儿科急危重症识别及应急处理(乡村医生培训).ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,儿科急危重病人的早期识别及应急处理,,儿科病人特点,,1.,起病急，变化快，病死率高2.,无明确的主诉，检查不配合3.,需要仔细观察检查分析得到结论4.,人多事多：一个患儿,N,个家属,,5.,医生感到紧张劳累，家属心情焦躁不安,目的,1.,降低儿科病人的死亡率，减少后遗症，提高患儿的生存质量,,2.,避免医疗事故,急危重症定义,,指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停定义,—,“,六衰”,1,、,脑功能衰竭,：,,如昏迷、抽搐、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等2,、,各种休克,：,,由于各种原因所引起的,循环功能衰竭,，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。

3,、,呼吸衰竭,：,,包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为,Ⅰ,型呼衰（单纯低氧血症）、,Ⅱ,型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）4,、,心力衰竭,：,,如,急性左心衰竭（肺水肿表现）,、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等5,、,肝功能衰竭,：,,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化6,、,肾功能衰竭,：,,可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）急危重症的早期识别,生命体征：“八征”,,体温、心率、呼吸、血压、,,神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜,10,,,,,,,,,,,,,,血 压,BP,,blood pressure,生命八征（,1,）,,,,,,,,,,1,2,3,4,,,,,,,,,,2,,,,,,,,,,3,,体 温,T,,temperature,,,呼 吸,R,,respiration,,,脉 搏,P,,,pulse,“,八 征”,,1,、,体温,（,T,）：,,正常值为,36 ~ 37.2℃,；,,超过,37℃,称为发热,,低于,36℃,称为低体温,病理生理机制,,,,,,,,,,,机体,,产热,＞,散热,,,发 热,,,外源性致热原,,（,exogenous pyrogen,,）,,,内源性致热原,,（,endogenous pyrogen,）,,,,,,发热时相,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,体温,,上升期,高温,,持续期,,体温,,下降期,,,稽留热,注意：高热惊厥,,热度,,,,,,,,低 热,,37.3,～,38℃,,,中等度热,,38.1,～,39℃,,,,,超高热,,41℃,以上,,,,,高 热,,39.1,～,41℃,,2.,心率,(HR),各年龄小儿心率、呼吸次数平均值,年 龄,心律 次,/,分,呼吸 次,/,分,脉搏,;,呼吸,新生儿,120-140,40-44,3:1,<1,岁,110-130,30-40,3-4:1,2-3,岁,100-120,25-30,3-4:1,4-7,岁,80-100,20-25,4:1,8-14,岁,70-90,18-20,4:1,心 率,正常,,听诊：心音有力,,心律整齐,,未闻及杂音,,心动过速,：,,婴儿,≥,160/min,,,幼儿,≥,,140/min,,,儿童,≥,,120/min,原因,,1.,生理性 运动、哭闹、情绪紧张或激动等致交感神经兴奋而使心率增快。

2.,病理性 各种感染、发热、贫血、,缺,氧,、脱水、,休克,，各种心脏病及年长儿甲状腺功能亢进等均可使心率增快3.,药物性 应用拟交感类药物如：肾上腺素、异丙肾上腺素，莨菪类药物如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱,(654-2),及麻黄碱类药等，心率可不同程度增快心动过缓：婴儿,＜,100,次,/min,,1,～,6,岁,＜,80,次,/min,,,＞,6,岁,＜,60,次,/min,,,见于心脏疾病如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎，脑缺氧和颅内压增高,3.,呼吸,(R),,,,,,,,肺,,通,,气,肺换气,血,,管,,,,,,,,肺通气,肺换气,血管,3.,呼吸,吸呼比：一般,1,：,1.5-2,各年龄小儿心率、呼吸次数平均值,年 龄,心律 次,/,分,呼吸 次,/,分,脉搏,;,呼吸,新生儿,120-140,40-44,3:1,<1,岁,110-130,30-40,3-4:1,2-3,岁,100-120,25-30,3-4:1,4-7,岁,80-100,20-25,4:1,8-14,岁,70-90,18-20,4:1,,,注意：,,呼吸频率,,深度,,节律的改变,（,1,）,吸气性,呼吸困难：气道阻塞,----,喉、气管、支气管的狭窄或阻塞,,喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛,,气管疾病：异物、受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫表现,-------,吸气时,：“三凹征”,,（,2,）,呼气性,呼吸困难,,支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎,,特点：,呼气,费力、呼气时间延长而缓慢、伴干罗音、哮鸣音。

3,）混合性呼吸困难,肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积减少，影响换气功能呼吸节律的不规律改变应注意：中枢神经系统性疾病,4.,血压,,动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接的关系,,,可反映心脏的后负荷,,,心肌耗氧量和做功,,,周围组织和器官的血流灌注情况等,,,是判断循环功能的有用指标,新生儿：大约,70-50/30-40,（毫米汞柱）,1,岁以内小儿：收缩压,=,月龄,×2+68,（毫米汞柱）,1,岁以上小儿：收缩压,=,年龄,×2+80,（毫米汞柱）舒张压,——,舒张压,=,收缩压的,2/3,,小儿血压高于以上标准,20mmhg,为高血压，低于以上标准,20mmhg,为低血压,儿童高血压发病率为,1,％～,2,％,,60%,为肾性高血压,,急性低血压注意,休克,,休克（,Shock,）,,系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征,,儿科特别注意：,感染性休克,和,过敏性休克,,,分 类,,,,,,,,,,休 克,,病 因 分 类,血 流 动 力 学 分 类,,神经源性休克,,过敏性休克,,感染性休克,,心源性休克,,低血容量性休克,,心外阻塞性休克,,心源性休克,,分布性休克,,低血容量性休克,,,临床特点,—,,分期,,,根据临床表现,,,,,,休克代偿期,,休克抑制期,,精神紧张、烦躁,,,面色苍白、手足湿冷,,,心动过速,,,脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝,,,口唇发绀、皮肤花斑,,,血压下降、脉压更小,,,无尿、代谢性酸中毒、,DIC,休克纠正,,,,,休克抑制期,休克代偿,,,,,MODS,,,33,,,,,,,,,,,,,,皮肤粘膜,,skin & membrane,生命八征（,2,）,,,,,,,,,,5,2,3,8,,,,,,,,,,6,,,,,,,,,,7,,神 志,C,,consciousness,,,尿 量,U,,,urine,,,瞳 孔,A,,apple of one's eye,,5.,神志,,意识和精神行为状态 ：根据小儿对各种刺激的反应来判断意识水平,(,即意识深浅度,),有无障碍,,由轻而重：嗜睡、昏睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷,小儿注意：颅内高压,颅高压的病因 ：主要是脑水肿：,,,(1),急性感染：感染后,24h,即可发生脑水肿,,①颅内感染,,②颅外感染：中毒性痢疾、重症肺炎、败血症、 急性重型肝炎等,,,(2),脑缺氧：严重缺氧数小时，即可发生脑水肿,,,(3),颅内出血,,,(4),中毒：一氧化碳或氰化物中毒，农药,,,(5),水电解质平衡紊乱：急性低钠血症、水中毒,,,(6),颅内占位病变,,6,、,瞳孔,,正常直径,3,~,5,毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；,,瞳孔散大并固定提示,心跳停止，,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。

7,、尿量,,正常 ＞,30,ml,/,h,；如果小于,300,ml,/24,h,称为,少尿、,小于,50,ml,/24,h,称为,无尿，提示发生了脱水、休克或者,急性肾功能衰竭每日尿量：小儿尿量个体差异较大，新生儿生后,48,小时正常尿量一般每小时为,1,～,3ml,／,kg,，,2,天内平均尿量为,30,～,60ml/d,，,3,～,10,天为,l00,～,300ml,／,d,，,2,个月,250,～,400ml/d,，～,l,岁为,400,～,500ml/d,，～,l4,岁为,800,～,1400ml/d,，＞,14,岁为,1000,～,1600ml/d,若新生儿尿量每小时＜,1.0ml/kg,为少尿，每小时＜,0.5ml/kg,为无尿学龄儿童每昼夜排尿量少于,400ml,，学龄前儿童少于,300ml,，婴幼儿少于,200ml,时，即为少尿；每昼夜尿量少于,30,～,50ml,为无尿8,、皮肤黏膜,,皮肤,苍白、四肢湿冷提示休克；,,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,,皮肤黏膜黄染可能为,肝细胞性、溶,血,性或者阻塞性,黄疸所致,；,,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC,（全身弥漫性血管内,凝血,）。

急危重症的应急处理,,先“救人”,,再“治病”,40,患者病情按轻重缓急分为五类,(,,critical patient,,),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),5～10分钟内接受病情评估和急救措施,30,分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况,,适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,,生命垂危患者,,有,生命危险急症者,,暂无生命危险急症者,,普通急诊患者,,非急诊患者,,输 液 反 应,,,输液反应的处理,,,一旦发生输液反应立即停止输液，更换输液器及液体（保留备查），做好抢救治疗准备但不能拔针，因为再次静脉穿刺可能有困难，导致抢救治疗延误预防和处理关键,对发热、寒战立即用地塞米松静脉滴注,0.3~0.5mg/kg,、异丙嗪,0.5~1mg/kg,肌注，同时给予保暖、吸氧、物理降温或退热药治疗寒战高热、唇紫绀、大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困难,,立即肌注或静推肾上腺素,0.01,～,0.03mg/kg,，并每隔,15,～,30,分钟反复用药，同时静滴氢化可的松,5mg/kg,或地塞米松,0.3~0.5mg/kg,或甲基强的松龙,2mg/kg,。

血压过低时快速补充胶体及晶体液，并在充分扩容的基础上，应用多巴胺、间羟胺或去甲肾上腺素分别加入,5%,葡萄糖溶液静滴对气管持续痉挛并出现呼吸困难者，给予氨茶碱静注、喷雾吸入布地奈德、,0.5%,沙丁胺醇并配合吸氧喉头水肿引起呼吸道梗阻时应紧急行气管切开过敏性休克,,小儿急性惊厥,,,,,,通常是指因皮层神经元异常同步性放电,,引起的躯体骨骼肌不自主收缩，使受累肌群,,表现为暂时性强直或阵挛性抽动大多伴有,,不同程度的意识丧失惊厥只是一个症状,!,,,惊厥的定义,惊厥持续状态（,SC,）,,,凡一次惊厥发作,30,分钟，或反复发作中间无意识好转超过,30,分钟者称惊厥持续状态,,,SC,常导致惊厥性脑损伤,,“可操作性定义”：单次惊厥发作超过,5,分 钟，或多次发作间歇期意识未完全恢复者,,,,,,感染性,,非感染性,,颅内,脑膜炎：,化脓性、结核性、,,病 毒 性、霉菌性,,脑炎：,病毒性、免疫性,,脑寄生虫病、脑脓肿,颅脑损伤,,颅脑发育畸形,,颅内肿瘤,,癫痫的惊厥性发作,,颅外,热性惊厥,,（,Febrile seizure,，,FS),,,感染中毒性脑病,,代谢性：,,,电解质紊乱,（低钙、低镁、,,低钠、高钠）,,,特发性低血糖症,,遗传代谢性疾病,,化学毒物：,毒鼠药、有机农药,小儿急性惊厥主要病因及分类,是否伴发热：,,● 无热者大多非感染性，但≤,3,月幼婴、,,新生儿、以及休克者例外。

● 发热者大多为感染性，但惊厥持续状态,,可致体温升高惊厥严重程度：,,,顽固、反复、持续状态提示颅内病变,控制惊厥发作,,,安定：,0.3,～,0.5mg/,（,kg·,次）,,,,,静注,,,必要时重复,2,～,4,次,/24,小时,;,,,可直肠灌注,,,●,优点：见效迅速（,1~3,内见效），对,,,85%~90%,发作有效,,●,,缺点：维持疗效短暂（,1/2~1,小时），,,特异体质性可抑制呼吸,,,惊厥的急救,,苯巴比妥钠（鲁米那）：,,,5~10mg/,（,kg·,次），肌注或静推,,,肌注,20~30,分钟、静注,5~10,分钟见效,,安定,+,苯巴比妥钠,,咪达唑仑：,0.2~0.3mg/kg,，最大不超过,10mg,，静推,,10%,水合氯醛：,0.5ml/kg,（,50mg/kg,），口服或灌肠,,,,小儿心肺复苏,心肺脑复苏的概念,心肺脑复苏（,cardiopulmonary-cerebral resuscitation,CPCR),是指任何原因引起的呼吸和循环功能衰竭、心跳呼吸停止时，在体外必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。

儿科“生命链”,,,,Step1:,加强预防,(Prevention),,Step2:,及早心肺复苏,(Early CPR),,Step3:,及早求救,(Early EMS),,Step4:,及早高级生命支持,(Early ALS),,有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率,,儿科心肺复苏的内容,儿科基本生命支持：,PBLS,,pediatric basic life support,,儿科高级生命支持：,PALS,,pediatric advance life support,,儿科持续生命支持：,PPLS,,pediatric prolonged life support,,儿科基本生命支持：,PBLS,,pediatric basic life support,PBLS,的概念,时限：在心跳呼吸停止后,四分钟内,即开始,PBLS,，,八分钟内,给予,PALS,，可获得较高的复苏成功率定义：徙手（或初步）心肺复苏，即指不用任何设备维持气道通畅、支持呼吸及循环，是心肺复苏最初而关键的方法 和阶段，是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结合中单独进行，直至给予高级生命支持前。

PBLS,的程序,2010,指南,:,,NEW!,,CAB,DEs,的复苏程序,,,观察、评估、干预、再评估的过程,,2005,年指南,,,ABC,DEs,的复苏程序,,,-A:,开放气道,,,Airway,,-B:,呼吸支持,,,Breathing,,-C:,心脏按压,,,Compressions,,-D:,电击除颤,,,Defibrillation,,-E:,重复评估,,,Evalution,,,有效的胸外心脏按压,2005,指南,“,用力按压”,：,按压幅度约为,1/3~1/2,胸廓厚度,,“快速按压”,：按压频率约,100,次,/,分 （新生儿,120,次,/,分）,,胸廓按压过程中应尽量减少按压中断,,,保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（,Ⅱb,类）,,,使心脏充分充盈,NEW!,2010,指南,“,用力按压”,：按压幅度,至少,1/3,前后径大约,5,厘米,,“快速按压”,：按压频率,至少,100,次,/,分,（新生儿,120,次,/,分）（,Ⅱa,类）,,胸廓按压过程中应尽量减少按压中断，,尽可能将中断控制在,10,秒以内,,保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（,Ⅱb,类）,,,使心脏充分充盈,,,医务人员每,2,分钟交换一次按压职责,胸外心脏按压方法,,新生儿双手在乳线水平以下环绕胸廓，两个大拇指按压，下压,1/3-1/2,，大约,4,厘米,,,2010 NEW!,胸外心脏按压方法,,婴幼儿：两乳头连线的中点下（原：两乳头连线 点下一横指），两个手指，下压,至少,1/3,胸廓厚度，大约,4,厘米。

2010 NEW!,,建议：,一般按压频率,至少,100,次,/,分,（新生儿,120,次,/,分）,,按压和松弛时间为,1,：,1,,控制按压停止时间,≤,10,秒,，停止按压将会降低冠状动脉的压力,,无论氧合和通气情况如何，心率低于,60,次,/,分或有低灌注征象立即进行按压,,,,,2010 NEW!,,,,,,,,,,,,2010 NEW!,按压通气比：,,1,人进行成人心肺复苏：,30:2,,2,人进行成人心肺复苏：,30:2,,1,人进行儿童心肺复苏：,30:2,（,Ⅱb,类）,,2,人进行小婴儿或儿童心肺复苏：,15:2,（原：,5,：,1,）,,新生儿复苏：,3,：,1,CABDE-A,,A,:airway,,开放气道,开放气道：压额,-,抬下颌法（,Ⅱa,类）,一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部仰伸,,用其余四指将下颌向上前轻轻抬起,,注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推,CABDE-B,,B,:breathe,,,建立呼吸,,建立呼吸,-,人工呼吸,方式：,,,-,＜,1,岁：口对口鼻,,,-,＞,1,岁：口对口,,频率：,,,-,成人：,10-12,次,/,分（约,5-6,秒吹气一次）,,,-,儿童或婴儿：,12-20,次,/,分（约,3-5,秒吹气一次）,,未见胸廓抬举，应调整头颈部位置并加强密封性,,,,2010,指南：,,正常吸气后给予两次有效的人工呼吸,,不推荐以往深吸气的做法,,有效的人工呼吸即胸廓抬举,2010 NEW!,,CABDE-D,,D,:drug,,,使用复苏药物,,谢谢大家,。