医疗器械培训课件：生理临床基础.ppt

生理基础知识Confidential重症监护的三大脏器2心血管功能监测呼吸功能监测脑功能监测Confidential3Agenda•心脏和血管解剖生理￿￿-￿血压￿￿-￿心输出量•呼吸系统生理￿￿-￿SpO2/SvO2/ScvO2￿￿-￿etCO2•脑电生理￿￿-￿脑电波￿￿-￿BISConfidential4心脏和大血管解剖Confidential5心室和瓣膜左心房主动脉瓣￿二尖瓣左心室右心房三尖瓣右心房肺动脉瓣Confidential6心房收缩心室收缩早期心室收缩后期舒张期心动周期心脏一次收缩和舒张，构成一个机械活动周期，称为心动周期心动周期持续的时间与心跳的频率有关，成人一般是70-75次/分钟心动周期包括收缩期和舒张期Confidential7心脏的泵功能–血液循环的动力肺循环血液由右心室流入肺动脉体循环血液由左心室流入主动脉冠脉循环供应心肌细胞自身的营养Confidential右心房右心房右心室右心室左心房左心房左心室左心室肺动脉肺动脉肺静脉肺静脉肺肺部部毛毛细细血血管管网网主动脉主动脉全全身身毛毛细细血血管管网网上下腔上下腔静脉静脉肺泡气体交换肺泡气体交换氧、营养物质交换氧、营养物质交换肺循环体循环肺循环和体循环Confidential9循环系统的重要作用循环系统的主要功能是携带O2和营养物质至身体的各组织器官供其新陈代谢，并将代谢产生的CO2和其他代谢产物运走。

Confidential心肌细胞•窦房结细胞•浦肯野细胞自律细胞•心房肌细胞•心室肌细胞工作细胞心心肌肌细细胞胞（普通士兵）主要执行收缩功能￿￿￿￿（军官）产生节律性兴奋并传导Confidential11心脏电生理-激动的产生和传导心脏传导系统是由窦房结-结间束-房室结-￿左右束支-￿浦肯也氏纤维构成￿￿￿￿窦房结希氏束房室结右束支左束支浦肯野氏纤维Confidential12心脏电激动的传导途径1.窦房结（自然起搏细胞）产生电信号2.￿电信号沿自然传导途径到达两侧心房，引发心房收缩，挤压血液从心房流入心室Confidential13心脏电生理-激动的传导3.￿电信号到达房室结（电桥）电传导在此稍作停顿，等待心室充分的血液充盈4.￿电信号沿希氏束-浦肯野氏纤维网传播，至两侧心室，引起心室收缩，推动血液流入两肺及全身Confidential14心电图心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化.因为某时刻心脏总电位的大小和方向一定，而记录导联放置位置不同，所以各个导联记录的电位各不相同Confidential15正常心电图v￿心率v￿节律v￿ST段v￿QT间期Confidential16常见心律失常v室性心动过速v窦性心动过缓Confidential17常见心律失常v房颤v室颤v室早Confidential18ST￿段监测心肌缺血及急性心肌梗塞的监护ST段心肌缺血和急性心梗Confidential心肌梗死19坏死的心肌阻塞的冠状动脉v缺血￿–￿血液供应减少，导致组织缺氧v坏死￿–￿由于缺氧导致组织死亡v心律失常使节律不规则当冠状动脉被阻塞时，含氧的血液不能到达下游细胞Confidential冠状动脉解剖v冠状动脉分为右冠状动脉和左冠状动脉；v左冠脉主干（LM）短粗，起于左冠脉窦、长约2-3cm，分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；v右冠状动脉起于右主动脉窦；v临床常将左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脉（RCA）视为三大主支。

Confidential心肌梗死的心电图定位前壁 MIV1-V4下壁MIII、III、aVF侧壁 MII、aVL、V5,6后壁MIV7-9右室 MIV3R-V5RConfidential心电图定位诊断vI、aVL—高侧壁vII、III、aVF—下壁vV1～V3—前间壁vV3～V5—局限前壁vV1～V6—广泛前壁vV5～V6—前侧壁vV7～V9—正后壁vV3R～V5R—右心室Confidential急性心肌梗死心电图分类血栓为富含红细胞及纤维蛋白原的红色血栓AMISTEMINSTEMI血栓为富含血小板的白色血栓ConfidentialST段抬高型心肌梗死(STEMI)ST抬高型心肌梗死心电图基本改变包括：T波、ST段和病理Q波Confidential心电图分期STEMI:￿￿￿￿￿￿￿超急性期￿￿￿起病数小时内￿￿无/高大T波￿￿￿￿￿￿急性期￿￿￿￿￿￿数小时～2天内￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ST段弓背向上抬高￿￿单相曲线病理性Q波￿￿￿￿￿￿亚急性期￿￿￿数日～2周左右￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ST段逐渐回到基线￿￿￿T波平坦或倒置￿￿￿￿￿￿慢性期￿￿￿￿￿￿数周～数月￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿“冠状T”形成，多数Q波永久存在。

￿￿￿￿￿￿￿超急性期超急性期￿ ￿MIMI急性急性MIMI亚急性亚急性￿ ￿MIMI陈旧性陈旧性MIMIConfidential非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）vST段普遍性压低—T波倒置v多数不出现Q波vST-T改变持续存在1-2天以上Confidential27QT/QTc￿间期v￿QT间期延长综合征：由于各种原因导致的QT延长v￿校正公式￿￿￿￿￿-￿Bazzett￿(￿QTc￿=￿QT/￿(RR)1/2)￿￿￿￿￿￿-￿Fridericia￿(QTc￿=￿QT/￿(RR)1/3)Confidential28Agenda•心脏和血管解剖生理￿￿￿-￿血压￿￿￿-￿心输出量•呼吸系统生理￿￿￿-￿SpO2/SvO2/ScvO2￿￿￿-￿etCO2•脑电生理￿￿￿-￿脑电波￿￿￿-￿BISConfidential29什么是血压？v血压是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力血压分为动脉压和静脉血压我们平常所说的血压就是指动脉血压v形成条件￿￿￿￿心血管内血液的充盈￿------前提条件￿￿￿￿心室的射血和外周阻力------基本因素v收缩压，舒张压，平均压￿￿￿￿平均压=舒张压+1/3（收缩压-舒张压）Confidential30血压的正常范围v成人血压正常范围（下图）v小儿血压计算公式：收缩压二年龄×2+80毫米汞柱，舒张压为收缩压的1／3-1／2。

￿v儿童的血压应分别在120mmhg(16kpa)和80mmhg(10.67kpa)以下为正常Confidential31血压的影响因素v生理因素￿￿￿￿凡造成心肾负担增加，皆会使血压升高，如运动过度￿￿￿￿￿肥胖营养过剩￿￿￿￿同龄的男性比女性高，更年期后女性血压会逐渐升高￿￿￿￿老年人较年青人高￿￿￿￿双上肢血压可相差5—10mmHg,上下肢血压可相差20—￿￿￿￿￿40mmHgv遗传因素￿￿￿￿双亲均患高血压者，子女约50%患高血压，双亲之一患￿￿￿￿￿￿高血压者，子女约25%患高血压v心理因素￿￿￿￿情绪紧张，脾气不好，焦虑，易怒者v环境因素￿￿￿￿气温：在寒冷环境中任的血管会收缩，使血压升高￿￿￿￿饮食：吸烟，饮酒，茶，咖啡，辛辣，过咸的事物Confidential32动脉压(ABP)v临床有直接测量法和间接测量法，一般采用间接测量法v通常选择测量桡动脉压、肘动脉压、股动脉v正常范围：同P4v意义：大动脉压力，反映基础血压状况，维持人体正常血流灌注Confidential血压间接测量Confidential34中心静脉压CVPvCVP是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。

￿￿￿￿正常值：6-12cmH2Ov测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭v补液试验￿￿￿￿等渗盐水250ml于5-10分钟内静脉注射￿￿￿￿若血压升高而CVP不变，提示血容量不足￿￿￿￿若血压不表而CVP升高3-5cmH2O,提示新功能不全Confidential35肺毛细血管楔压PAWPv生理意义：当肺小动脉被楔嵌堵塞后,堵塞的肺小动脉段及与其相对应的肺小静脉段内的血液即停滞，成为静态血流柱，其内压力相等由于大的肺静脉血流阻力可以忽略不计,故PAWP等于肺静脉压即左房压v肺动脉楔压能反映左房充盈压，￿是反映左心功能及其前负荷的可靠指标正常值为1.60～2.40kPa￿（12～18mmHg）ConfidentialSwan-Ganz肺动脉内热稀释漂浮导管v￿￿全长110cm，每￿10cm有一刻度，气囊距导管顶端约lmm，气囊容量￿￿￿￿￿￿￿￿0．8～lml，用空气或二氧化碳气充气，充气后气囊直径约￿13mm，￿￿￿￿￿￿￿￿导管尾部开关连接lml注射器，用以气囊充气或放气。

v目前临床常用PAC导管有：￿￿￿￿二腔（PAP和PAWP）￿￿￿￿三腔（PAP和PAWP+CVP）￿￿￿￿四腔（PAP和PAWP+CVP+CO）￿￿￿￿五腔（PAP和PAWP+CVP+CO+SvO₂）Confidentialv远端孔：监测肺动脉压v近端孔：注射冰水指示剂v球囊充气口：测量PAWP球囊充气v热敏电阻连接端Swan-Ganz肺动脉内热稀释漂浮导管Confidential肺动脉导管波形的变化ConfidentialPAWP临床应用v在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：￿￿￿￿￿￿￿平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP￿￿￿￿￿￿￿可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能v失血性休克的病人，如果PAWP降低，则提示应补充血容量心源性休克￿￿￿￿￿￿的病人，如果PAWP升高，提示左心衰竭或肺水肿￿￿￿￿￿￿￿＞2.67kPa（20mmHg）时，说明左心功能轻度减退，但应限液治疗；￿￿￿￿￿￿￿＞3.33～4.0kPa（25～30mmHg）时，提示左心功能严重不全，有肺水￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿肿发生的可能；￿￿￿￿￿￿￿＜1.07kPa（8mmHg）时，伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿容量不足Confidential40腹内压IAPv用膀胱内压指示腹内压，￿正常小于20mmHg；v腹腔内的压力升高影响腹内脏器功能及呼吸功能，进而导致严重感染、休克及MODS；v腹腔间隙综合征（ACS）：连续监测膀胱压是早期发现ACS“金标准”。

Confidential颅内压（ICP）v颅内压：指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力，正常成人颅腔容积是恒定的，内容物主要为：￿￿￿￿脑组织：1150-1350cm³，占80%以上；￿￿￿￿血液：2-11￿%￿，变动较大，正常脑血流量50-55ml/min/100mg脑组织；￿￿￿￿￿￿￿￿￿脑脊液：总量约150ml，占10￿%￿左右，每分钟产生0.3-0.5mlv颅内压正常值：成人平卧，腰椎穿刺检测脑脊液压力为：￿￿￿￿5-15mmHg；70-200mmH￿₂O￿￿￿￿儿童：4-7.5mmHg；50-100mmH￿₂Ov￿颅内高压：ICP大于20mmHg，且持续5分钟Confidential42￿ICP监测v植入法：通过头皮切口与颅骨钻孔，将微型传感器置入颅内v导管法：一般按照侧脑室穿刺引流法，在侧脑室内置入一条引流管，借引流出的脑脊液或生理盐水充填导管，通过导管内液体对颅内压力传导，并与传感器连接而测压ConfidentialICP增高类型v急性颅内压增高：如颅内血肿、脑出血脑挫裂伤伴有脑水肿；v亚急性颅内压增高：如恶性肿瘤、转移瘤、炎症；v慢性颅内压增高：如良性肿瘤颅内压增高“三主症”头痛呕吐视乳头水肿Confidential44Agenda•心脏和血管解剖生理￿￿￿-￿血压￿￿￿-￿心输出量•呼吸系统生理￿￿￿-￿SpO2/SvO2/ScvO2￿￿￿-￿etCO2•脑电生理￿￿￿-￿脑电波￿￿￿-￿BISConfidential心输出量的定义及影响因素v心输出量是每分钟由左心室或右心室射入主动脉或肺动脉的血量，C0是反映心泵血功能的重要指标。

v每搏输出量，￿人体静息时约为70毫升（60～80毫升）v心输出量：心室每分钟排出的血量，￿如果心率每分钟平均为75次，则每分钟输出的血量约为5000毫升（4500～6000毫升），即每分心输出量￿v影响因素：￿￿￿￿-￿心肌收缩力￿￿￿￿-￿前负荷￿￿￿￿-￿后负荷￿￿￿￿-￿心率￿￿￿ConfidentialCO测定CO无创性超声心动图多普勒心阻抗血流图有创性指示剂或热稀释法PiCCO连续监测心排血量Confidential47Agenda•心脏和血管解剖生理￿￿￿-￿血压￿￿￿-￿心输出量•呼吸系统生理￿￿￿-￿SpO2/SvO2/ScvO2￿￿￿-￿etCO2•脑电生理￿￿￿-￿脑电波￿￿￿-￿BISConfidential呼吸系统的组成呼吸系统由呼吸道和肺组成呼吸道肺呼吸系统鼻、咽、喉气管、主支气管肺内各级支气管肺泡上呼吸道下呼吸道功能：进行气体交换，即：吸入氧气，呼出二氧化碳Confidential支气管与肺Confidential50气体在肺内的交换外呼吸（气体在肺泡和血液之间的交换）呼吸的基本单位-￿肺泡Confidential呼吸换气过程由三个相互联系环节组成：Confidential呼吸运动过程静息时，膈肌舒张。

膈肌收缩，胸腔容量增加，外界气体进入肺主动过程）膈肌舒张，胸腔容量减小，肺内气体被呼出被动过程）￿￿￿￿膈肌主要呼吸肌：膈肌、肋间外肌、肋间内肌Confidential肺通气功能评价----肺容积和肺容量Confidential•肺容积：不同状态下肺所能容纳的气体量，随呼吸运动而变化可分为潮气量、补吸气量、补呼气量和余气量，互不重叠，相加等于肺总量•肺容量：肺容积中两项或两项以上的联合气体量包括深吸气量、功能余气量、肺活量和肺总量Confidential55Agenda•心脏和血管解剖生理￿￿￿-￿血压￿￿￿-￿心输出量•呼吸系统生理￿￿￿-￿SpO2/SvO2/ScvO2￿￿￿-￿etCO2•脑电生理￿￿￿-￿脑电波￿￿￿-￿BISConfidential56血氧饱和度￿SO2v血氧饱和度=(氧含量/氧容量）*100%￿￿￿￿￿SO2是指血液中氧合血红蛋白占总血红蛋白的比例v正常动脉血的血氧饱和度为95%,静脉血为70%v血氧饱和度的多少与PaO2与氧血红蛋白解离曲线有关,它不但反映肺脏情况,还反映血液运输氧的能力Confidential57脉搏血氧饱和度SpO2混合静脉血氧饱和度SvO2中心静脉血氧饱和度ScvO2vSpO2正常值：97-100%￿￿￿￿氧和状态vSvO2正常值：35%￿￿￿￿氧消耗vScvO2近似SvO2￿￿￿￿氧消耗Confidential58Agenda•心脏和血管解剖生理￿￿￿-￿血压￿￿￿-￿心输出量•呼吸系统生理￿￿￿-￿SpO2￿￿￿-￿EtCO2•脑电生理￿￿￿-￿脑电波￿￿￿-￿BISConfidential59呼气末二氧化碳￿EtCO2v呼气末相测量的CO2•￿￿￿￿正常值：35-45mmHgv￿临床应用•￿￿￿￿￿￿确定气管插管的位置•￿￿￿￿￿维持全麻期正常通气量•￿￿￿￿￿实时掌握麻醉机和呼吸回路密闭情况•￿￿￿￿￿调节呼吸机参数、指导呼吸机撤机、发现呼吸机故障•￿￿￿￿￿反映心输出量•￿￿￿￿￿指导CPRConfidential60呼气末二氧化碳￿EtCO2Ⅰ相：AB段，吸气基线，应处于零位，是呼气的开始部分为呼吸道内死腔￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿气，基本上不含二氧化碳。

Ⅱ相：BC段，呼气上升支，较陡直，为肺泡和无效腔的混合气Ⅲ相：CD段，二氧化碳曲线是水平或微向上倾斜，称呼气平台，为混合肺￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿泡气，平台终点为呼气末气流，为PETCO2值Ⅵ相：DE段，吸气下降支，二氧化碳曲线迅速而陡直下降至基线新鲜气体￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿进入气道Confidential61EtCO2曲曲线的的临床床应用用逐渐降低：低体温、肺灌注减低、过度通气明显降低：确认气管插管位置改变，食道内插管降低非零水平：监测气道阻塞程度，气道痉挛、气管插管堵塞或打折、异物堵塞企鹅奥Confidential62Agenda•心脏和血管解剖生理￿￿￿-￿血压￿￿￿-￿心输出量•呼吸系统生理￿￿￿-￿SpO2/SvO2/ScvO2￿￿￿-￿EtCO2•脑电生理￿￿￿-￿脑电波￿￿￿-￿BISConfidential63脑电生理大脑皮层分区￿￿￿￿￿额叶枕叶￿￿￿￿￿￿颞叶￿小脑￿脑干￿桥脑￿顶叶￿额叶￿枕叶￿顶叶￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿阅读区￿￿￿￿￿￿￿￿￿大脑纵裂￿运动前区中央前回中央后回大脑半球分区Confidential64脑电生理脑电波Alpha￿波Beta￿波Theta￿波Delta￿波早在1857年，英国的一位青年生理科学工作者卡通（R.Caton）在兔脑和猴脑上记录到了脑电活动，并发表了“脑灰质电现象的研究”论文，但当时并没有引起重视。

15年后，贝克（A.Beck）再次发表脑电波的论文，掀起研究脑电的热潮；1924年德国精神病学家贝格尔（H.Berger）真正记录到了人脑的脑电波，从此诞生了人的脑电图脑电波Confidential正常人清醒/安静（闭眼）Alpha￿活动在顶枕部最明显65脑电波Alpha波1 sec50 VFp1 - F3F3 - C3C3 - P3P3 - O1Alpha￿频率:￿￿8￿to￿12￿HzAlpha波Confidential正常人清醒和/或紧张，以额区和中央区最明显￿Beta￿频率也与某些药物和/或麻醉剂例如硫苯妥那有关66脑电波Beta波1 sec50 VFp2 - F4F4 - C4C4 - P4P4 - O2Beta￿频率:￿￿13￿to￿30￿HzBeta波Confidential正常成人睡眠￿II￿期(瞌睡)￿和￿(清醒)￿￿9￿to￿12￿月的新生儿67Theta波1 sec50 VF7 - F3F3 - FzFz - F4F4 - F8Theta￿波￿频率:￿￿4￿to￿7￿HzConfidential正常人中新生儿和成人在睡眠￿III￿期出现，也可在应用了大剂量巴比妥￿（麻醉剂）或脑缺血病人中出现。

68Delta波1 sec50 VFp1 - A1Fp2 - A2F3 - A1F4 - A2Delta￿波￿频率:￿￿0.5￿to￿3￿HzConfidential69异常脑电图v轻度异常脑电图￿￿￿α节律很不规则或很不稳定，睁眼抑制反应消失或不显著额区或各区出现高幅β波Q波活动增加，某些部位Q活动占优势，有时各区均见Q波过度换气后出现高幅Q波￿v中度异常脑电图￿￿￿α节律活动频率减慢消失，有明显的不对称弥散性Q活动占优势出现阵发性Q波活动过度换气后，成组或成群地出现高波幅δ波v重度异常脑电图￿￿￿出现阵发性δ波自发或诱发地出现高波幅棘波、尖波或棘慢综合波出现爆发性抑制活动或平坦活动Confidential70脑电图的临床应用v脑部受损:￿两侧频率减慢￿(3-4￿Hz)v昏迷:￿两侧严重频率减慢￿(2-3￿Hz)v亚-临床￿（癫痫?）发作:￿病灶的频率较慢伴尖波或棘波v脑病:￿在额叶示慢波频率￿(4-7￿Hz)￿v缺氧:￿双侧癫痫样尖峰放电,爆发性抑制图形￿(5￿s￿静止￿F/B￿5￿s￿高电压)v颈动脉内膜剥除术:测定大脑半球的变化vCABG￿:￿探测小栓塞或低灌注压￿Confidential71双频指数(Bispectral￿Index,BIS)原理vBIS是以数千患者EEG资料为基础,经FFT变换及统计学处理后得到的,￿数值为0-1000-100的数字化脑电信息。

vBIS可定量反映麻醉药/镇静药对皮层的抑制程度(意识状态和记忆丧失),已被FDA认可,可应用于ICU判断病人的意识状态v适应征:凡使用麻醉药/镇静药,并需监测意识状态的患者.ConfidentialvBIS范围为0~100，￿￿￿￿￿￿￿￿100代表清醒状态，0代表完全无脑电活动（大脑皮层完全抑制)￿￿￿￿￿￿￿￿65~85:镇静、睡眠状态￿￿￿￿￿￿￿￿40~65:全麻状态￿￿￿￿￿￿￿￿小于40:提示大脑皮层处于爆发抑制状态v由于BIS反应的是大脑皮层的功能活动，因此能很好判断镇静或意识水平，￿￿￿￿￿防止术中知晓的发生￿双频指数脑电图分析（BIS）：。