睡眠呼吸暂停综合征.ppt

睡眠呼吸暂停综 合 征(SAS)¨定义¨分型¨发病率¨病因与发病机制¨症状¨检查与诊断¨治疗¨护理  睡眠呼吸暂停综合征(Sleep Apnea Syndrome，，SAS)¨为一种睡眠障碍性疾病¨指成人在7小时的夜间 睡眠时间内,至少有 30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间为成人10秒以上,儿童20秒以上¨或呼吸暂停指数（apnea index,AI）（即每小时呼吸暂停的平均次数）大于5并伴有血氧饱和度下降等一系列病理生理改变阻塞性睡眠呼吸暂停综 合 征(OSAS）¨则是指由于上呼吸道阻塞性病变（含咽部粘膜塌陷）引起的SAS呼吸暂停 Apnea 指口和鼻气流均停止至少10秒以上低通气 Hypopnea 呼吸气流降低至正常气流强度50%以下，并伴有4%氧饱和度(SaO2)的下降睡眠呼吸暂停低通气指数（Apnea Hypopnea Index） 指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数 ¨鼾声(snore) ——睡眠期间上呼吸道气流通过时冲击咽粘膜边缘和粘膜表面分泌物引起振动而产生的声音¨响度在60dB以下的鼾声往往属于正常现象¨鼾声是OSAS最突出的一个症状。

¨鼾症(snoring disease)——鼾声响度超过60dB以上，妨碍上呼吸道呼吸气流的通过，影响同室休息或导致他人烦恼时则称鼾症分单纯型和憋气型分型¨中枢型（CSA）¨阻塞型(OSA)¨混和型（MSA)阻塞性阻塞性中枢性中枢性混合性混合性  病因与发病机制㈠引起OSAS的常见因素¨解剖因素①鼻和鼻咽部阻塞：鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔肿瘤、腺样体肥大和鼻咽肿瘤②口咽狭窄以及软腭和腭垂过长者，Ⅱ°以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；¨ 肥胖：肥胖是导致OSAS的常见原因颈、咽部组织肥厚拥挤，易导致呼吸道阻塞体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（Body mass index, BMI）≥25kg/㎡；¨年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；老年期组织松弛，肌张力减弱，致使咽壁松弛、塌陷而内移，引起打鼾或OSAS¨性别：男性患病者明显多于女性¨家族史¨长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物 ¨长期重度吸烟；¨其它相关疾病：内分泌因素：如甲状腺功能减退，可出现黏液性水肿；肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。

㈡发病机制¨正常呼吸时，外界空气进入肺泡进行气体交换此种气体交换的关键是喉以上的上呼吸道，能够使气流通畅的进入气管、支气管如果由于某种原因使这段气流受阻，就出现打鼾或阻塞性睡眠呼吸暂停症状睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加张口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暂停胸腔内负压增加食道返流打嗝、烧心、咽炎窒息觉醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神经功能紊乱睡眠片断睡眠不宁下丘脑垂体内分泌功能紊乱肾功能损害红细胞生成增多动脉硬化加速体循环血管收缩肺循环血管收缩心律不齐睡眠质量下降辗转翻动易诱发癫痫生长激素分泌减少糖、脂肪代谢紊乱、肥胖性欲减退夜尿增加蛋白尿红细胞增多症心脑血管疾病心肌梗死脑栓塞脑卒中高血压肺动脉高压、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神经精神症状 白天症状： 嗜睡      困倦乏力      晨起血压升高和头痛      记忆力下降、智力减退、注意力不集中      食管返流引起烧心、胸骨后疼痛      烦躁、焦虑，情绪低落夜间症状： 打鼾       躁动、多梦       呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象）       缺氧，口唇紫绀、脉率不齐       梦游、遗尿、阳萎心血管和呼吸系统继发症状¨心律不齐 ¨室早¨ 窦速/窦缓¨ 慢性阻塞性肺部病症等 体检及常规检查项目¨体重指数BMI=体重(kg)/身高2(㎡)¨体格检查：包括颈围、血压、评定颌面形态、鼻腔、咽喉部的检查；心、肺、脑、神经系统检查等¨红细胞计数、HCT、MCV、MCHC¨动脉血气分析¨肺功能检查、心电图、胸片辅助检查¨ 影像学检查  为进一步明确上呼吸道阻塞 部位，可作头颅X线、CT扫描或MRI检查 ¨ 内窥镜检查  如用纤维喉镜、鼻内窥镜等 器械检查有助于明确病变性质、原因及部 位。

¨X线头影测量（包括咽喉部测量）¨ 多项睡眠描记图  包括脑电图、眼动电图、心电图、口腔气流测定、鼻腔气流测定、 测定胸腹运动、动脉血氧饱和度等多项复 合检查¨部分患者应检查甲状腺功能¨ 应用声级计和频谱仪对鼾声做客观的声学监测，有助于治疗前后的对比多导睡眠图（多导睡眠图（PolysomnographyPolysomnography，，PSGPSG）） 确诊确诊SASSAS的金标准的金标准 确定其类型及病情轻重确定其类型及病情轻重 主要实验室检测方法多导睡眠图（多导睡眠图（PSG）监测）监测¨整夜整夜PSG监测：监测：是诊断OSAS的最佳方法，不少于7小时的睡眠 ¨适用指征：①临床上怀疑为OSAS者；②临床上其它症状体征支持患有OSAS，如夜间喘憋、肺或神经肌肉疾患影响睡眠；③难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；④原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；⑤监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；⑥评价各种治疗手段对SAHS的治疗效果；⑦诊断其它睡眠障碍性疾患 诊断¨病史询问和一般检查 ¨纤维鼻咽喉镜检查 ¨影像学检查 ¨ 多导睡眠描记法 ¨听性脑干反应测试 ¨其他检查㈠健康史¨收集病人的一般资料，注意了解病人的身体状况，饮食、生活习惯，运动情况以及家族中有无肥胖和鼾症患者。

㈡症状和体征  ¨1．  打鼾：鼾声如雷，响度超过60dB，严重影响同室他人睡眠而打鼾、停止呼吸等症状，病人醒后不能自觉¨2．  憋气：即呼吸暂停，频繁发作，每次持续数十秒，憋醒时患者奋力呼吸，胸腹部隆起，肢体不自觉骚动憋气与睡眠姿势有一定关系，早期病例憋气常发生于仰卧位，侧卧位时减轻或消失¨3．  白天嗜睡：患者总感觉睡眠不足，在阅读、看电视、听报告会等场合，特别在安静的环境中很容易入睡，甚至在谈话间不自觉的入睡精神不振，记忆力减退，注意力不集中，工作效率低下. ¨4．  心血管症状：患者常表现为心律失常、高血压，严重者出现右心衰竭¨5．  肥胖：本病患者大多食欲好，尤其喜欢油腻食物加之白天嗜睡及活动量小，因此，70%的患者属于肥胖体型　鉴别诊断¨原发性鼾症¨上气道阻力综合征 ¨发作性睡病¨原发性鼾症Ø有明显的鼾声Ø无呼吸暂停和低通气Ø无低氧血症¨上气道阻力综合征 Ø气道阻力增加Ø反复出现α觉醒波Ø白天嗜睡及疲倦Ø可有或无明显鼾声Ø无呼吸暂停和低氧血症¨发作性睡病Ø白天过度嗜睡，发作性猝倒ØPSG检查睡眠潜伏期＜10分钟，入睡后20分钟内出现快速眼动时相（rapid eye movement,REM）Ø无呼吸暂停和低氧血症Ø平均睡眠潜伏期＜8分钟Ø有家族史治疗¨病因治疗¨一般性治疗¨口腔矫治器¨气道内正压通气治疗¨外科治疗¨药物治疗¨合并症的治疗 一般性治疗1）减肥、控制饮食和体重、适当运动；2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物；3）侧卧位睡眠；4）适当抬高床头；5）白天避免过度劳累。

 口腔矫治器¨适用于：单纯鼾症及轻度的OSAS患者（AHI<15次/小时），特别是有下颌后缩者对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用¨禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍¨优点：无创伤、价格低；¨缺点：由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同、效果也不同 气道内正压通气治疗疗效佳，为目前最主要的治疗方法¨持 续 气 道 正 压 通 气 （ Continuous positive airway pressure，CPAP）¨双 水 平 气 道 正 压 通 气 （ Bi-level positive airway pressure，BiPAP）　经口鼻CPAP最为常用如合并COPD即为重叠综合征，有条件者可用BiPAP¨原理：提供一个生理性压力支撑上气道，保证睡眠时上气道的开放¨适应证：① OSAS，特别是AHI在20次/小时以上者② 严重打鼾③ 白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗¨④ OSAS合并COPD者，即“重叠综合征”⑤ OSAS合并夜间哮喘    ⑥ 手术治疗失败或复发者    ⑦ 不能耐受其它方法治疗者气道内正压通气治疗¨以下情况应慎用：1）胸部X线或CT检查发现肺大泡2）气胸或纵隔气肿3）血压明显降低(血压低于90/60mmHg)，或休克时4）急性心肌梗塞患者血流动力学指标不稳定者5）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气6）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时 气道内正压通气治疗¨治疗前的准备：1）呼吸机及配件的准备①鼻罩或口鼻面罩的选择与固定；②呼吸机管道、排气孔和湿化器的连接。

2）医师或技术员应向患者简单介绍OSAS的一般知识；OSAS的危害和治疗的必要性；CPAP治疗原理、疗效及治疗中的注意事项气道内正压通气治疗　　　　CPAP压力的设定设定合适CPAP压力水平是保证疗效的关键¨理想的压力水平¨能够消除在各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停所需的最低压力水平¨消除打鼾，保持整夜睡眠中的血氧饱和度在正常水平（>90%），并能为患者所接受¨初始压力设定：可从较低压力（4—6cmH2O）开始¨CPAP压力的调定：临床观察有鼾声或呼吸不规律、或血氧监测有血氧饱和度下降、睡眠监测中发现呼吸暂停时，将压力上调0.5—1.0 cmH2O；鼾声或呼吸暂停消失、血氧饱和度平稳后，保持CPAP压力或下调0.5—1.0 cmH2O观察临床情况及血氧监测，反复此过程以获得最佳CPAP压力有条件可应用自动调定压力的CPAP （Auto CPAP）进行压力调定CPAP压力的设定 外科手术治疗适应范围窄，复发率高¨适用于口咽部狭窄的患者（仅占２０％）¨手术后复发率高（50%－70%） ¨仅限于轻中度OSAS患者  ¨ 国内最常用的术式：悬雍垂腭咽成形术（Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良手术¨适应证：上气道口咽部阻塞（包括咽部粘膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大）并且AHI<20次/小时者；¨禁忌证：肥胖者及AHI>20次/小时者。

外科手术治疗¨气管造瘘：严重OSAHS患者由于无法适应CPAP或BiPAP，或不适于行UPPP，或为防止UPPP手术及其它外科手术时发生意外可考虑进行气管造瘘¨加强护理及预防呼吸道感染外科手术治疗 药物治疗¨主要是通过改变睡眠结构和呼吸的神经控制功能疗效尚不肯定，且有不同程度的不良反应安宫黄体酮、肺达宁、抗抑郁药物丙烯哌三嗪及氨茶碱 合并症的治疗根本措施在于¨对因治疗¨消除气道狭窄或睡眠中上气道塌陷¨纠正缺氧、二氧化碳潴留¨对症治疗 治疗后的随访治疗后的随访                  口腔矫治器¨佩带后3个月应进行PSG复查，了解其疗效，不能耐受或效果不佳者应尽快改用疗效更肯定方法，如CPAP等               外科手术后¨术后AHI下降50%者为有效¨术后3个月、6个月时进行复查¨疗效不佳者应尽快进行CPAP治疗            家庭呼吸机治疗¨早期应密切随访¨     依从性（每晚>4h为依从性好）¨     不良反应¨ 协助其解决使用中出现的各种问题¨  1个月时应行CPAP压力的再调定             影响依从性的原因¨不耐受鼻罩¨应用不方便¨湿化不充分¨疗效不显著                  随访的方式¨随访¨      第1月每周两次¨      第2月每周两次¨      2月后每月一次¨门诊教育及发放资料 护理¨⑴最好能安排本病患者住单人病房，以免鼾声影响其他患者睡眠及休息。

¨⑵建议病人减肥，制定减肥计划和减肥饮食，适当增加体力活动和减少摄入量，以减轻症状，增加手术的安全性¨⑶忌饮酒，因为酒精可使肌肉松弛和肌张力降低，从而使睡眠呼吸暂停加重切忌随意应用中枢神经抑制药，以免加重病情¨⑷调整睡眠姿势，建议病人取侧卧位或半坐卧位，常可减轻睡眠呼吸暂停和鼾声¨⑸可采用舌保护器，睡前置于口中，使舌保持轻度前置位，增加咽腔前后径距离，从而减轻上呼吸道阻塞症状¨⑹定期测量血压，密切观察呼吸暂停情况，尤其于凌晨时要加强巡视如果患者憋气时间过长，应将其推醒¨⑺对患者进行有关OSAS的科普教育，并对其进行心理护理，同情和关心病人的疾苦，使其消除对手术治疗的紧张和恐惧心理谢谢大家。