宽QRS波心动过速的处理策略.ppt

宽宽QRSQRS波心动过速的波心动过速的处理策略处理策略 宽QSR波心动过速的定义及分类•定义定义: : QRS QRS波宽度波宽度>120ms>120ms，频率，频率>100bpm>100bpm的心动的心动过速过速 注：呈束支传导阻滞样的注：呈束支传导阻滞样的QRSQRS波心动过速波心动过速 右束支传导阻滞：右束支传导阻滞：QRS>120msQRS>120ms，，QRSv1QRSv1终末部分以正向为主终末部分以正向为主 左束支传导阻滞：左束支传导阻滞：QRS>120msQRS>120ms，，QRSv1QRSv1终末以负向部分为主终末以负向部分为主类型：•室性心动过速（VT）:包括整齐或不整齐的•室上性心动过速合并功能性或器质性束支传导阻滞•逆向性（或反向性）房室折返性心动过速•预激综合征合并房颤（前传预激，心律不整齐）•起搏心律正常传导正常传导正常传导正常传导 SVTSVT伴差传伴差传伴差传伴差传SVTSVT经旁路前传经旁路前传经旁路前传经旁路前传 室速室速室速室速（一）室性心动过速（VT）•自发的连续三个以上的室性期前收缩 ——持续性VT 发作时间>30秒 发作时间<30秒，但合并血流动力学紊乱 ——非持续性VT 发作时间<30秒病因• 器质性心脏病 如冠心病，心肌病等• 无器质性心脏病 如电结构障碍，长QT间期综合征，短QT间期综合征，短配对间期室速，Brugada综合征及特发性室速等• 电解质紊乱• 药物影响室速的类型•单形性室速•多形性室速单形性室速• 常见• QRS波 形态一致 节律规则 频率 120~180bpm• 见于器质性心脏病 如冠心病，心肌病• 亦可见于无器质性心脏病特发性左后分支室速• 源于左后分支及浦肯野氏网• 呈右束支传导阻滞+左前分支阻滞图形• QRS波<140ms• 对Verapamil敏感• 射频消融可根治 右室流出道室速• 源于右室流出道• 图形呈左束支阻滞图形，在Ⅱ,Ⅲ,avF导联上主波向上，且往往合并同一形状的室早。

• 儿茶酚胺敏感• Verapamil β-Blocker等有效• 射频消融可根治儿茶酚胺敏感性室速•大多起源于右心室，少数位于左室•机制：可能与cAMP介导的触发活动有关•治疗：腺苷， β-Blocker，Verapamil有效 射频消融等反复性单形性室速•多源于右室•频率110~150bpm，QRS呈LBBB•机制：可能与触发活动有关•治疗： β-Blocker，Verapamil或Ⅰ类抗心 律失常药物有效致心律失常性右室心肌病•发生在右心室发育不良的基础•心动过速呈左束支阻滞图形，且电轴多变•窦性心律时可见棘波（epsilon波），晚电位强阳性，右束支阻滞图形•治疗：抗折返的抗心律失常药物 ICD植入非阵发性室速•频率：60－100次分•与自律性升高有关，对血流动力学影响不大，多呈良性过程•可见于AMI再灌注后•治疗：无需特殊处理PMT起搏器介导的心动过速冠心病室速束支折返性室速与高钾相关的“室速”•轻度升高轻度升高(5.5-6.5mmol/l)(5.5-6.5mmol/l)，房室结传导加速，房室结传导加速•中度升高中度升高(>6.5mmol/l)(>6.5mmol/l)，全传导系统传导减慢，全传导系统传导减慢•重度升高重度升高(>7.5mmol/l)(>7.5mmol/l)，，QRSQRS增宽，窦房结抑制，增宽，窦房结抑制，终末心律失常终末心律失常( (心脏无收缩，多形性室速，室扑，心脏无收缩，多形性室速，室扑，室颤室颤) )•经验：慢性高钾－心脏停搏经验：慢性高钾－心脏停搏 急性高钾－室速急性高钾－室速•治疗：纠正高钾治疗：纠正高钾多形性室速•QRS形态多变•多在器质性心脏病基础上，易蜕变为室颤 •但亦可见于无明显结构性心脏病者，如L-QT综合征者双向性室速•在额面电轴上QRS呈交替性左偏或右偏，基础形态呈RBBB•见于洋地黄中毒多形性室速•QT间期延长(tdp)•QT间期正常QT间期延长l获得性获得性 1.1.与药物有关，特别是抗心律失常药物与药物有关，特别是抗心律失常药物 处理：停药，硫酸镁往往有效处理：停药，硫酸镁往往有效 2.2.与心动过缓有关与心动过缓有关 可发生在窦性心动过缓或房室传导阻滞可发生在窦性心动过缓或房室传导阻滞 时时 心率慢，心率慢，QTQT间期延长间期延长 处理：可临时使用异丙肾上腺素提高心率，或处理：可临时使用异丙肾上腺素提高心率，或者植入临时或永久起搏器，将心率提高到者植入临时或永久起搏器，将心率提高到100-140100-140次次/ /分分先天性L-QT综合征临床上分为三个类型临床上分为三个类型• •L-QT1 IksL-QT1 Iks QT QT延长，延长，T T波高大波高大 交感神经兴奋时发作交感神经兴奋时发作 治疗：治疗： ββ- -BlockerBlocker 左侧颈交感神经节切除左侧颈交感神经节切除 ICDICD• •L-QT2 IkrL-QT2 Ikr QT QT延长，双峰延长，双峰T T波波 活动或休息时皆可发生（活动或休息时皆可发生（60%60%在白天，在白天，40%40%在夜间），可合并心在夜间），可合并心 动过缓动过缓 治疗：治疗： ββ- -BlockerBlocker+ +补钾补钾 心动过缓时植入起搏器心动过缓时植入起搏器 •L-QT3 Na通道失活障碍（不失活） QT间期延长，晚发T波 心律失常夜间发生 治疗：慢心律短联律间期室速•心脏结构正常•诱发室速的早搏很早•室速的QRS波呈多种形态•电复律有效，Verapamil有效，并可作为长期的预防用药Brugada综合征•钠通道失活障碍•Ito电流•治疗：奎尼丁,培达 ICDSVT伴宽QRS波•SVTSVT伴器质性束支阻滞伴器质性束支阻滞 SVTSVT前即存在一侧束支传导阻滞前即存在一侧束支传导阻滞LBBBLBBB或或 RBBB RBBB SVT SVT发作时发作时QRSQRS图形同窦性心律时的图形同窦性心律时的QRSQRS图形图形 •SVTSVT伴功能性束支阻滞伴功能性束支阻滞 心动过速的频率超过某一束支传导的不应期时发生。

心动过速的频率超过某一束支传导的不应期时发生 但也可一个冲动落在一束支的不应期内，从另一束支下传，但也可一个冲动落在一束支的不应期内，从另一束支下传，其又可经对侧束支逆传形成，新的不应期状态，下一冲动其又可经对侧束支逆传形成，新的不应期状态，下一冲动只能经已恢复不应期的束支下传，只能经已恢复不应期的束支下传，QRSQRS呈束支传导阻滞图呈束支传导阻滞图形，称蝉联现象形，称蝉联现象AVNRT伴宽QRS波•机制：AVNRT+功能性或原有的束支传导阻滞•图形成经典型左束支或右束支传导阻滞图形•V：A关系多呈1：1•逆传A波呈向心性•如果在希氏束不应期内给心室刺激则不可能逆传心房AVRT伴宽QRS波•机制：AVRT+功能性或器质性束支传导阻滞•V：A必定呈1：1•逆传A波呈偏心性，如为间隔旁路也可呈向心性•如果在希氏束不应期心室刺激可经旁路逆传至心房，此心房最早激动点与旁路在心房附着点有关WPW合并房颤或房扑•心房颤动波，扑动波可经旁路下传心室，Q波宽大畸形，也可经正常通路“房室结”下传心室，此时QRS波形态正常•治疗：电复律或者心律平静脉注射，射频消融可根治•禁忌：儿茶酚胺类药物，洋地黄，VerapamilMahaim纤维参与的AVRT •由于Mahaim纤维仅有前传功能并具有递减传导功能，且旁路附着多在右房室瓣环的前外侧，AVRT时呈左束支传导阻滞图形（全预激）——仅从旁路下传•V：A呈1：1•逆传A波呈向心性（经房室结）鉴别诊断•临床表现临床表现•病史病史•ECGECG 有无室性融合波有无室性融合波 心室夺获心室夺获 室房分离室房分离 还有心前导联还有心前导联QRSQRS波同向性波同向性 规则性规则性 WPWWPW并并AfAf 多形性多形性VTVT QRS QRS宽度宽度>140ms>140ms 电轴极度右偏电轴极度右偏————所谓的西北轴所谓的西北轴VT时的心室夺获和室性融和波时的心室夺获和室性融和波Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.VT (E)融和波（融和波（F））夺获（夺获（C））V1EFCECG长条记录有助于发现长条记录有助于发现VA分离分离心电轴极度右偏－几乎肯定为心电轴极度右偏－几乎肯定为VT胸前导联胸前导联QRS负向同向性：负向同向性：100%是是VT△ Brugada△ Wellens△ VereckeiBrugada 全胸导联均RS 是是 VT 否否 任意导联RS间距>100ms 是是 VT 否否 存在房室分离 是是 VT 否否 V5和V6呈VT图形 是是 VT 否否 SVT伴差传“室速图形”•右束支阻滞图形右束支阻滞图形 V1V1：：QRSQRS呈单向阻滞或双向呈单向阻滞或双向 VTVT V6 V6：：R/S<1 VTR/S<1 VT•左束支阻滞图形左束支阻滞图形 V1V1：：R R心动过速心动过速>R>R窦律窦律 VTVT R R心动过速心动过速70ms VTQRS>70ms VT VT与与SVT伴差传的鉴别（伴差传的鉴别（Brugada等）等）所有胸导均无所有胸导均无RSRS形形VTVT R-S>100msR-S>100ms VTVT 房室分离房室分离 VTVT 符合室速图形特征符合室速图形特征 VTVT SVTSVT伴差传伴差传Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现左左/右束支传导阻滞时右束支传导阻滞时V1的的标准标准形态形态LBBBLBBB型宽型宽型宽型宽QRSQRS心动过速时提示心动过速时提示心动过速时提示心动过速时提示VTVT的的的的ECGECG特征特征特征特征Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659对于对于对于对于LBBBLBBB型的宽型的宽型的宽型的宽QRSQRS心动过速，心动过速，心动过速，心动过速，牢记提示牢记提示牢记提示牢记提示VTVT诊断诊断诊断诊断的的的的V1V1或或或或V2V2的形态的形态的形态的形态Differential Diagnosis of Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- Wide QRS Complex- a a personal viewpoint (3)personal viewpoint (3)诊断诊断诊断诊断VTVT的敏感性为的敏感性为的敏感性为的敏感性为8787％，特异性为％，特异性为％，特异性为％，特异性为100100％％％％Drew BJ, et al. PACE, Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-22081995, 18: 2194-2208RBBB型宽型宽QRS心动过速时提示心动过速时提示VT的的ECG特征特征Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659Differential Diagnosis of Wide QRS Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- Complex- a personal viewpoint (2)a personal viewpoint (2)+ V+ V+ V666呈呈呈呈呈呈QSQSQS型或型或型或型或型或型或R/S<1R/S<1R/S<1或或或或或或qRqRqR型型型型型型对于对于对于对于RBBBRBBB型的宽型的宽型的宽型的宽QRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速: :－－－－V1V1呈左兔耳征或双向波对于呈左兔耳征或双向波对于呈左兔耳征或双向波对于呈左兔耳征或双向波对于VTVT诊断具有极高的特异性诊断具有极高的特异性诊断具有极高的特异性诊断具有极高的特异性－单向波－单向波－单向波－单向波V1V1＋特征性＋特征性＋特征性＋特征性V6V6VTVT请根据请根据请根据请根据BrugadaBrugada流程图做出诊断：流程图做出诊断：流程图做出诊断：流程图做出诊断：VT请根据请根据请根据请根据BrugadaBrugada流程图做出诊断：流程图做出诊断：流程图做出诊断：流程图做出诊断：SVT伴差传伴差传请根据请根据请根据请根据BrugadaBrugada流程图做出诊断：流程图做出诊断：流程图做出诊断：流程图做出诊断：VT当当QRS波呈右束波呈右束支阻滞图形时：支阻滞图形时： 1. V1呈呈R、、QR、或、或RS型，型，一般无小一般无小 r 波波 2. 若若V1为三为三相波，须电轴左相波，须电轴左偏且偏且V6的的R/S＜＜1当当QRS波呈右束波呈右束支阻滞图形时：支阻滞图形时： 1. V1呈呈R、、QR、、或或RS型，一般无型，一般无小小 r 波波 2. 若若V1为三相为三相波，须电轴左偏波，须电轴左偏且且V6的的R/S＜＜1Wellens标准1.AVAV分离分离 VTVT2.QRSQRS宽度宽度>0.14s VT>0.14s VT3.QRSQRS电轴电轴>-30° VT>-30° VT4.QRSQRS形态形态右束支传导阻滞右束支传导阻滞:V1:QRS:V1:QRS呈单向或双向呈单向或双向 VTVT V6:R/S<1 VT V6:R/S<1 VT左束支传导阻滞左束支传导阻滞:V1:R:V1:R心动过速心动过速>R>R窦律窦律 VTVT R R心动过速心动过速70ms VT QRS>70ms VT Vereckei新四步法 aVR aVR初始初始R R波波 起始起始r r波或波或q q波波>40ms>40ms 起始负向、主波向下的起始负向、主波向下的QRSQRS波下降有顿挫波下降有顿挫 V Vi i/V/Vt t≤1≤1 VT SVT VT SVT是是是是否否否否第二步：第二步：r r或或q>40ms q>40ms 为室速为室速顿挫在前为室速nVi/VtVi/Vt比值鉴别诊断机制比值鉴别诊断机制 1. Vi1. Vi代表心室初始除极代表心室初始除极 VtVt代表心室终末除极代表心室终末除极 2.2.室上速伴束支阻滞，室上速伴束支阻滞， 心心室室的的初初始始初初极极在在希希浦浦系系统统，，除除极极速速度度快快，，ViVi值值大大；；终终末末除除极极在在心心室室肌肌间间，，除除极极速速度度慢慢，，VtVt值值小小，，Vi/Vt>1Vi/Vt>1 3. 3.室速室速 心心室室的的初初始始初初极极在在心心室室肌肌间间，，除除极极速速度度慢慢，，ViVi值值小小；；终终末末除除极极在在希希浦浦系系统统，，除除极极速速度度快快，，VtVt值值大大，，Vi/Vt<1Vi/Vt<1u 从城市到农村u 先快后慢u 先陡后缓先快后慢先慢后快室速！室速！1.aVR1.aVR导联起始宽导联起始宽q q室速！室速！1.aVR1.aVR导联导联起始宽起始宽q q①①aVR单导联鉴别诊断流程1.aVR1.aVR导联起始宽导联起始宽q q2.2.无人区电轴无人区电轴aVR单导联鉴别诊断流程AVR单导联鉴别诊断流程1.aVR1.aVR导联导联q>40msq>40ms2.2.无人区电轴无人区电轴3.3.室房分离室房分离—室速 •诊断明确： 处理对策：针对性治疗•不明确： 选择对室性或室上性均有效的药物•合并血流动力学障碍 同步电复律•心动过速终止后根据病因选择根治性治疗谢谢• 。