病历质量监控管理制度.doc

病历质量监控管理制度新晃县人民医院病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病 历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写， 字迹清楚，不得涂改门诊病历当时完成，住院病历24 小时内完 成，急诊病历书写应具体到分钟门诊病历由病人本人保管，住 院病历科室在病人住院期间必须妥善保管出院病历在病人出院 后一周内送病案室保管住院病历未经医务科批准一律不得出 借、复印病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲 属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记不得直接将出 院病历交病人去复印2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60 份住 院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）进 修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病 历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后 方可归档进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责 任主治医生首次病程录必须在病人入院后48 小时内完成科主 任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须 及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果 和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告 知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。

抢救 病人必须记录时间（到时、分）首次病程录是由经治医生或值 班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后 8 小时内完 成病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重 病人每天记，病情变化随时记录不得涂改，错字应用红笔双线 划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字 迹4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊 治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意 书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些 癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈 话、签字委托书同时附在病程录中5、护理记录由护理部另行制订6、以上未列出的其它要求以《病历书写规范》为准二、病历质量检查奖惩规定1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《湖南 省住院病历质量检查评分标准》（ ），病历量化考核＞90 分为合 格病历，＜90 分为不合格病历2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处 罚处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月 科室出院人数3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。

登记结果作为科 室及个人奖惩依据病历书写制度一、病历书写的一般要求：?（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求 字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁如有药 物过敏，须用红笔标明病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签 全名二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名 者，可写外文原名药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊 断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符 号六）日期和时间写作要规范，例如 [SX（）20[]am [SX]]或 5pm七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码各种检查 单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期 ?（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中 医特色 ?二、门诊病历书写要求：?（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、 籍贯、工作单位或住址主诉、现病史、既往史、各种阳性体征 和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上， 由医师签全名。

二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面 体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录三）重要检查化验结果应记入病历四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上 “同上”或“同前”两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会 诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、 日期及诊断用药，要逐项填写年龄要写实足年龄，不准写“成” 字六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容， 医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病 历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要三、急诊病历书写要求：?原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：?（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、 分二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师 的会诊或转接等内容四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救 后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提四、住院病历（完整病历）书写要求：?（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修 医师书写。

二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性 别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往 史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检 查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全 名三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在 病人入院后 24 小时内完成急症、危重病人可先书写详细的病程 记录，待病情允许时再完成住院病历须行紧急手术者，术前应 写详细的病程记录，术后再补写住院病历接收大批病人或伤员 时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住 院医师指导下进行五）住院病历必须由5 年以上上级医师及时审阅，做必要的修 改和补充修改住院病历应用红墨水修改后，修改者用红墨水 签名被修改六处以上者应重新抄写五、入院记录书写要求：?（一）入院记录是住院病历的缩影要求原则上与住院病历相 同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院 后 24 个时内完成三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、 家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及 鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：?（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院 医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再 次入院记录二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应 按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断 列入既往史中三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后 至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中对既往 史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出， 并置于再次入院记录之后。