左半肝手术ppt课件.ppt

左半肝手术配合 段艳艳l肝脏是身体内以代谢功能为主的一个器官，并在身体里面扮演着去氧化，储存肝糖，分泌性蛋白质的合成等等肝脏也制造消化系统中之胆汁在医学用字上，常以拉丁语字首hepato-或hepatic来描画肝脏或肝脏的(希腊 hēpar 〔 ήπαρ 〕)肝脏是人体内脏里最大的器官，位于人体中的腹部位置，在右侧横隔膜之下，位于胆囊之前端且于右边肾脏的前方，胃的上方肝脏是人体消化系统中最大的消化腺，成人肝脏平均重达1．5公斤(约在1－2.5公斤之间；另一说1-1.6公斤)，为一红棕色的V 字形器官肝脏又是新陈代谢的重要器官 位置 l　肝脏在人体位置和形状构造:肝脏主要位于右季肋区和腹上区，大部分肝为肋弓所覆盖，仅在腹上区、右肋弓间显露并直接接触腹前壁，肝上面那么与膈及腹前壁相接从体表投影看，肝上界在右锁骨中线第5肋骨，右腋中线平第6肋骨处；肝下界与肝前缘一致，起自肋弓最低点，沿右肋弓下缘左上行，至第8、9肋软骨结合处分开肋弓，斜向左上方，至前正中线，到左侧至肋弓与第7、8软骨之结合处普通以为，成人肝上界位置正常的情况下，如在肋弓下触及肝脏，那么多为病理性肝肿大幼儿的肝下缘位置较低，显露到右肋下普通均属正常情况。

l肝的位置常随呼吸改动，通常安静呼吸时升降可达2-3cm，站立及吸气时稍下降，仰卧和吸气时那么稍升，医生在给患者肝脏触诊检查时，常要患者作呼吸配合就是这个道理 l正常肝呈红褐色，质地柔软成人的肝分量相当于体重的2%据统计，我国成人肝的分量，男性为 1157-1447g，女性为1029-9g，最重可达2000g左右，肝的长、宽、厚约为25.8cm、15.2cm、5.8cm l　　肝右叶上方与右胸膜和右肺底相邻；肝左叶上方与心脏相连，小部分与腹前壁相邻；肝右叶前面部与结肠相邻，后叶与右肾上腺和右肾相邻；肝左叶下方与胃相邻 顺应证 l1.肝肿瘤　良性肿瘤〔肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿〕和恶性肿瘤〔肝癌、肝肉瘤〕肝癌分原发性和继发性两类原发性肝癌仅在非弥漫型的早期，无远间隔转移，无恶病质，无明显黄疸、腹水、浮肿、门静脉高压时才可切除，继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单发局限时才可切除l　2.肝外伤　肝内较大的血管破裂，使部分肝失去血液供应，大块组织离断、碎裂；肝组织严重挫裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者l　　3.肝脓肿　并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿，在条件答应时，可行肝切除术。

l4.肝内胆管结石　局限于一叶的肝内结石，病变严重，呵斥肝叶萎缩者l　　5.胆道出血　因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并去除病因l　　6.肝包囊虫病 术前预备 l　1.病史中应留意有无肝癌转移引起的腰背痛；体检时留意有无肺转移、腹水和恶病质等此外尚需作必要的术前检查，如肝功能检查、超声波或CT检查、放射性同位素扫描以及胎儿甲种球蛋白检查等 l　2.改善病人普通情况的治疗除了运用各种维生素外，术前1～2周每日静脉注射50%葡萄糖液100ml～200ml.如有贫血，可给予铁剂最好能到达白蛋白与球蛋白比例不倒置，胆红素不超越1mg%，凝血酶原时间不小于505.术前数日可酌情输1～2次新颖血，每次200ml，以加强全身抵抗力，改善凝血功能 l3.术前2日起，每日口服新霉素4～8g或甲硝唑0.2g每日3次，预防术后感染或肝昏迷l　　4.根据肝切除范围，酌量预备新颖血液，备术中运用 麻醉 l对肝功能不佳的病人，宜运用延续硬膜外麻醉；对肝功能尚可或术中能够采用胸腹结合切口的病人，可运用气管内插管全麻估计手术中有必要阻断肝门血流者，可根据详细条件在术中施行腹腔内降温。

手术步骤 l1.体位　仰卧位 l2.切口　普通采用上腹正中切口，必要时可向左上方延伸，切断剑突和肋弓软骨，亦可采用右肋缘下斜切口，很少需作胸腹结合切口者[图1 ⑴]l　3.分别左半肝　在切除肝脏之前，先分别附着在左半肝上的结缔组织和韧带先切断、结扎肝圆韧带，利用其肝侧残端将肝脏悄然下拉，沿前腹壁剪断镰状韧带将肝脏向后、向下推开，更好地显露、切断冠状韧带，并结扎、切断在膈面背侧的左三角韧带然后，切断肝胃韧带和切开肝十二指肠韧带〔留意勿损伤肝蒂〕，左半肝即被分别[图1 ⑵～⑸］l　4.处置第1肝门的肝门脉管　分别肝脏后，用大拉钩将肝脏拉向上方，显露第1肝门有时为了防止切除肝叶过程中大出血可先用一纱布条或导尿管套入肝蒂脉管处，以备控制血流处置肝门脉管常用的方法有下面两种：l　⑴鞘外结扎法：即在Glisson鞘外一并结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支先沿Glisson鞘左干上、下各0.5cm处作钝性分别并深化到肝本质内1cm左右分别时勿撕裂在鞘内走行的血管分别清楚后，在距门静脉主干分叉左侧2cm左右处，用粗丝线结扎两道；可暂不切断，待左肝叶本质全部离断后，再验证一下所结扎的左干能否正确无误。

然后，在两结之间切断，取走左肝，脉管干残端作缝扎[图1 ⑹] l　⑵鞘内分别结扎法：当肝门脉管有异常走行时，需将Glisson鞘分开，分别结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支左肝管和肝左动脉需先切断，门静脉那么暂不切断，作为以后切除肝叶的标志[图1 ⑺]l　5.处置第2肝门的肝左静脉　第1肝门处置终了后，将肝脏拉向下方，显显露第2肝门此时，需先辨清肝左静脉与肝中静脉的解剖关系，有时肝中静脉与肝左静脉分别注入下腔静脉；有时肝中静脉先汇入肝左静脉后再注入下腔静脉还应留意肝左静脉在肝外部分较短，常需切开肝包膜才干辨清[图1 ⑻]用刀背渐渐分别肝左静脉与肝中静脉分叉处，保管肝中静脉，再用钝头粗圆针引粗丝线，贯穿肝本质，结扎肝左静脉，然后切断，分别第2肝门[图1 ⑼]l6.离断左半肝　沿肝中静脉左侧缘0.5cm处切开肝包膜，用刀背钝性分别肝本质，将所遇的左肝脉管，一一用弯止血钳钳夹后切断、结扎在此过程中切勿损伤肝中静脉主干再从肝的脏面前缘向肝本质内钝性分别，最后切断门静脉左支，完全离断左半肝[图1 ⑽ ⑾].肝断面的血管和肝管应一一用细丝线结扎或缝扎，渗血可用热盐水纱布敷压止血 l　7.网膜覆盖肝断面　因左半肝切除术已将肝镰状韧带切除，故肝的断面需用丝线延续缝合再加用小网膜或大网膜缝合覆盖，既预防肠粘连，又有助于止血。

如仍有出血，应在创缘用褥式缝合止血检查无渗血或漏胆汁后，于左半肝窝及网膜孔处各置一香烟引流或双腔管引流[图1 ⑿]，再逐层缝合腹壁术中本卷须知术中本卷须知 l1.有时肝右前叶门静脉支来源于门静脉左支横部，因此在切断门静脉左支时，应先检查清楚，如发现此情况，应在右前叶门静脉支来源的远端结扎切断l　　2.肝门粘连严重或左半肝宏大肿瘤，左半肝脉管不能显露时，可间歇阻断肝门血流，切开附近肝本质，显露和处置脉管每次阻断时间不超越15分钟，必要时可分次阻断l　　3.如肝恶性肿瘤体积大，血运丰富，与周围组织粘连严密，分别左半肝时会引起大量出血者，应提早处置肝门，控制出血后再分别肝周围组织术后处置 l　　1.肝部分切除术的病人，应留意出血、休克、缺氧、少尿等情况，采取必要的预防措施一旦出现，应及时纠正多次小量输血对预防和纠正低蛋白血症颇为重要运用抗生素、维生素、保肝药物和充分给氧，也很重要l　　2.腹腔内的香烟引流或双腔管负压引流可在术后3～5日拔出，如出现胆汁或渗血较多，那么宜多留置数日术后如有腹腔感染征象，可自引流口注卡那霉素进入腹腔，每日1g或甲硝唑等药物轻度感染普通注入3～5次即可，如感染严重，那么应扩展引流。

l　　3.肝切除术切口较长，可在术后9～10日拆线常见并发症的处置常见并发症的处置 l1.术后出血　发生的缘由有术中血管结扎不牢、零落，或肝组织感染、坏死；也能够因肝功能不佳、凝血功能妨碍而发生广泛渗血发生后应尽量辨清缘由，及时处置如血管出血，应拆开切口缝线，重新缝扎止血；如广泛渗血，那么可用纱布条堵塞压迫止血对全身有出血倾向的，可用凝血药物和输新颖血等 l　2.胆汁性腹膜炎　如肝创面有较大的胆管结扎零落或坏死，即可发生漏胆而呵斥胆汁性腹膜炎，这是比较严重的并发症故在手术中应尽量少使肝组织缺血，肝管结扎要牢靠，术后引流要充分一旦发生胆汁漏，应充分引流l　　3.肝功能衰竭　肝切除术后易发生肝细胞坏死，而致肝功能衰竭，临床表现有继续高热、出现黄疸、腹水、全身出血倾向、尿少，重者发生昏迷肝功能衰竭常易发生在麻醉药量大、手术损伤重和术前肝功能差的病人发生后需积极采取保肝措施，如输注葡萄糖、运用大量维生素、支链氨基酸，控制蛋白摄入，运用抗生素和结肠灌洗等l谢谢。