血栓与止血检测.doc

第三章第三章 血栓与止血检测血栓与止血检测 一 血管损伤后，血管的止血机制表现为血管损伤后，血管的止血机制表现为 1.1.血管收缩血管收缩 作用作用 血流变慢或受阻、血小板粘附、聚集 机制机制①神经反射②血管活性物质 内皮素、血管紧张素、TXA2、5-HT 2.2.血小板的激活血小板的激活 血小板粘附、聚集由 vWF 介导 血小板的作用：血小板的作用： 1.维持毛细血管完整性 2.参与止血、凝血 ①GPⅠb-Ⅸ ---粘附于胶原纤维(VWF 介导) 激活的 GPⅡb/Ⅲa---血小板聚集(第一相，可逆) Fg 介导 ②RBC、PLT 释放活性物质（ADP、ATP、5-HT） 血小板聚集加速（白色血栓） （第二相，不可逆） ③内外源性凝血启动，进一步加速血小板聚集，血小板收缩蛋白使纤维蛋白收缩，血栓坚 固，止血完善 3.3.凝血系统的活化凝血系统的活化 Ⅻ激活 启动内源性凝血途径 TF 释放 启动外源性凝血途径 凝血因子的作用凝血因子的作用 1.1.凝血因子凝血因子 共 12 个经典的凝血因子（因子Ⅰ～ⅩⅢ，无Ⅵ）及 PK、HMWK 2.除因子Ⅳ外（Ca++） ，余均为蛋白质 3.除因子Ⅲ（TF）外，余均在血浆中 4.凝血途径 外源性-TF 启动-extrinsic pathway 内源性－FⅫ启动 intrinsic pathway 二二 凝血过程分为三期凝血过程分为三期 1.血液凝血活酶形成期 2.凝血酶形成期 3.纤维蛋白形成期 三三 凝血系统的作用凝血系统的作用 1.细胞抗凝作用:单核-吞噬细胞、肝细胞，吞噬、清除、灭活凝血物质 2.体液抗凝作用 ①抗凝血酶作用 A AT-Ⅲ（肝、内皮细胞合成） （占 50%～67%）灭活 FⅡa、 FⅨa、 FⅩa、FⅪa、FⅫa B HCⅡ（肝合成）灭活 FⅡa 、FⅩa ②蛋白 C（PC）系统 ③TFPI（内皮、肝细胞合成）抑制 FⅦa、FⅩa ④其他抗凝蛋白 α2-巨球蛋白 α2-抗胰蛋白酶 四四 纤溶蛋白溶解系统的作用纤溶蛋白溶解系统的作用五五 血管壁检测血管壁检测 原理原理 BT 长短主要受血小板量和质，及血管壁的通透性与脆性影响，血浆凝血因子影响较 小 参考值参考值 出血时间测定器法(WHO 推荐)6.9±2.1min，＞9min 为异常六六 延迟出血时间延迟出血时间 BTBT 临床意义临床意义①血小板明显减少 血小板减少性紫癜（原发、继发） ②血小板功能异常 血小板无力症、巨大血小板综合症 ③某些凝血因子严重缺乏 vWD、DIC ④血管异常 遗传性出血性毛细血管扩张症 ⑤药物影响 乙酰水杨酸、潘生丁等 七七 毛细血管脆性试验；毛细血管脆性试验； 原理原理 静脉血流受阻，毛细血管破裂，产生新出血点 ，是了解血管壁的通透性及脆性的实 验（血管的结构、功能、血小板的质量、VWF） 参考值参考值 φ5cm ，新出血点;男 ＜ 5 个;女 ＜ 10 个 血管血管 结构和功能缺陷结构和功能缺陷 遗传性出血性毛细血管扩张症;过敏性紫癜;维生素 C 缺乏症 血小板血小板 量和质异常量和质异常 血小板减少性紫癜（原发、继发）;血小板增多症;血小板功能异常（遗传、获得） 血管性血友病（血管性血友病（vWDvWD）） 八八 血小板检测：血小板检测： 参考值参考值 （（100～300）×109/L 血小板减少（症）血小板减少（症）：Plt＜100×10 9/L 见于见于 ①生成障碍 AA、放射性损伤、AL、巨幼贫、骨髓纤维化晚期等 ②破坏或消耗增多 ITP、SLE、DIC、TTP、ML、上感、输血后血小板减少症等 ③分布异常 脾肿大（肝硬化、Banti 综合症） ，血液稀释（输大量库存血或大量血浆） 血小板增多（症）血小板增多（症） ①原发性增多 骨髓增殖性肿瘤，如原发性血小板增多症、骨纤早期 ②反应性增多 急性感染、急性溶血、某些癌症患者（多＜500×109/L）九九 血小板检测血小板检测- -血块收缩试验（血块收缩试验（CRTCRT）） 原理 富含 Plt 的血浆中加入Ⅳ和Ⅱa，血浆凝固成凝块，Plt 收缩蛋白使纤维蛋白网缩 小，析出血清的体积反映 Plt 血块收缩的能力 参考值参考值 凝块法 血块收缩率 65.8±11％ 收缩时间 2h 开始收缩，18~24h 完全收缩 十十 血块收缩试验（血块收缩试验（CRTCRT）临床意义）临床意义 收缩不良或不收缩（＜40%）:Plt 无力症，Plt 减少、RBC 增多症、低（无）Fg 血症、严 重凝血因子缺乏等 收缩过度: 先天性和获得性 FⅩⅢ缺乏症等 十一十一 凝血因子测定凝血因子测定————活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）） 活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT））原理 ：受检血浆＋APTT 试剂（接触因子激活剂和部分 磷脂）和 Ca2+至血凝的时间。

是检查内源性凝血途径是否异常的敏感和最常用试验 参考值参考值 31~43s，较正常对照＞10s 异常原理 （（1 1）活化部分凝血活酶时间（）活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT））延长延长 ①Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显缺乏（hemophilia A、B,Ⅺ缺乏症）②Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ减少：严重肝损害③ 纤维蛋白原严重减少：DIC、Ⅰ缺乏症④应用肝素、口服抗凝药物等⑤纤溶亢进：FDP 增多 参考值⑥循环血中抗凝物质增多⑦DIC （（2 2）活化部分凝血活酶时间（）活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT））缩短缩短 血液高凝状态-hypercoagulation status ，血栓性疾病 监测普通肝素治疗的首选指标 诊断狼疮抗凝物质的常用试验 十二十二 凝血时间凝血时间(Coagulation(Coagulation timetime ,CT),CT)测定测定 原理原理 Ⅻ接触玻璃被激活至其他凝血因子被激活，纤维蛋白形成所需时间，故 CT 长短与凝 血因子量与质有关因内源性凝血活酶生成须 2～4min，其后纤维蛋白形成仅需 10～15s 故 CT 主要反映内源性凝血过程第一期有无异常 参考值参考值 试管法 4～12min 硅管法 15～32min 十三十三 血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（ProthrombinProthrombin time,time, PTPT）） 定义：定义：被检血浆＋TF＋Ca2+后血液凝固所需时间 原理原理（（1 1）血浆凝血酶原时间延迟）血浆凝血酶原时间延迟 PTPT ①先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏②获得性凝血因子缺乏 严重肝病（爆发型肝炎） Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成障碍Vit k 缺乏 慢性肠道病，阻塞性黄疸 纤溶亢进 DIC 后期 口服抗凝剂-anticoagulant administration（ Warfarin ） （（2 2）血浆凝血酶原时间缩短）血浆凝血酶原时间缩短 PTPT 血液高凝状态和血栓性疾病，如 DIC 早期、心梗、脑血栓形成、MM 等 PT 是监测口服抗凝剂的首选指标，WHO 推荐使用 INR,国人 2.0~2.5 （（3 3）临川意义）临川意义 增高增高 急性心梗-Acute myocardial infarction 、糖尿病-Diabetes 、妊高征、急性肾炎 -Acute nephritis 、MM、急性感染、恶性肿瘤、老年人、肾综、风湿病 减低减低 DIC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化、无（低）Fg 血症 十四十四 抗凝系统检测抗凝系统检测————血浆凝血酶时间（血浆凝血酶时间（ThrombinThrombin Time,Time, TTTT）） 定义定义：受检血浆＋标准凝血酶至纤维蛋白丝出现所需时间 原理 参考值参考值正常对照为 16～18s，与正常对照＞3s 以上为延长 临川意义临川意义 ①低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症 ②血中 FDP 增多（如 DIC） ③血中肝素或类肝素物质存在，如肝素治疗、SLE 和肝病等 十五十五 纤容活性检测纤容活性检测——优球蛋白溶解时间（优球蛋白溶解时间（ELTELT）测定）测定 定义定义：纤维蛋白凝块完全溶解所需要时间 原理原理注：优球蛋白中含有：Fg、PLG、纤溶酶原激活物无 PLG 抑制物 ELTELT 测定测定 参考值参考值 加钙法 129.8±41.1min加酶法 157.0±59.1min 临床意义临床意义 ①ELT 短 纤溶活性增强（ELT<70min） ，见于原发或继发性纤溶亢进，手术创伤、休克、 前置胎盘 、胎盘早期剥离、羊水栓塞、恶性肿瘤转移、急性白血病、晚期肝硬化 ②ELT 延长（ELT＞120min） ，纤溶活性减低。

见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶 药等十六十六 血浆纤维蛋白（原）降解产物（血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDPFDP）测定）测定 原理原理 受检血浆中加入 FDP 抗体，如血浆中 FDP ＞5mg/L，则发生凝集反应 参考值参考值 < 5mg/L，阴性 临床意义临床意义增高见于原发纤溶、DIC、恶性肿瘤、肝脏（肾脏）疾病、肺栓塞、溶栓治疗、白血病 （M3） 、移植排斥反应 十七十七 血浆血浆 D-D-二聚体（二聚体（DDDD）测定）测定 原理 受检血浆＋DD 抗体 参考值 凝集法阴性 临床意义 ① DD 是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异性分子标记物，继发性纤溶时阳性或 升高，原发性纤溶不增高，二者可鉴别②血栓形成或临床出血时也可阳性 十八十八 检测项目的选择和应用检测项目的选择和应用(P309)(P309)。