湖南省工程技术研究中心建设申请表.docx

项目编号湖南省工程技术研究中心建设申请表中心名称：技术领域：依托单位：L公章）单位负责人：联系人：联系：申请日期：湖南省科学技术厅制填表说明一、本申请适用范围：为申请组建湖南省工程技术研究中心而设计；二、本《申报书》是申报湖南省工程中心的必要材料之一申请单位应依照申报表的要求认真填写，并打印出完整申请书申请书能够复印，但每份需加盖红章本申请书各项内容必需如实填写，各栏目不得空缺，无此项内容时填“无”，数据统一取小数后2位；三、申报单位及工程中心名称必需填写全名：四、本申请书填好后与可行性报告、附（表）件资料一概按A4标准大小（原件除外）统一装订，一式十份：另外还需要提供《申报书》及《可行性研究报告》的电子版文档;五、封而项目编号：由受理单位统一填写，填写方式“HNSYS-20XX—XX”；六、本表中依托单位系指工程中心的组建单位主管单位指依托单位的行政主管单位推荐单位指市州科技局和省级行业行政主管单位等本表中的术语含义请认真阅读《湖南省工程技术研究中心治理方法》七、要紧附件材料包括：——推荐的工程中心主任和要紧研究人员职称、学历；一一要紧研究课题、功效材料；— —现有要紧设备仪器清单；— —申报单位上年度通过审计的财务报表：— —政府科技打算拨款通知单、技术效劳收入证明：——联合组建的工程中心必需提交《联合组建协议书》。

八、要紧指标说明：横向协作项目：是指单位而向社会承担的技术咨询、技术效劳等项目事业费：组建实验室所取得人员事业费功效转让：包括利用科技功效投资、转让所取得的经济收入固定人员：指每一年在本实验室工作时刻很多于8个月的人员客座人员：指申报单位已经聘用并为受聘者所同意，每一年至少有2个月以上在本实验室从事研究或学术活动人员固定资产：是指已经或打算为工程中心所专用的科研仪器设备、衡宇建筑物、基地等,与申报单位共共享用的资产不包括在内1 .申报单位大体情形单位名称上级主管单位通讯地址邮编法人代码□□□□□□□□-□所在地代码□□□单位法定代表人情况*姓名性别出生年月最高学历身份证号码*联系人*开户银行账号信用等级单位特性1、企业2、高等B□□□企业注登i漏性（濯可完校3、科研机构雌企业惜聊代码填A钠内，最多业02.集体企业03.有限责任05.私营企业06.港澳台商投资企业38.其他企业填一项）OL1公司04.股份有限公司07.外商投资企业X职JL总数人其中本科以上人员人其中研究开发人员人上年末资产总额万兀上年末固XE资产忘额万元上年度收入总额万兀上年度支出总颔万元其中：政府资助性收入万兀其中：科研开发支出万元产品销售收入产品销售成本万元技术性服务收入万兀上年度交税忘额万元代表性局技术成果产品状奖、应用及效益情况1.2、3.*为可公布的内容2 .申报单位科研开发情形近五年承担项目数（以主持单位或子课题第一承担单位统计）国家任务国际合作省部级计戈1」地厅级计戈1」横向协作其他863计划973计划国家自然科学基金国家攻关其他近五年实际经费收入（万元）年度国家级计划省部级计划国际合作地厅计戈1」横向协作事业经费其他合计合计近五年主要成果获奖等级国家级省部级地市级国际奖其他特等奖一赞二赞三等奖专利（项）成果鉴定（项）成果转让申请数批准数国家级省部级转让数收入经费（力兀）近三年主要著作、论文著作（部）论文（篇）学术著作译著其他著作国家一级刊物国际学术刊物国家级以上学术会议次课题、经费需要提供合同复印件，奖励需要提供证书复印件，高作、论文提供名称等清单。

3 .拟组建工程中心大体情形中心名称组建时间年月通信地址联系人联系E_mail组建方式①独立组建②联合组建机构性质①独立法人②非独立法人组建单位（可加行）①②技术领域①农林技术②电子与信息③先进制造技术④新材料技术⑤生物医药技术⑥资源环境技术⑦其他主要研究方向工程中心面积（平方米）设备总值（万兀）单价十万元以上设备台件数中心固定人才情况职，息数人本科以上人员人管理人员人技术研究人员人昌）级职称人中心人均年龄岁工程中心技术负责姓名出生年月专业职务职称最后学位主要成就4 .拟组建工程中心人材队伍*职称结构固定人员：名客座人员：名职称管理人员研究人员技术开发其他人员合计本单位人员外单位人员国外人员合计高级中级初级其他合计学历结构学位管理人员研究人员技术开发其他人员合计本单位人员外单位人员国外人员合计博士硕士本科其他合计年龄结构（以固定人员情况填写）职称430岁31~40岁41~50岁50~6岁>60岁正高级副高级中级初级其他合计次打算组建工程中心的人员情形5 .拟组建工程中心的固定资产*类别单位金额1、固定资产合计（原值）万兀其中:房屋和建筑物万兀科研仪器设备万兀具它设备万兀2.科1研仪器设备按时间分（原值）万兀制2000年以后万兀造九十年代万兀八十年代万兀单价10万元以上设备3.图书资料万兀其中:科技图书资料万兀*工程中心打算专用的资产6 .拟组建工程中心的治理机制*工程中心的运行方式:目前已建立的管理制度:7 .工程中心组建打算简述简述拟组建工程中心的主要技术特点及优势。

组建完成时，在研究开发、成果转化、人才培养、对外交流、社会经济效益、自我发展能力、组织管理所达到的目标8 .工程中心投资估算与资金筹措计划总投资万兀已完成投入万兀计划新增投入合计万兀其中：设备投入万兀场地投入万元运行费用投入万兀研究费用投入万兀计划新增投入来源类别经费到位情况单位自筹万兀依托单位投入万元主管单位投入万元推荐单位投入万元省科技厅投入万元政府具它负助万元其他万元年度经费投资计划年度投入经费用途来源第一年度万兀第二年度万兀第三年度万兀省科技厅经费主要用途□□□按经费使用情况选择不超过三种填入空格1、购置设备2、改善场地3、运行费用4、研究课题5、其他附表表一：工程中心要紧人员名单序号姓名性别出生年月学历专业职称职务L_l_l/->_人事档案关系所在单位联系注：固定人员是指每一年在本1：程中心I：作时刻很多于8个月的人员职位包括治理、研究、技术开发、工作人员等客座人员在“人事档案栏目”中标注※表二：工程中心治理委员会名单序号职务1姓名性别出生年月学历专业职务2/职称工作单位联系注：职务1指在治理委员会中担任的职务：职务2指在工作单位中所担任的职务°表三：承担项目及中心开放项目一览表序号项目名称项目来源负责人起止时间合同经费进展情况注：请依次以“863”打算、“973”打算、国家自然科学基金、国家攻关、国际合作、省部级课题等为序填报，项目来源指“863”打算等。

开放课题在负货人栏中标注※表四：要紧研究功效一览表时间成果名称完成时间负责人排名类别成果水平成果应用经济效益（万元）注：排名：本单位排名类别：国家课题、技术效劳、开放课题功效表五：现有要紧设备一览表序号设备名称规格型号生产J家生产日期购买日期账面原值（元）账面净值（元）使用情况表六：专家指导委员会成员名单序号姓名性别出生年月学历专业职称职务工作单位联系依托单位意见（对申报材料的真实性、目标的可实现性进行审查，并对所给予的支持进行承诺负责人签字：（公章）年月日推荐单位意见负责人签字：（公章）年月日省科技厅业务处室意见负责人签字：（公章）年月日省科技厅计划处意见负责人签字：（公章）年月日。