医院评审申请书(二级医院)[1]2900字.docx
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医院评审申请书(二级医院)[1]2900字 编号________医院评审申请书（二级医院）医院名称 广饶县人民医院执业许可证号 医院地址 广饶县花苑路180号邮政编码东营市卫生局填表说明：1、本申请书由申请评审的医院填写2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1年统计数据为准4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩5、人员编制以当年实际人员编制数为准6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查 2 -医院评审申请书医院名称（签章）_________________ 隶属关系__________________ 医院地址_________________________ 邮政编码__________________ 医院机构代码_____________________ 执业许可证号______________ 医院类别_________________________ 医院性质__________________ 医院原等级_______________________ 初评时间__________________ 调研评估时间_____________________ 拟申报等次________________ 医院___________________________ E-mail_______________ 医院院长______________办公___________________________根据《江苏省医院评价标准与细则》，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。
医院院长（签名）： 申报日期：联 系 人： 联系：市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理不同意受理的原因：1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格；3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到3年；5、材料不真实；6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年评审委员会办公室盖章： 年 月 日- 3 -A、基本情况一、床位设置编制总床位________张，实际开放床位__________张；急诊观察床位______张，应急时可增加床位______张；特需服务床位______张，其他床位______________张二、建筑设施医院占地面积________㎡，建筑总面积________㎡；业务用房面积________㎡，其中：门诊用房建筑面积________㎡，住院用房建筑面积________㎡，平均每床建筑面积________㎡，平均每床净使用面积______㎡三、人员配置（一）员工总数______人，床位与员工比______，床位与护士比______， 实际开放床位与护士比______二）卫生技术人员总数________人，卫技人员占员工总数______%1、医师________人，其中未取得执业许可________人；2、护理人员________人，其中未取得执业许可________人；3、医技人员：⑴检验人员________人，⑵放射人员________人，⑶药剂人员________人，⑷其他医技人员______人；（三）其他专业技术人员________人，其中：1、 ________人，- 4 -2、 ________人。
四）管理人员______人，其中：业务管理_____人，行政管理_____人 （五）工勤人员______人（社会化服务：是、否，全部、部分） （六）卫技人员梯队结构：四、科室设置（一）职能科室设置情况（二）一级临床科室设置- 5 -（三）医技科室设置（四）其他科室设置五、市、县（市）重点专科情况- 6 -六、领导班子情况七、科研与教学（评审前3年） （一）教学医院，是、否接受实习生(进修生)情况（可另行列表）（二）举办市级（含市级）培训班情况（可另行列表）（三）科研获奖情况（可另行列表）（四）论文发表情况（可另行列表）- 7 -八、经济运营情况（评审前1年）（一）总收入________万元（不含财政拨款），药品收入占______%；其中：住院收入_______万元，平均每病人住院费用________元； 门诊收入_______万元，平均每门诊人次费用________元财政拨款________万元二）总支出_______万元，人员经费占_____%，人才培训_______万元 九、大型设备配置（一）10万元～50万元医疗设备________台，共________万元； （二）50万元～100万元医疗设备________台，共________万元； （三）100万元以上医疗设备________台，共________万元； （四）评审周期内大型医疗设备添置________台，共________万元。
十、工作情况（一）年门诊_______人次，急诊_______人次，门诊手术______人次； （二）年入院_______人次，出院_______人次，住院手术______人次； (三)抗菌素使用率________%, 急救物品完好率_____%：（四）医务人员“三基”考试合格率______%，指令性任务完成率_____%； （五）评审周期内医疗投诉_____件,处理结案率______%； （六）评审周期内医疗事故发生情况- 8 -B、技术水平一级科室和二级专业组评审周期内开展项目对照《江苏省医院评审标准与细则》中各科室技术标准所列项目，按上述格式另行列表C、医院管理与质量管理一、医院管理（一）实行院长负责制：是、否； （二）发展规范和年度计划：有、无；（三）医院工作制度：有、无；岗位责任制：有、无四）医院信息管理实行计算机管理：是、否，有计算机_______台；计算机网络建立：是、否五）医疗废物处理专人负责：有、无，实行集中处置：是、否 （六）重要场所消防安全设施：有、无 （七）绿色通道及安全通道畅通：是、否 （八）消毒供应室合格证：有、无 二、质量管理- 9 -（一）质管组织网络：有、无。
（二）相关管理委员会组成（三）质量管理方案：有、无 （四）质量管理持续改进措施：有、无D、自查情况一、自查评估报告 二、自查评分情况对照《江苏省医院评审标准与细则》，按项目名称、标准分、实得分、扣分、理由列表说明 10 -第二篇：综合医院评审申请书(1) 11800字附件医院评审申请书医院名称 执业许可证号 医院地址 医院性质 医院原等级 级 等 申请等级 级 等 申请时间 年 月 日 联系人 联系 邮政编码新疆维吾尔自治区卫生厅制A 基 本 情 况A1床位与建筑A1—1编制总床位数 张，实际开放 张A1—2建筑设施A1—2—1医院占地面积 （M2）A1—2—2医院建筑总面积 （M2）A1—2—2—1业务用房建筑总面积 （M2）A1—2—2—1—1门诊建筑面积 （M2）A1—2—2—1—2住院建筑面积 （M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积 （M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积 （M2）A1—2—3每床建筑面积 （M2）A1—2—4病房每床净使用面积 （M2）A2任务A2—1医疗任务A2—1—1服务范围A2—1—1—1医院所在地区（市、区）人口数 （人）A2—1—1—2医院医疗服务覆盖人口数 （人）A2—1—1—3对口支援县级医院数 （所）A2—1—1—4挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数 （所）A2—1—2病人来源A2—1—2—1住院病人主要来源A2—1—2—1—1期内出院总人数 人A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数 人占出院总人数的 ％ A2—1—2—1—1—2来自医院所在区（县）外出院病人数 人占出院总人数的 ％A2—1—3就诊病人疾病构成A2—1—3—1急诊病人前十位疾病构成（顺位）A2—1—3—1—1（疾病名称） 上呼吸道感染 占急诊总人数的 16.4 ％A2—1—3—1—2（疾病名称） 糖尿病 占急诊总人数的 12.4 ％A2—1—3—1—3（疾病名称） 急性支气管炎 占急诊总人数的 0.05 ％A2—1—3—1—4（疾病名称） 胃炎 占急诊总人数的 0.04 ％A2—1—3—1—5（疾病名称） 高血压 占急诊总人数的 0.04 ％A2—1—3—1—6（疾病名称） 手足外伤 占急诊总人数的 0.07 ％- 2 -A2—1—3—1—7（疾病名称） 头面部外伤 占急诊总人数的 0.05 ％ A2—1—3—1—8（疾病名称） 车祸外伤 占急诊总人数的 0.05 ％ A2—1—3—1—9（疾病名称） 骨折 占急诊总人数的 0.03 ％ A2—1—3—1—10（疾病名称） 胸腹部软组织伤 占急诊总人数的 0.009 ％ A2—1—3—2住院病人前十位疾病构成（顺位） A2—1—3—2—1（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—3—2—2（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—3—2—3（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—3—2—4（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—3—2—5（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—3—2—6（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—3—2—7（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—3—2—8（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—3—2—9（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—3—2—10（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位） A2—1—3—3—1（死亡原因） 占死亡总人数的 ％ A2—1—3—3—2（死亡原因） 占死亡总人数的 ％ A2—1—3—3—3（死亡原因） 占死亡总人数的 ％ A2—1—3—3—4（死亡原因） 占死亡总人数的 ％ A2—1—3—3—5（死亡原因） 占死亡总人数的 ％ A2—2教学任务 A2—2—1研究生人数 人 A2—2—1—1博士生人数 人 A2—2—1—2硕士生人数 人 A2—2—2进修人数 人 A2—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数 人 A2—2—2—2主治医师进修人数 人 A2—2—2—3住院医师进修人数 人 A2—2—2—4各级技师进修人数 人 A2—2—2—5各级护师进修人数 人 A2—2—2—6其他职称进修人数 人 A2—2—3临床实习人数 人 A2—2—3—1本科生临床实习人数 人 A2—2—3—2大专生临床实习人数 人 A2—2—3—3中专生临床实习人数 人 A3 医院领导- 3 -A3—1院级领导班子人数 正、 副院长 人，书记、副书记 人A3—2院长姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间 任现职年限 年 从事管理工作年限 年A3—3其他院级领导按以下要求另附名单姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间 任现职年限 年 从事管理工作年限 年A4组织机构及科室设置A4—1 职能机构机构名称 工作人员数 人机构名称 工作人员数 人机构名称 工作人员数 人机构名称 工。
