12 周, 达到临床治愈：症状消失、功能恢复、无明显副作用 继续巩固 治疗至少9个月，逐渐减量至停药：如两次缓慢减量后仍不能停药，长期给予维持剂量（至少一年）。

Ø 换用其他SNRIs、SSRIs、TCAs* Ø 联合心理治疗和药物治疗 •强调个体化治疗•药物治疗需足量足疗程，注重急性期后的长期巩固治疗•关注药物的不良反应•各国指南的制定均以循证医学为依托，其中证据最多最可靠的是SSRIs，患者需要起效更快的抗焦虑药物•艾司西酞普兰在各个指南中均占有非常重要的治疗地位中外焦虑障碍治疗指南的共同发现内容•焦虑障碍的患病率及疾病负担•国外焦虑障碍防治指南的要点•中国焦虑障碍防治指南的要点•来士普强效改善抑郁核心症状\焦虑症状•全球专家唯一共同认可的抗抑郁药常用抗抑郁药物全球适应症抑郁抑郁PDGADSADOCD艾司西艾司西酞普普兰     氟西汀氟西汀氟伏沙明氟伏沙明舍曲林舍曲林帕帕罗西汀西汀文拉法新文拉法新度洛西汀度洛西汀三三环类抑郁障碍抑郁障碍 中国中国/美国美国/欧洲欧洲 惊恐障碍惊恐障碍 中国中国欧洲欧洲/亚洲亚洲/南美南美澳洲澳洲/非洲非洲欧洲欧洲/亚洲亚洲/南美南美/澳洲澳洲/非洲非洲广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍北美北美/欧洲欧洲/亚洲亚洲/南美南美澳洲澳洲/非洲非洲来士普适应症（全球）中国中国北美北美/欧洲欧洲/亚洲亚洲/南南美美/澳洲澳洲/非洲非洲强迫症强迫症欧洲欧洲/亚洲亚洲/南美南美/澳洲澳洲/非洲非洲社交焦虑障碍社交焦虑障碍抑郁障碍抑郁障碍获得的适应症(截至2009. 5) 国家数1（MDD）12（MDD, PD/GAD/OCD）193（MDD, PD, GAD/SAD/OCD）44（MDD, PD, GAD, SAD/OCD）245（MDD, PD, GAD, SAD,OCD）55总计103国际最新抑郁焦虑指南显示国际最新抑郁焦虑指南显示艾司西酞普兰安全性高于帕罗西汀艾司西酞普兰安全性高于帕罗西汀内容•焦虑障碍的患病率及疾病负担•国外焦虑障碍防治指南的要点•中国焦虑障碍防治指南的要点•来士普强效改善抑郁核心症状\焦虑症状•全球专家唯一共同认可的抗抑郁药总结•来士普被国内外各项焦虑障碍指南推荐为一线用药•来士普可以强效改善抑郁核心症状和焦虑症状•来士普是全球专家唯一共同认可的抗抑郁药。