医学专题—心肌病、冠心病2.29584.ppt

第二十一章第二十一章 心肌病心肌病 【教学内容【教学内容】】 各种类型心肌病，重点是：原发性扩张型、肥厚型、限制型各种类型心肌病，重点是：原发性扩张型、肥厚型、限制型(自习自习(zìxí)为主为主)、非致密性心肌病非致密性心肌病 【目的要求】【目的要求】1. 掌掌握握原原发发性性扩扩张张型型、、肥肥厚厚型型、、限限制制型型、、非非致致密密性性心心肌肌病病的的2DE、、M型、型、CDFI特点、频谱分析；特点、频谱分析；2. 掌握原发性扩张型心肌病与缺血型心肌病的鉴别诊断（后叙）；掌握原发性扩张型心肌病与缺血型心肌病的鉴别诊断（后叙）；3. 了解特异性心肌病的主要超声表现了解特异性心肌病的主要超声表现 第一页，共八十七页 心肌病概论心肌病概论▲ 心肌病指伴有心功能障碍心肌病指伴有心功能障碍(zhàng ài)的心肌疾病的心肌疾病▲原因不明性心肌病包括：扩张型、肥厚型、限制原因不明性心肌病包括：扩张型、肥厚型、限制 型心肌病、致心律失常型右室心肌病型心肌病、致心律失常型右室心肌病▲未定型心肌病：非致密性心肌病未定型心肌病：非致密性心肌病▲特异性心肌病：有原发病史的继发性心肌病特异性心肌病：有原发病史的继发性心肌病第二页，共八十七页。

第一节第一节 扩张型心肌病扩张型心肌病 （一）病因、病理：（一）病因、病理： 病因不明，病理变化为弥漫性心肌细胞病因不明，病理变化为弥漫性心肌细胞变性，坏死变性，坏死(huài sǐ)和纤维化分左心型、右心和纤维化分左心型、右心型、全心型型、全心型第三页，共八十七页血流动力学改变血流动力学改变(gǎibiàn)：： 心肌心肌(xīnjī)弥漫性病变弥漫性病变 心肌心肌(xīnjī)收缩力收缩力 心排血量心排血量 心室存余血量心室存余血量 心腔扩大心腔扩大 心衰心衰 二、三尖瓣环扩大二、三尖瓣环扩大 关闭不全关闭不全 附壁血栓附壁血栓(xuèshuān)血液淤滞、缓慢血液淤滞、缓慢第四页，共八十七页   （二）超声检查（二）超声检查(jiǎnchá)(jiǎnchá)方法方法 从二维、从二维、M型、频谱型、彩色多谱勒四个型、频谱型、彩色多谱勒四个方面观察方面观察（三）超声表现（三）超声表现 第五页，共八十七页。

 1、二维超声心动图：、二维超声心动图： （（1）心腔扩大；）心腔扩大；（（2）各房室壁运动幅度弥漫性减弱；）各房室壁运动幅度弥漫性减弱；（（3）二尖瓣形态）二尖瓣形态(xíngtài)正常，开放幅度极小；正常，开放幅度极小；（（4）） 可有附壁血栓；可有附壁血栓；（（5）心肌纤维化成分增多，背向散射异常心肌纤维化成分增多，背向散射异常 第六页，共八十七页 舒张舒张(shūzhāng)期期 左室长轴切面左室长轴切面(qiēmiàn) 第七页，共八十七页 二尖瓣口短轴切面二尖瓣口短轴切面(qiēmiàn)(qiēmiàn)：：可见大心腔小开口的特征可见大心腔小开口的特征    第八页，共八十七页乳头肌短轴切面乳头肌短轴切面: 见整个左心腔活动见整个左心腔活动(huó dòng)(huó dòng)普普遍减弱第九页，共八十七页　　　　 心尖四腔切面：心尖四腔切面：　　可直接观察到四个心腔的扩张程度　　可直接观察到四个心腔的扩张程度(chéngdù)，， 二、三二、三尖瓣环扩大、瓣膜对合不全，有时可见附壁血栓。

尖瓣环扩大、瓣膜对合不全，有时可见附壁血栓第十页，共八十七页2、、M型超声特点型超声特点(tèdiǎn)(tèdiǎn)：： ②②二尖瓣波群：二尖瓣波群： 二尖瓣前后叶极易同二尖瓣前后叶极易同时时(tóngshí)显示，舒张期二显示，舒张期二尖瓣显示为低振幅的双棱尖瓣显示为低振幅的双棱形或单棱型改变左室流形或单棱型改变左室流出道增宽出道增宽 ①①心底波群：主动脉瓣开放幅度心底波群：主动脉瓣开放幅度<16mm（（由于左室由于左室射血降低所致射血降低所致(suǒ zhì)），左房扩大左房扩大 第十一页，共八十七页③③心室心室(xīnshì)波群波群 室间隔及左室后壁厚度正常或变薄，室间隔及左室后壁厚度正常或变薄，运动普遍性减弱，运动普遍性减弱，收收缩期增厚率缩期增厚率<30%，左右，左右(zuǒyòu)室扩大 ④④心功能心功能(gōngnéng)：左室收缩功能：左室收缩功能(gōngnéng)明显减退，限制性充盈异常明显减退，限制性充盈异常第十二页，共八十七页3、多普勒特征、多普勒特征(tèzhēng)(tèzhēng) 彩色多普勒：彩色多普勒：见舒张见舒张(shūzhāng)期左、右房室瓣口期左、右房室瓣口血流束显色暗淡，收缩期左、右房侧有兰色为血流束显色暗淡，收缩期左、右房侧有兰色为主的返流讯号。

主的返流讯号 第十三页，共八十七页 频谱型：频谱型：将取样容积置于二尖瓣及三尖瓣口见舒张期将取样容积置于二尖瓣及三尖瓣口见舒张期血流速度减慢，收缩期可了解血流速度减慢，收缩期可了解(liǎojiě)有无返流及严重有无返流及严重程度 第十四页，共八十七页（四）诊断（四）诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)要点要点 1、各房室腔均有不同程度扩大，以左室扩大为主；、各房室腔均有不同程度扩大，以左室扩大为主；2、、各各瓣瓣膜膜口口开开放放幅幅度度小小，，形形成成大大心心腔腔小小开开口口的的特特征征，，二二尖尖瓣活动曲线瓣活动曲线(qūxiàn)呈双棱形或单棱形改变；呈双棱形或单棱形改变；3、、室壁活动弥漫性减弱；室壁活动弥漫性减弱；4、、多多普普勒勒检检查查见见各各瓣瓣膜膜口口血血流流速速度度低低，，二二、、三三尖尖瓣瓣可可显显示示返返流讯号；流讯号；5、左心收缩、舒张功能减退左心收缩、舒张功能减退第十五页，共八十七页（五）鉴别诊断（五）鉴别诊断 主要与缺血型心肌病（冠心病心衰）主要与缺血型心肌病（冠心病心衰）鉴别六）临床（六）临床(lín chuánɡ)价值价值第十六页，共八十七页。

第二节第二节 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 1、病因、病因(bìngyīn)与病理解剖与病理解剖：： ★★病因不明，常有家族史，可能病因不明，常有家族史，可能(kěnéng)与遗传有与遗传有关关★★室间隔与左室后壁非对称性肥厚室间隔与左室后壁非对称性肥厚★★舒张功能减退、心排血量减少舒张功能减退、心排血量减少★★ 分型：梗阻型、非梗阻型　分型：梗阻型、非梗阻型　 第十七页，共八十七页2、血流动力学改变、血流动力学改变(gǎibiàn)(gǎibiàn)：： 左室流出道梗阻左室流出道梗阻(gěngzǔ) 左室排血受阻左室排血受阻(shòu zǔ) 左心衰左心衰 猝死猝死 第十八页，共八十七页（二）检查方法（二）检查方法(fāngfǎ)1、二维超声：左室长轴切面、短轴切面、二维超声：左室长轴切面、短轴切面2、、M型超声型超声3、多谱勒超声、多谱勒超声第十九页，共八十七页　　　　 （三）超声表现（三）超声表现(1)梗阻型梗阻型 ①①切面超声特征：切面超声特征：取各切面观察取各切面观察(guānchá) ◆室间隔上段增厚室间隔上段增厚＞＞15mm;◆室间隔异常增厚部位突入室间隔异常增厚部位突入左室流出道使之狭窄左室流出道使之狭窄;◆病变心肌回声增强，呈强病变心肌回声增强，呈强弱不等的颗粒或斑点状回声弱不等的颗粒或斑点状回声; 第二十页，共八十七页。

◆二尖瓣二尖瓣收缩期瓣体由于左室流出道的负压吸引向前移动，收缩期瓣体由于左室流出道的负压吸引向前移动，收缩期瓣体由于左室流出道的负压吸引向前移动，收缩期瓣体由于左室流出道的负压吸引向前移动，膨向室间隔；膨向室间隔；膨向室间隔；膨向室间隔； ◆乳头肌肥厚、位置前移，有时乳头肌肥厚、位置前移，有时乳头肌肥厚、位置前移，有时乳头肌肥厚、位置前移，有时(yǒushí)(yǒushí)可出现二尖瓣脱垂及关可出现二尖瓣脱垂及关可出现二尖瓣脱垂及关可出现二尖瓣脱垂及关闭不全征象闭不全征象闭不全征象闭不全征象第二十一页，共八十七页  （（2）非梗阻型）非梗阻型 室间隔均匀室间隔均匀(jūnyún)(jūnyún)性增厚（或心尖部肥厚），性增厚（或心尖部肥厚），无左室流出道梗阻无左室流出道梗阻 第二十二页，共八十七页 2、、M型超声特征型超声特征（（1）梗阻型）梗阻型 a、心室波群（心室波群（2a区）：区）： ◆室间隔非对称性增厚室间隔非对称性增厚 ◆室间隔室间隔/左室后壁左室后壁>1.5 ◆室室间间隔隔运运动动幅幅度度(fúdù)低低，，收收缩缩期期增增厚厚率率< 30% ◆左室腔内径变小左室腔内径变小 第二十三页，共八十七页。

b.二尖瓣前后叶波群（二尖瓣前后叶波群（2b区）：区）： ▼左室流出道狭窄左室流出道狭窄(xiázhǎi)<20mm（正常（正常20-30mm））▼二尖瓣前叶二尖瓣前叶CD段段SAM征征 ▼二尖瓣二尖瓣EF斜率减慢、斜率减慢、A峰增高峰增高第二十四页，共八十七页 C、心底波群（、心底波群（4区）区） a、、主动脉瓣收缩中期过早主动脉瓣收缩中期过早(ɡuò zǎo)关闭关闭 b 、、左房内径扩大（左房排空指数左房内径扩大（左房排空指数 减少、减少、MI）） （（2））非梗阻型非梗阻型1、、TVS/LVPW≧≧1.5；；2、、EF斜率减慢、无斜率减慢、无SAM征；征；3、无、无LVOT梗阻第二十五页，共八十七页3、多普勒特征、多普勒特征(tèzhēng)（梗阻型）：（梗阻型）： 彩色多普勒：彩色多普勒：在主动脉瓣下狭窄在主动脉瓣下狭窄(xiázhǎi)的左室流出道的左室流出道内血流呈蓝色为主的五彩镶嵌状内血流呈蓝色为主的五彩镶嵌状,可并可并MI 第二十六页，共八十七页 频谱征：频谱征： 将取样将取样(qǔyàng)容积置于心尖五腔切面之主动脉瓣下之容积置于心尖五腔切面之主动脉瓣下之左室流出道内，可见负向高速射流。

左室流出道内，可见负向高速射流 第二十七页，共八十七页非对称性肥厚梗阻型心肌病的诊断非对称性肥厚梗阻型心肌病的诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)要点：要点： 1、、非非对对称称性性室室间间隔隔肥肥厚厚，，厚厚度度> 15mm，，室室间间隔隔：：左左室室后壁后壁 ≧≧ 1.5;2、左室流出道狭窄，二尖瓣前叶、左室流出道狭窄，二尖瓣前叶CD段段SAM征；征；3、多普勒检查可见左室流出道高速射流多普勒检查可见左室流出道高速射流 4、排除引起、排除引起(yǐnqǐ)左室心肌肥厚的其它疾病左室心肌肥厚的其它疾病 第二十八页，共八十七页鉴别诊断：主要鉴别诊断：主要(zhǔyào)与高血压性心脏病鉴与高血压性心脏病鉴别别1、高血压病史、高血压病史2、室壁对称性肥厚（或室间隔增厚、室壁对称性肥厚（或室间隔增厚≦≦15mm））3、心肌回声正常、心肌回声正常4、无、无SAM现象现象第二十九页，共八十七页第三节  限制型心肌病★★病因不明，可能与感染病因不明，可能与感染(gǎnrǎn)有关有关★★心内膜心内膜---心肌广泛纤维化限制心室活动心肌广泛纤维化限制心室活动★★心室舒张受限，回心血流受阻心室舒张受限，回心血流受阻★★临床症状类似缩窄性心包炎临床症状类似缩窄性心包炎第三十页，共八十七页。

分型：分型：根据根据(gēnjù)受累部位分型：左室型、右室型、双室型受累部位分型：左室型、右室型、双室型 根据心室腔有无闭塞：闭塞型、非闭塞型根据心室腔有无闭塞：闭塞型、非闭塞型 第三十一页，共八十七页一：病理生理一：病理生理1、坏死期、坏死期2、血栓形成期、血栓形成期3、心肌组织、心肌组织(zǔzhī)机化期机化期二、超声表现：二、超声表现： 第三十二页，共八十七页1、切面超声特征：、切面超声特征：（（1）心房大、心室）心房大、心室(xīnshì)小、长径变短小、长径变短,短径相对增宽短径相对增宽（（2）心内膜弥漫性增厚）心内膜弥漫性增厚(>2mm), 显示为反射增强的致密回显示为反射增强的致密回声带，心肌厚薄不匀，心尖部附壁血栓、闭塞声带，心肌厚薄不匀，心尖部附壁血栓、闭塞（（3）室壁活动幅度明显变小）室壁活动幅度明显变小（（4）房室瓣及瓣下结构增厚、变形、瓣膜对合不全）房室瓣及瓣下结构增厚、变形、瓣膜对合不全第三十三页，共八十七页  （（5）可有心包）可有心包(xīnbāo)积液、无心包积液、无心包(xīnbāo)增厚，腔增厚，腔静脉和肝静脉增宽静脉和肝静脉增宽 第三十四页，共八十七页。

2、、M型超声特征：型超声特征： （（1）左室收缩期增厚率）左室收缩期增厚率<30%（（2）心功能：）心功能：EF、、FS减低，减低，EF斜率减慢斜率减慢（（3）肺动脉瓣曲线显示肺动脉高压改变）肺动脉瓣曲线显示肺动脉高压改变3、彩色多普勒：、彩色多普勒：可见瓣膜返流征象可见瓣膜返流征象4、频谱多普勒：、频谱多普勒： E/A>2（舒张早期充盈速度（舒张早期充盈速度(sùdù)增快，晚期减慢）增快，晚期减慢）三、鉴别诊断：三、鉴别诊断：主要与缩窄性心包炎鉴别（后述）主要与缩窄性心包炎鉴别（后述）第三十五页，共八十七页第五节   非致密(zhìmì)(zhìmì)性心肌病▼先天性、未定型先天性、未定型▼胚胎时期心肌正常致密化过程发生障碍胚胎时期心肌正常致密化过程发生障碍▼合并其他心脏先天性畸形合并其他心脏先天性畸形▼亦可合并其他类型心肌病亦可合并其他类型心肌病▼不合并其他心脏先天性畸形（孤立不合并其他心脏先天性畸形（孤立(gūlì)型）型）▼分型：左室型、右室型、双心室型分型：左室型、右室型、双心室型第三十六页，共八十七页（一）病因、病理：（一）病因、病理：▼病因不确定、常有家族史病因不确定、常有家族史▼胚胎发育胚胎发育(fāyù)早期：心室肌小梁呈网状早期：心室肌小梁呈网状▼冠脉系统形成：心肌逐渐致密化冠脉系统形成：心肌逐渐致密化▼心肌致密化过程终止或障碍心肌致密化过程终止或障碍—心肌层疏松心肌层疏松---心功能减低心功能减低第三十七页，共八十七页。

（二）超声检查（二）超声检查(jiǎnchá)方法方法1、二维超声、二维超声2、、M型超声型超声3、多谱勒超声、多谱勒超声第三十八页，共八十七页（三）超声表现（三）超声表现1、二维、、二维、M型超声心动图型超声心动图（（1）病变部位心内膜）病变部位心内膜--心肌呈网格状突向心腔心肌呈网格状突向心腔（（2）室壁外层）室壁外层(wài cénɡ)变薄变薄（（3）受累心室增大、血栓、心功能减低）受累心室增大、血栓、心功能减低 第三十九页，共八十七页 第四十页，共八十七页2、多谱勒超声、多谱勒超声（（1）彩色多谱勒：）彩色多谱勒：▼隐窝内血液与心室腔相通隐窝内血液与心室腔相通(xiāngtōng)、血流缓、血流缓慢慢 第四十一页，共八十七页 ▼受累心室受累心室(xīnshì)房室瓣反流信号房室瓣反流信号第四十二页，共八十七页（（2）频谱多普勒：受累）频谱多普勒：受累(shòu lěi)心室房室瓣反流频心室房室瓣反流频谱谱（（3）心功能：减低）心功能：减低 第四十三页，共八十七页（四）诊断要点（四）诊断要点1、病变部位心内膜、病变部位心内膜--心肌呈网格状突向心腔；心肌呈网格状突向心腔；2、隐窝内血液、隐窝内血液(xuèyè)与心室腔相通、血流缓慢可并血与心室腔相通、血流缓慢可并血栓形成；栓形成；3、受累心室房室瓣反流；、受累心室房室瓣反流；4、受累心室心功能减退。

受累心室心功能减退五）鉴别诊断（五）鉴别诊断（六）临床价值（六）临床价值 第四十四页，共八十七页第二十章第二十章 冠心病的超声诊断冠心病的超声诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)【教学内容【教学内容】】 冠冠心心病病的的超超声声检检查查方方法法、、心心肌肌缺缺血血、、心心肌肌梗梗死死及及并发症的超声表现、新进展并发症的超声表现、新进展目的要求】【目的要求】 1.掌掌握握冠冠心心病病的的常常用用超超声声检检查查方方法法、、超超声声表表现现及价值及价值(jiàzhí) 2. 熟悉心肌梗死的并发症及超声表现熟悉心肌梗死的并发症及超声表现 3.了了解解冠冠状状动动脉脉血血供供与与冠冠心心病病的的关关系系，，冠冠心心病病的超声检查新进展的超声检查新进展第四十五页，共八十七页   第一节第一节 冠状动脉解剖冠状动脉解剖(jiěpōu)(jiěpōu)概要概要左冠窦左冠窦 左冠状动脉左冠状动脉 各级分支各级分支 右冠窦右冠窦 右冠状动脉右冠状动脉 各级分支各级分支 AO树枝状分布树枝状分布(fēnbù)第四十六页，共八十七页。

第二节第二节 冠状动脉循环的生理和病理生理冠状动脉循环的生理和病理生理（一）正常冠状动脉血流（（一）正常冠状动脉血流（CBF））★★安静状态安静状态(zhuàngtài)下下--冠脉血供占每搏输出量的冠脉血供占每搏输出量的5%★★心脏负荷加重心脏负荷加重--耗氧量耗氧量 --冠脉血供增加冠脉血供增加4～～5倍倍第四十七页，共八十七页（二）心肌缺血（二）心肌缺血▲冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛 导致冠状动脉供血不足导致冠状动脉供血不足▲冠脉血流量减少冠脉血流量减少 < 30%（冠脉腔面积缩（冠脉腔面积缩小小86%））---无二维超声心动图异常无二维超声心动图异常▲冠脉血流量减少冠脉血流量减少 40% （冠脉腔面积缩小（冠脉腔面积缩小88%））---二维检出局部二维检出局部(júbù)节段收缩异常节段收缩异常第四十八页，共八十七页▲冠脉血流量减少冠脉血流量减少(jiǎnshǎo) >50% （冠脉腔面（冠脉腔面积缩小积缩小>88%）） ---心电图心电图ST段降低段降低▲冠脉血流量减少冠脉血流量减少 >70% （冠脉管腔几乎（冠脉管腔几乎闭塞闭塞) ---左心泵血功能异常左心泵血功能异常★★冠脉血流量减少到冠脉血流量减少到 50%---作为静息状态作为静息状态下二维超声心动图判断心肌缺血的阈值下二维超声心动图判断心肌缺血的阈值第四十九页，共八十七页。

三、冠状动脉狭窄与侧支循环三、冠状动脉狭窄与侧支循环心肌缺血取决于心肌缺血取决于: 冠脉狭窄程度冠脉狭窄程度 侧支循环侧支循环 左旋支和后降支之间通常存在左旋支和后降支之间通常存在(cúnzài)侧支循环，后侧支循环，后壁、壁、 下壁心肌缺血或梗死早期二维不典型下壁心肌缺血或梗死早期二维不典型 第五十页，共八十七页四、冠状动脉血流储备及其临床意义四、冠状动脉血流储备及其临床意义◆◆冠状动脉血流储备功能冠状动脉血流储备功能---心脏负荷增加心脏负荷增加时冠状动脉扩张血流量增加称之时冠状动脉扩张血流量增加称之◆◆冠状动脉血流储备降低冠状动脉血流储备降低---冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄,狭窄局部不能有效狭窄局部不能有效(yǒuxiào)扩张扩张◆◆多种方法测定冠状动脉血流储备功能多种方法测定冠状动脉血流储备功能第五十一页，共八十七页 第三节第三节 检查检查(jiǎnchá)方法方法（一）仪器条件（一）仪器条件: 2.5MHz、、可变频可变频（二）检查方法：经胸探查、左侧卧位（二）检查方法：经胸探查、左侧卧位常用观察切面：左室长轴切面常用观察切面：左室长轴切面 二尖瓣口短轴切面二尖瓣口短轴切面 乳头肌短轴切面乳头肌短轴切面 心尖四腔切面心尖四腔切面 心尖两腔切面心尖两腔切面 第五十二页，共八十七页。

（三）室壁节段与冠脉供血的关系（三）室壁节段与冠脉供血的关系(guān xì)(guān xì)1、1、九节段划分、九节段划分(huà fēn)法（简捷）法（简捷）2、十六节段划分法（常用、见图示）、十六节段划分法（常用、见图示）第五十三页，共八十七页 第五十四页，共八十七页 （四）常规超声心动图检测           室壁运动异常的方法(fāngfǎ)(fāngfǎ) 1、、M型超声心动图型超声心动图测量：室间隔运动幅度（正常测量：室间隔运动幅度（正常4-8mm）） 左室后壁运动幅度（正常左室后壁运动幅度（正常8-14mm）） 室壁增厚率室壁增厚率≥30% 第五十五页，共八十七页 2、二维超声心动图、二维超声心动图（（1）目测法）目测法正常：正常：有规律地收缩舒张有规律地收缩舒张运动减弱：运动减弱：指局部室壁运动较正常为弱指局部室壁运动较正常为弱运动消失：运动消失：指局部运动完全消失，无收缩及舒张运动指局部运动完全消失，无收缩及舒张运动矛盾矛盾(máodùn)运动：运动：指收缩期局部心室壁向外膨出指收缩期局部心室壁向外膨出第五十六页，共八十七页。

（（2）半定量法）半定量法(观察室壁运动观察室壁运动)运动正常：运动正常：1分分运动减低：运动减低：2 分分运动丧失：运动丧失：3分分矛盾矛盾(máodùn)运动：运动：4分分室壁瘤：室壁瘤：5分分左室壁运动指数左室壁运动指数: 全部节段的记分之和全部节段的记分之和/节段数节段数 （病变严重程度与左室壁运动指数呈正比）（病变严重程度与左室壁运动指数呈正比） 第五十七页，共八十七页 （（3）室壁运动异常检测）室壁运动异常检测(jiǎn cè)1）心内膜勾画法（简便易行））心内膜勾画法（简便易行）2）离机室壁运动分析系统（复杂、对仪器）离机室壁运动分析系统（复杂、对仪器 条件要求高）条件要求高）第五十八页，共八十七页第四节  冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)(guānzhuàng-dòngmài)检测（一）二维超声（一）二维超声 正常正常(zhèngcháng)冠冠状动脉状动脉第五十九页，共八十七页 （二）多谱勒超声（二）多谱勒超声第六十页，共八十七页（三）血管（三）血管(xuèguǎn)内超声内超声第六十一页，共八十七页第五节第五节第五节第五节 超声心动图新技术超声心动图新技术超声心动图新技术超声心动图新技术(jìshù)(jìshù)（一）组织（一）组织(zǔzhī)多普勒成像（多普勒成像（TDI））第六十二页，共八十七页。

（二）彩色（二）彩色(cǎisè)室壁运动（室壁运动（CK））（三）声学密度定量（三）声学密度定量(dìngliàng)（（AD）：亦称心肌背向散射积分）：亦称心肌背向散射积分第六十三页，共八十七页 （四）心肌（四）心肌（四）心肌（四）心肌(xīnjī)(xīnjī)声学造影声学造影声学造影声学造影 第六十四页，共八十七页（五）三维超声（五）三维超声（五）三维超声（五）三维超声▼实时实时观察心脏几何形态改变观察心脏几何形态改变▼丰富的软件提供左室壁丰富的软件提供左室壁17个节段的运动信息个节段的运动信息▼定量评估缺血心肌运动异常区域定量评估缺血心肌运动异常区域(qūyù)大小、范围大小、范围▼检测左心室收缩、舒张运动的同步性检测左心室收缩、舒张运动的同步性第六十五页，共八十七页 第六十六页，共八十七页第六节  心肌缺血 (一一)病理生理病理生理▼心肌缺血分为心肌缺血分为:急性急性(jíxìng)、暂时性、慢性、暂时性、慢性3种种▼冠状冠状A粥样硬化斑块沉着，管壁增厚变窄粥样硬化斑块沉着，管壁增厚变窄▼狭窄病变狭窄病变>50%---心肌供血不足心肌供血不足---心绞痛心绞痛▼慢性心肌供血不足慢性心肌供血不足---心肌纤维化心肌纤维化---心律失常、心衰心律失常、心衰第六十七页，共八十七页。

 (二二)超声检查方法超声检查方法 采用九节段或十六节段划分法观察采用九节段或十六节段划分法观察室壁节段性运动室壁节段性运动(yùndòng)异常异常第六十八页，共八十七页（三）超声表现（三）超声表现(biǎoxiàn)(biǎoxiàn)1、二维超声心动图、二维超声心动图（（1）节段性室壁运动异常，这是冠心病心肌缺血的一个）节段性室壁运动异常，这是冠心病心肌缺血的一个(yī ɡè)重要标志；重要标志；（（2）） 室壁运动不协调，扭动状、牵拉状；室壁运动不协调，扭动状、牵拉状；（（3）左室形态失常（心尖扩大、圆钝）；）左室形态失常（心尖扩大、圆钝）；（（4）缺血区心内膜回声增强；）缺血区心内膜回声增强；（（5）左房扩大（左室舒张末压增高）左房扩大（左室舒张末压增高） 第六十九页，共八十七页   2、、M型表现：型表现： （（1）室壁节段性运动幅度）室壁节段性运动幅度(fúdù)减低，收缩期增厚率减低，收缩期增厚率 <30%,EF斜率斜率↓；； （（2）室壁运动不一致性，缺血心肌收缩时相慢于正常）室壁运动不一致性，缺血心肌收缩时相慢于正常心肌；心肌；（（3））左室局部收缩功能降低，整体功能可正常。

左室局部收缩功能降低，整体功能可正常第七十页，共八十七页 3、多谱勒超声、多谱勒超声:（（1）二尖瓣血流频谱：二尖瓣流速充盈指数）二尖瓣血流频谱：二尖瓣流速充盈指数E/A<1, （（2）组织多普勒：）组织多普勒： TVI状态下状态下E/A<14、其他检查技术：、其他检查技术：CK、负荷、负荷(fùhè)超声等超声等 （四）临床意义：（四）临床意义：1、狭窄病变（冠脉流量）、狭窄病变（冠脉流量）>50%可检出室壁运可检出室壁运 动异常动异常;2、病变轻微负荷试验可提高、病变轻微负荷试验可提高检出率第七十一页，共八十七页第七节第七节 心肌梗塞心肌梗塞(xīn jī ɡěnɡ sè)(xīn jī ɡěnɡ sè) （一）病理生理：（一）病理生理： 冠脉闭塞冠脉闭塞(bìsè)---血流中断血流中断---心肌缺血、坏死心肌缺血、坏死---收收缩力减弱或消失缩力减弱或消失---心排血量减少心排血量减少---血压下降血压下降---心衰心衰---休克休克 亚急性期或慢性期亚急性期或慢性期---坏死心肌纤维化坏死心肌纤维化---心肌瘢痕心肌瘢痕（二）超声检查方法（二）超声检查方法 第七十二页，共八十七页。

（三）超声表现（三）超声表现1、二维超声心动图、二维超声心动图（（1）急性心肌梗死：）急性心肌梗死：1））节段性室壁运动异常节段性室壁运动异常：梗塞部位室壁运动异常，表现为：无动力，：梗塞部位室壁运动异常，表现为：无动力，低动力、低动力、矛盾运动矛盾运动2）梗塞部位心肌回声由弱渐强）梗塞部位心肌回声由弱渐强3）正常部位心肌代偿性运动增强）正常部位心肌代偿性运动增强 4）梗死区域）梗死区域(qūyù)心功能减低心功能减低5）心包积液）心包积液---可有，少量可有，少量6）右室梗死）右室梗死RVAW矛盾运动、矛盾运动、IVS与与LVPW同向运动同向运动第七十三页，共八十七页第七十四页，共八十七页（（2）陈旧性心肌梗死：）陈旧性心肌梗死：◆◆前间壁心梗前间壁心梗---室壁运动异常不易恢复室壁运动异常不易恢复◆◆下壁心梗下壁心梗---室壁运动异常部分可恢复室壁运动异常部分可恢复◆◆梗死面积小梗死面积小---室壁运动异常可完全恢复室壁运动异常可完全恢复超声表现超声表现1）心肌疤痕形成：）心肌疤痕形成：梗塞部位心肌变薄、回声增强梗塞部位心肌变薄、回声增强(zēngqiáng)2）局部运动幅度降低或消失，）局部运动幅度降低或消失，无矛盾运动无矛盾运动3）梗死面积小局部室壁回声异常，室壁运动减弱或正常）梗死面积小局部室壁回声异常，室壁运动减弱或正常4））梗死面积大，非梗死区域代偿性运动增强梗死面积大，非梗死区域代偿性运动增强 第七十五页，共八十七页。

2、、M型超声心动图型超声心动图梗塞部位室壁变薄、搏动幅度减低梗塞部位室壁变薄、搏动幅度减低3、、 CDFI：：并发症的检出并发症的检出 4、其他检查技术（、其他检查技术（CK、背向散射、心肌灌注）、背向散射、心肌灌注）（四）临床价值（四）临床价值(jiàzhí) 综上所述，超声诊断冠心病最具特征性意义的是：综上所述，超声诊断冠心病最具特征性意义的是：室壁节室壁节段性运动异常段性运动异常第七十六页，共八十七页 第八节第八节 心肌梗死心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)的常见并的常见并发症发症 一、室壁瘤、室壁瘤: 1-3年内形成，常见年内形成，常见2DE表现表现(biǎoxiàn)：： 1））左室壁有局限性膨出；左室壁有局限性膨出； 2））室壁瘤常有矛盾运动；室壁瘤常有矛盾运动； 3））室壁瘤开口大，无心内膜中断现象，室壁瘤开口大，无心内膜中断现象，瘤壁与室壁相延续；瘤壁与室壁相延续； 4））瘤内血流信号与正常方向相反。

瘤内血流信号与正常方向相反 第七十七页，共八十七页心尖心尖(xīnjiān)切面切面 四腔切面四腔切面(qiēmiàn)—心尖部室壁心尖部室壁瘤瘤两腔切面两腔切面(qiēmiàn)—心尖部室壁心尖部室壁瘤瘤第七十八页，共八十七页 二二、假性室壁瘤、假性室壁瘤、假性室壁瘤、假性室壁瘤: : 少见、心室游离壁穿孔、破裂少见、心室游离壁穿孔、破裂少见、心室游离壁穿孔、破裂少见、心室游离壁穿孔、破裂2 2D D特征：特征：特征：特征：1 1、左室腔外囊状无回声腔与左室相通；、左室腔外囊状无回声腔与左室相通；、左室腔外囊状无回声腔与左室相通；、左室腔外囊状无回声腔与左室相通；2 2、室壁瘤开口小，有心内膜中断、室壁瘤开口小，有心内膜中断、室壁瘤开口小，有心内膜中断、室壁瘤开口小，有心内膜中断(zhōngduàn)(zhōngduàn)现象现象现象现象 ；；；；3 3、瘤内可见团状回声，提示血栓形成；、瘤内可见团状回声，提示血栓形成；、瘤内可见团状回声，提示血栓形成；、瘤内可见团状回声，提示血栓形成；4 4、彩色多谱勒显示左室血流通过瘤颈射入瘤内彩色多谱勒显示左室血流通过瘤颈射入瘤内。

彩色多谱勒显示左室血流通过瘤颈射入瘤内彩色多谱勒显示左室血流通过瘤颈射入瘤内注意与真性室壁瘤鉴别注意与真性室壁瘤鉴别注意与真性室壁瘤鉴别注意与真性室壁瘤鉴别第七十九页，共八十七页三、血栓形成：三、血栓形成：发生率发生率25%左右，心尖部多见左右，心尖部多见超声表现：超声表现： 1、左室腔内较强团状回声、心尖部多见；、左室腔内较强团状回声、心尖部多见； 2、边界清、形态不规则；、边界清、形态不规则； 3、无蒂、附着面广、活动度小；、无蒂、附着面广、活动度小； 4、血栓附着处室壁常有明显运动异常、血栓附着处室壁常有明显运动异常(yìcháng)四、室间隔穿孔：四、室间隔穿孔：发生率低发生率低 第八十页，共八十七页五、乳头肌断裂五、乳头肌断裂(duàn liè)：： 超声表现：超声表现：1、乳头肌完全断裂、乳头肌完全断裂--乳头肌乳头肌-腱索马鞭样运动腱索马鞭样运动 乳头肌不完全断裂乳头肌不完全断裂—二尖瓣连枷样运动（脱垂）二尖瓣连枷样运动（脱垂）2、左房、左室扩大，正常心肌室壁活动增强；、左房、左室扩大，正常心肌室壁活动增强； 3、彩色多普勒显示重度二尖瓣返流。

彩色多普勒显示重度二尖瓣返流 第八十一页，共八十七页二尖瓣后叶脱垂二尖瓣后叶脱垂(tuō chuí)第八十二页，共八十七页 六、六、乳头肌功能不全乳头肌功能不全乳头肌功能不全乳头肌功能不全超声表现超声表现:⑴⑴乳头肌反射增强、运动减弱乳头肌反射增强、运动减弱⑵⑵二尖瓣脱垂或下移，收缩期两瓣尖对合不良二尖瓣脱垂或下移，收缩期两瓣尖对合不良⑶⑶左房、左室内径扩大左房、左室内径扩大⑷⑷彩色彩色(cǎisè)多普勒显示不同程度二尖瓣返流多普勒显示不同程度二尖瓣返流⑸⑸分型（见课本分型（见课本294页）页） 第八十三页，共八十七页第九节第九节 缺血性心肌病缺血性心肌病 慢性冠心病的后期表现慢性冠心病的后期表现 ，，2DE表现类似表现类似(lèi sì)扩张型心肌病与后者的区别主要为：扩张型心肌病与后者的区别主要为： 第八十四页，共八十七页①①有慢性有慢性(màn xìng)冠状冠状A供血不足病史；供血不足病史；②②室壁有室壁有节段性节段性运动减弱、消失或矛盾运动；运动减弱、消失或矛盾运动；③③EF斜率减慢；斜率减慢；④④节段性心肌回声异常。

节段性心肌回声异常第八十五页，共八十七页 重点掌握重点掌握重点掌握重点掌握1 1、原发性扩张型心肌病的、原发性扩张型心肌病的、原发性扩张型心肌病的、原发性扩张型心肌病的MM型、二维超声表现；型、二维超声表现；型、二维超声表现；型、二维超声表现；2 2、非对称性肥厚梗阻型心肌病的、非对称性肥厚梗阻型心肌病的、非对称性肥厚梗阻型心肌病的、非对称性肥厚梗阻型心肌病的MM型、二维超声表现、型、二维超声表现、型、二维超声表现、型、二维超声表现、多谱勒特征；多谱勒特征；多谱勒特征；多谱勒特征；3 3、限制型心肌病与缩窄性心包炎的超声鉴别、限制型心肌病与缩窄性心包炎的超声鉴别、限制型心肌病与缩窄性心包炎的超声鉴别、限制型心肌病与缩窄性心包炎的超声鉴别(jiànbié)(jiànbié)诊断；诊断；诊断；诊断；4 4、超声诊断冠心病最具特征性意义的是什么？、超声诊断冠心病最具特征性意义的是什么？、超声诊断冠心病最具特征性意义的是什么？、超声诊断冠心病最具特征性意义的是什么？5 5、冠心病、冠心病、冠心病、冠心病------室壁瘤的二维超声表现；室壁瘤的二维超声表现；室壁瘤的二维超声表现；室壁瘤的二维超声表现；6 6、缺血性与扩张型心肌病的鉴别诊断。

缺血性与扩张型心肌病的鉴别诊断缺血性与扩张型心肌病的鉴别诊断缺血性与扩张型心肌病的鉴别诊断 第八十六页，共八十七页内容(nèiróng)总结第二十一章 心肌病将取样容积置于心尖五腔切面之主动脉瓣下之左室流出道内，可见负向高速射流鉴别诊断：主要与高血压性心脏病鉴别5）可有心包(xīnbāo)积液、无心包(xīnbāo)增厚，腔静脉和肝静脉增宽左室壁运动指数: 全部节段的记分之和/节段数2） 室壁运动不协调，扭动状、牵拉状4）梗死面积大，非梗死区域代偿性运动增强1、乳头肌完全断裂--乳头肌-腱索马鞭样运动6、缺血性与扩张型心肌病的鉴别诊断第八十七页，共八十七页。