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茂 名 市 人 民 医 院进修申请、鉴定表进修科目 进修时间 姓 名 选送单位 进 修 科 目进修期限学 历小一寸相片姓 名性 别婚姻状况出 生 年 月 年 月政治面目　　参加工作年月 年 月技术职称评定时间 年 月工 作 单 位工作科室医师资格证书编号医师（护士）执业证书编号教育背景自何年月起至何年月止学校或进修培训单位学历、学位工作简历自何年月起至何年月止工作单位及部门职称、职务通讯地址 市（县） 医院 科联系 邮　编 目前专业技术、业务能力掌握情况其他需要说明的事项进修目的和要求 选送单位意见对进修生政治思想及业务能力的鉴定和对进修的意见： （签 章） 年 月 日茂名市人民医院意见（签 章） 年 月 日注意事项1. 申请进修者，临床医师须具备大专以上学历，须有相关专业3年以上工作经历；医技、护理进修生须具备中专以上学历。

2. 进修期限为3个月、半年或一年，每次仅限一个科室，进修期间不安排转科3. 临床医师须附《医师资格证书》、《医师执业证书》、学历证书复印件；护理专业须附《护士执业证书》、学历证书复印件；非临床、医技专业须附相关上岗证书及学历证书复印件；以上所有复印件上须加盖所在单位公章4. 《茂名市人民医院进修申请、鉴定表》须用A4纸双面打印，填写完成后，按页面序号装订一式一份提交5. 此表自填写日期起半年内有效，有效期内请勿重复填写联系地址：茂名市为民路101号 茂名市人民医院科教科 邮政编码：525000 联系：0668—2922662 E-mail：mmyykjk@结业鉴定和考核成绩个 人 鉴 定 意 见进 修 科 室 考 核 成 绩 及 鉴 定 意 见 科室领导签名（盖章）： 年 月 日茂 名 市 人 民 医 院 意 见 （盖 章） 年 月 日4。