医学专题—涂传发病例分享4.ppt

病例病例(bìnglì)(bìnglì)分享分享台州市第一(dìyī)人民医院内分泌科 涂传发1第一页，共二十二页患者基本患者基本(jīběn)(jīběn)资料资料l姓名：陈某某l性别：女l年龄：68岁l体重：67kg•身高(shēn ɡāo)：156cm•BMI: 27.5kg/㎡•腰围：86cm2第二页，共二十二页病病 史史•主诉：血糖升高15年，下肢浮肿半年•现病史：患者15年前体检时发现血糖升高，予格列齐特片 80mg Bid，开始5年血糖控制尚可此后(cǐ hòu)血糖逐渐升高，不断调整降糖药物先后使用二甲双胍、吡格列酮、瑞格列奈等治疗4年前加用胰岛素治疗半年出现双下肢浮肿，遂停吡格列酮，此后(cǐ hòu)血糖逐渐上升，波动较大（8.0-18mmol/L），时有低血糖反应，故就诊3第三页，共二十二页降降 糖糖 治治 疗疗 方方 案案 原方案（半年前） 诺和灵30R胰岛素24u 18u 格华止0.5 bid 艾可拓15mg qd本次就诊时诺和30R胰岛素28u 22u格华止 0.5 bid4第四页，共二十二页。

病病 史史•既往史：高血压病、高脂血症20年，6年前脑梗塞患者曾因口服阿卡波糖腹胀明显(míngxiǎn)停用•个人史：否认烟酒等不良嗜好•家族史：妹妹有糖尿病5第五页，共二十二页专科(zhuān kē)体检•血压 136/80mmHg，皮肤(pí fū)巩膜无黄染，甲状腺无肿大，心脏听诊：心音正常，HR：76次/分，无心脏杂音，双肺无干湿性罗音，四肢活动可，双下肢末端前感觉减退，双足背动脉搏动稍减弱双下肢轻浮肿体重：67kg身高：156cmBMI: 27.5kg/㎡腰围：86cm第六页，共二十二页 本本 次次 入入 院院 后后 实实 验验 室室 检检 查查•空腹血糖(xuètáng)：8.8mmol/L•餐后2小时血糖：13.7mmol/L•HbA1c: 8.5%•TG：3.13mmol/L•TC: 5.03mmol/L•LDL-c: 2.46mmol/L•HDL-c: 0.98mmol/L7第七页，共二十二页本本 次次 入入 院院 后后 实实 验验 室室 检检 查查•C肽：空腹：0.94ng/ml、餐后2小时2.55ng/ml•肝功能：总胆红素，谷丙转氨酶,白蛋白等正常范围•血肌酐：86umol/L•尿微量白蛋白：105.8mg/g.Cr（正常范围<25）•24小时尿蛋白定量(dìngliàng) 650mg/24 h 尿量1500ml眼底检查：视网膜病变III期肌电图：周围神经病变8第八页，共二十二页。

诊诊 断断•2型糖尿病 糖尿病肾病IV期 糖尿病视网膜病变(bìngbiàn)III期 糖尿病周围神经病变•高血压病 •高脂血症9第九页，共二十二页如何(rúhé)调整•1.加拜唐苹 50mg tid•2.改二甲(èr jiǎ)双胍1.0 bid•3.加大原胰岛素量•4.格列美脲片•5.增加长效胰岛素•……..10第十页，共二十二页新 治 疗 方 案诺和30R胰岛素28u 22u格华止 0.5 bid捷诺维 100mg qd11第十一页，共二十二页肝脏肝脏(gānzàng)葡葡萄糖输出萄糖输出胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dǐkàng)葡萄糖摄取葡萄糖摄取胰高血糖素胰高血糖素(α细胞细胞(xìbāo))胰岛素胰岛素(β细胞细胞)胰腺胰腺肝脏肝脏高血糖高血糖胰岛细胞功能障碍胰岛细胞功能障碍2 2型糖尿病的主要病理生理缺陷型糖尿病的主要病理生理缺陷Kahn CR, Saltiel AR. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14th ed. 2005:145–168.Del Prato S, Marchetti P. Horm Metab Res. 2004;36:775–781. Porte D Jr, Kahn SE. Clin Invest Med. 1995;18:247–254.肌肉肌肉脂肪组织脂肪组织12第十二页，共二十二页。

2型糖尿病病理生理(shēnglǐ)研究进展－八重奏neurotransmitter dysfunctionDefronzo RA, Banting Lecture .From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes,2009,58:773-79513第十三页，共二十二页2型糖尿病患者肠促胰素效应(xiàoyìng)降低Adapted from Nauck M, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52. 口服葡萄糖 (50g)静注葡萄糖 (variable)对8名健康受试者和14名2型糖尿病患者(huànzhě)测定口服和静脉注射50g葡萄糖后的反应2型糖尿病和健康受试者糖负荷(fùhè)后的反应健康受试者N=8)2型糖尿病患者(N=14)静脉血糖静脉血糖(mmol/l)时间时间(min)时间时间 (min)010151201800160051015512018001600202静脉糖负荷后胰岛素静脉糖负荷后胰岛素 (mU/l)(nmol/l)020406080020406080000.10.30.40.60.50.20.10.30.40.60.50.2**********静脉血糖静脉血糖 (mmol/l)*P≤0.05 to the respective value after the oral load时间时间(min)时间时间 (min)120180601201806002020101(nmol/l)静脉糖负荷后胰岛素静脉糖负荷后胰岛素(mU/l)14第十四页，共二十二页。

胃胃肠道道血糖血糖(xuètáng)食物食物葡萄糖浓度依赖葡萄糖浓度依赖来自来自(lái zì)α细胞的细胞的 胰高血糖素胰高血糖素 (Glucagon) 胰腺胰腺(yíxiàn)葡萄糖浓度依赖的葡萄糖浓度依赖的 来自来自 β细胞的胰岛素细胞的胰岛素(GLP-1和和GIP)β 细胞胞α 细胞胞肝糖生成肝糖生成 外周外周组织葡葡萄糖萄糖摄取取失活的失活的GLP-1失活的失活的GIPDPP-4酶酶DPP-4抑制剂抑制剂DPP-4酶酶肠促胰岛激素肠促胰岛激素活性活性GLP-1 和和GIP肠促胰岛激素与血糖稳态15第十五页，共二十二页2型糖尿病新型(xīnxíng)降糖药物CV研究分布图2010201120122013201420152016201720182019+GLP1DPP4招募9/09阿格列汀 (EXAMINE)5/14结束promotionN=5,400招募10/109/16结束promotion利格列汀(CAROLINA)N=6,000招募12/08西格列汀 (TECOS)9/14结束promotionN=14,000招募5/10安立泽(SAVOR-TIMI 53)7/13结束promotionN=16,500招募4/10艾塞那肽(EXSCEL)8/16结束promotionN=9,500评估(pínɡ ɡū)可能带来心血管获益3/16结束招募8/10利拉鲁肽(LEADER)promotionN=9,00016第十六页，共二十二页。

2013中国糖尿病防治(fángzhì)指南评价 我国 2 型糖尿病患者的临床试验显示西格列汀可降低 HbA1c0.7 ％ ～ 0.9％ 沙格列汀可降低HbA1c 0.4％ ～ 0.5％ 维格列汀可降低 HbA1c 0.5％ 在对比研究中维格列汀与阿卡波糖的降低 HbA1c 的作用相似，利格列汀可降低HbA1c0.68％，阿格列汀可降低 HbA1c0.57％ ～ 0.68％ 需要特别注意(zhù yì)的是，DPP-4 抑制剂降低HbA1c 程度与基线 HbA1c 水平有一定的关系，即基线HbA1c 水平高的降得多一些第十七页，共二十二页血糖(xuètáng)的变化：单位（mmol/L）时间FPG早PPG 中PPG 晚PPG HbA1c治疗前治疗前8.813.78.52天后天后7.210.24周后周后6.17.4-2U6周后周后6.47.2-2U9.59.07.6第十八页，共二十二页体重体重(tǐzhòng)(tǐzhòng)的变化的变化•原体重(tǐzhòng)：67kg•现体重：66kg 19第十九页，共二十二页总结总结(zǒngjié)(zǒngjié)•全新机制(jīzhì)•强效安全•简单降糖•期待新的适应症20第二十页，共二十二页。

 You are wellcome to huangyan！21第二十一页，共二十二页内容(nèiróng)总结病例分享现病史：患者15年前体检时发现血糖升高，予格列齐特片 80mg Bid，开始(kāishǐ)5年血糖控制尚可先后使用二甲双胍、吡格列酮、瑞格列奈等治疗半年出现双下肢浮肿，遂停吡格列酮，此后血糖逐渐上升，波动较大（8.0-18mmol/L），时有低血糖反应，故就诊BMI: 27.5kg/㎡腰围：86cmTC: 5.03mmol/LHDL-c: 0.98mmol/L1.加拜唐苹 50mg tid21第二十二页，共二十二页。