科室院感管理基础手册.doc

深圳仁康医院医院感染管理手册科 室： 综合病区 . 年 填 表 说 明：1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考评依据，必需按时如实认真统计和填写2、相关数据要将原始资料妥善保留，以备查验3、本手册按年度编制，每十二个月一册，已填写手册由科室妥善保留备查4、如遇医院感染管理特殊情况需统计，可另加附页5、对医院感染管理质量考评自查存在问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改方法6、科室组织相关学习，要有讲义7、科室组织考试要有试卷和成绩登记 医院感染管理小组组员组 长： 王林英 副 组 长： 杨坤监控医生： 张巧琴 监控护士： 韦艳飞医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理各项工作，依据本科医院感染特点，制订管理制度，并组织实施二、对医院感染病例及感染步骤进行监测，采取有效方法，降低本科室医院感染发病率；发觉有医院感染流行趋势时，立即汇报医院感染管理科，并主动帮助调查三、监督本科室抗菌药品使用情况四、组织本科室预防和控制医院感染知识培训。

五、督促本科室人员实施无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护六、做好对卫生员、陪住、探视者卫生学管理七、有针对性进行目标监测，采取有效方法，降低本科医院感染发病率八、定时对本科空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科九、按月参与医院组织召开医院感染管理例会医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理各项工作，确保医院感染预防和控制制度落实落实二、负责监督本科医护人员严格实施无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识培训四、对本科医院感染病例及感染步骤进行监测，采取有效方法，降低本科室医院感染发病率五、科室发觉医院感染病例．要立即督促主管医生填报登记卡，在二十四小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检验，并做好科室登记工作六、发觉有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，主动帮助调查医院感染发病原囚，提出有效控制方法并主动投人控制工作七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，统计完善八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药品，依据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理各项工作，确保医院感染预防和控制方法落实落实 二、负责督促本科医护人员严格实施无菌技术操作规程和消毒隔离制度 三．、负责组织本科医护人员进行相关医院感染管理知识业务学习 四、督促检验本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作 五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者给予反馈 六、对住院病人进行预防医院感染知识指导和宣传教育工作医务人员在医院感染管理中职责1.严格实施无菌技术操作规程等医院感染管理各项规章制度2.掌握抗感染药品临床合理应用标准，做到合理使用3.掌握医院感染诊疗标准4.参与预防控制医院感染知识培训5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤6.发觉医院感染病例，立即送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染路径，控制蔓延，主动诊疗病人，如实填表汇报；发觉有医院感染流行趋势时，立即汇报感染管理科，并帮助调查发觉法定传染病，按《传染病防治法》要求汇报防保科 病区 科感染管理年度工作计划 在医院感染管理委员会领导下，院感科、护理部、检验科、药剂科、主动协作，全院人员参与，共同开展和完成我院医院感染预防和控制工作。

认真落实实施《中国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药品临床应用指导标准》，有效控制医院内感染流行和暴发 一、定时召开医院感染委员会例会，明确责任分工，协调处理感控方法实施中存在问题二、充足发挥临床感控管理小组作用，立即发觉医院感染病例，落实二十四小时报病制度；尽早送标本，进行病原学检验，依据药敏结果进行有效诊疗；分析并调查传染源，采取有效方法控制传输路径，保护易感人群避免流行和暴发三、加强消毒隔离制度，每个月开展消毒灭菌效果监测和评价，关键科室特殊情况加强监测各项监测项目达标空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；灭菌物品合格率达100%今年落实每季开展一个项目目标监测，如手卫生、听诊器、电脑键盘等 四、病区落实探视制度五、严格医疗废物分类、搜集、运输、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。

六、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实施医院感染暴发预警汇报主动预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件发生七、对发生医院内感染流行、暴发进行调查和分析，提出控制方法二十四小时内完成逐层上报八、医院感染知识培训纳入本年度工作关键采取上课形式进行全科培训，试卷考评，提升医务人员医院感染防范意识落实岗前培训九、将手卫生和职业暴露防护问题纳入本年度院感工作关键十、定时自查，结果纳入质量考评 十一、输血管理： 1、严格输血申请审查制度 2、严格实施临床输血指征，掌握输血适应症； 3、主动开展成份输血 4、严格实施输血同意书签字制度。

十二、和妇产科共同做好新生儿计划免疫登记造册工作，每旬上报，配合疾控机构搞好计划免疫工作 十三、每个月月末组织一次院感工作会议，对院内感染发生情况、抗生素使用情况，科室院感工作情况做总结，并提出存在问题，处理方案 科主任： 王林英 护士长： 杨坤 病区感染管理例会统计时间： -1-31地点：医护办公室 主 持：王林英 参 会 人： 全科医务人员 记 录： 杨坤 会议内容： 产科主任对科室院感管理工作进行了总结，在肯定成绩同时对院感管理工作提出了更高要求。

这就需要我们每一名职员主动行动起来，果断根据卫生局绩效考评医院感染管理工作要求完成日常工作，将消毒隔离制度落实到位，做好患者及医务人员个人防护，规范和完善各项院感管理制度及步骤，做好医务人员职业防护及职业暴露伤害管理，避免院内交叉感染发生，努力提升我中心院感管理水平 . 科室医院感染管理小组会议统计时 间： —1--30 地点：医护办公室 主 持：王林英 参 会 人：全科医护人员 记 录 人：杨坤 会议内容： 控制院内感染是确保医护人员和患者安全一项关键工作，医护人员每一项操作应严格遵守操作规范，稍有疏忽将酿成不可挽回损失，所以提醒医护人员注意以下几点： 一、 院内感染、消毒隔离 1、 严格实施卫生部下发《医院感染管理措施》、《消毒技术规范》、《医院感染诊疗标准》。

2、遵照实施医院各项规章制度及操作常规 3、发觉院内感染病例。