医学专题—创伤失血性休克复苏策略讲义1812.ppt

创伤失血性休克复苏创伤失血性休克复苏(fù sū)策略策略龚志翔龚志翔主要参考:[1]景炳文，创伤与失血性休克，中华急诊医学杂志，景炳文，创伤与失血性休克，中华急诊医学杂志，2003,12（（3））:215-217[2]邱海波邱海波(hǎi bō)主编，主编，ICU主治医师手册（第一版），江苏科技出版社主治医师手册（第一版），江苏科技出版社[3]严重创伤出血处理的欧洲指南（严重创伤出血处理的欧洲指南（2010年版）年版） [4]低血容量休克复苏指南（低血容量休克复苏指南（2007））第一页，共七十七页目录(mùlù)•1、定义、分类、诊断、定义、分类、诊断•2、失血性休克复苏方法的发展(fāzhǎn)及争论•3、复苏方法•4、复苏终点•5、血管活性药物•6、目标指导治疗第二页，共七十七页1、1定义、分类(fēn lèi)、诊断•休克(ｓｈｏｃｋ)•各种致病因素(创伤创伤(chuāngshāng)、感染、低血容低血容量量、心源性和过敏性等)引起的有效血量不足急性微循环障碍、组织灌流不足而导致组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征 第三页，共七十七页•休克•本质：组织细胞缺氧 损害——机体代偿性提高灌注压——失代偿，组织缺氧——休克•多种原因•具有(jùyǒu)相同或相似临床症候群第四页，共七十七页。

第一个死亡第一个死亡(sǐwáng)高峰高峰第二个死亡第二个死亡(sǐwáng)高峰高峰第三个死亡第三个死亡(sǐwáng)高峰高峰• •创创创创伤伤伤伤后后后后休休休休克克克克的的的的初初初初期期期期治治治治疗疗疗疗是是是是减减减减少少少少创创创创伤伤伤伤死死死死亡亡亡亡率率率率的的的的关关关关键键键键和和和和决决决决定因素定因素定因素定因素第五页，共七十七页1、2 休克(xiūkè)的分类•一、按病因分类一、按病因分类•低血容量性休克(xiūkè)、感染性休克(xiūkè)、心源性休克(xiūkè)、神经源性休克(xiūkè)、过敏性休克(xiūkè) 优点：有助诊断基础病 缺点：对休克认识局限•按血流动力学分类按血流动力学分类[1]•低血容量性休克低血容量性休克•心源性休克心源性休克(xiūkè)•阻塞性休克阻塞性休克•血管源性休克血管源性休克[1]邱海波主编，邱海波主编，ICU主治医师手册（第一版），江苏科技出版社主治医师手册（第一版），江苏科技出版社第六页，共七十七页血液流动血液流动(liúdòng)的主要影响因素的主要影响因素•心输出量心输出量–CO•血容量（中心静脉血容量（中心静脉(jìngmài)(jìngmài)压）压）–CVPCVP•外周血管阻力外周血管阻力–SVRSVR第七页，共七十七页。

•低血容量性休克低血容量性休克–血容量减少（CVP↓）导致心输出量下降（CO↓），进而外周血管阻力增加（SVR↑）以维持正常灌注压–因体内或大血管内大量失血或大量体液(tǐyè)丢失而出现休克症状，为低血容量性休克–创伤与失血性休克常由创伤引起按血流动力学分类,属于低血容量性休克第八页，共七十七页•1、3、休克(xiūkè)[2][2]景炳文，创伤与失血性休克，中华景炳文，创伤与失血性休克，中华(Zhōnghuá)急诊医学杂志，急诊医学杂志，2003,12（（3））:215-217第九页，共七十七页•1、4 失血量估计:•休克(xiūkè)指数=脉搏/收缩压，正常值为0.45;•（1）休克指数＝1为轻度休克，失血20％－30％，失血约1000ｍl;•（2）>1.5为严重休克，失血30％－50％•（3）>2为重度休克，失血>50%；失血约2000ｍl;第十页，共七十七页•1、5 休克早期诊断•有外伤史或出血史，休克早期表现： （1）神志恍惚或清醒而兴奋； (2)脉搏>100次/分钟,或异常缓慢; (3)脉压4kPa (30mmHg); (4)换气过度 (5)毛细血管(máo xì xuè ɡuǎn)再充盈时间延长; (6)尿量<30 ml/h (成人)但注意肾性与肾前性低血量少尿鉴别,见表2; (7)直肠与皮温差3度以上。

若有以上一项须警惕,两项以上即可诊断第十一页，共七十七页第十二页，共七十七页•与心源性休克鉴别,还要警惕同时存在两种休克的可能鉴别方法除询问(xúnwèn)有无心脏病和心绞痛发作史外,可作心电图,心肌酶谱、肌钙蛋白等检查第十三页，共七十七页总结(zǒngjié)（1）•一看(神志、面色神志、面色),精神状态改变，皮肤湿冷 •二摸(脉搏、肢湿脉搏、肢湿),心率＞100次/分 •三测(血压血压),收缩压下降（<90mmHg或较基础(jīchǔ)血压下降40mmHg）或脉压差减少（<20mmHg）， •四量(尿量尿量) ＜0.5ml/hr·kg ——进行综合分析第十四页，共七十七页总结（总结（2））失血性休克液体复苏失血性休克液体复苏(fù sū)的主要目的的主要目的•1、、恢恢复复和和维维持持机机体体血血管管内内、、细细胞胞内内和和间间质质内的液体容量内的液体容量(róngliàng)；；•2、改善器官和组织毛细血管灌注；、改善器官和组织毛细血管灌注；•3、恢复和维持正常的氧运输能力；、恢复和维持正常的氧运输能力；•4、预防炎性介质的激活；、预防炎性介质的激活；•5、预防再灌注所引起的细胞损伤。

预防再灌注所引起的细胞损伤第十五页，共七十七页目录(mùlù)•1、定义、分类、诊断(zhěnduàn)•2、失血性休克复苏方法的发展及争论、失血性休克复苏方法的发展及争论•3、复苏方法•4、复苏终点•5、血管活性药物•6、目标指导治疗第十六页，共七十七页2、失血性休克复苏方法(fāngfǎ)的发展及争论•2、1争论一：复苏争论一：复苏(fù sū)原则原则• a、观点一：正压复苏• b、观点二：低压复苏（限制性复苏）•2、1争论争论(zhēnglùn)二：二：复苏的时机• a、观点一：即刻复苏• b、观点二：延迟复苏• c、观点三：低度干预（限制性复苏）第十七页，共七十七页2、失血性休克复苏方法(fāngfǎ)的发展及争论•2、3争论争论(zhēnglùn)三：三：复苏的选择的液体• a、晶体• b、胶体 • c、晶体和胶体•2、3争论争论(zhēnglùn)四：四：复苏的体温• a、低温• b、常温 第十八页，共七十七页。

失血性休克复苏失血性休克复苏(fù sū)治疗的历史回顾治疗的历史回顾时时 期期关注重点关注重点复苏方法复苏方法预预 后后Ⅰ战时期伤口毒素无早期死亡Ⅱ战时期朝鲜战争血管内再充盈胶体、血液早期存活↑肾衰→死亡越南战争血管内和间质液体补充晶体、库存血早期存活↑肾衰↓ARDS→死亡1970s - 80s器官衰竭代谢支持PA导管复苏终点肾衰↓MOF→死亡1980s 至今器官衰竭代谢支持迅速复苏损伤控制ARDS/MOF↑ARDS/MOF死亡↓第十九页，共七十七页争论争论1 复苏复苏(fù sū)原则原则 正压复苏与低压复苏？正压复苏与低压复苏？•正压复苏正压复苏•传统的液体复苏观点是尽早、尽快地予以充分液体复苏，使血压恢复至正常水平(shuǐpíng)，以保证脏器和组织的血流灌注，阻止休克的进一步发展，这被称为充分或积极（正压）液体复苏•限制性（低压）液体限制性（低压）液体复苏复苏(fù sū)(fù sū)•主要机制是寻求一个复苏平衡点在此点既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境第二十页，共七十七页相关相关(xiāngguān)研研究究•近年的研究表明，对于非控制性失血性休克病人大量快速液体复苏可增加(zēngjiā)血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒。

同时大量快速液体输注可影响血管收缩反应，引起血栓易位•一些研究结果表明，非控制出血性休克早期采用低压（限制性）复苏其效果优于正压 （快速大量）复苏•有缓慢输液有利于改善失血性休克动物预后的报道；也有大鼠实验研究结果显示，中量-快速输液组存活率最高争论争论(zhēnglùn)(zhēnglùn)1第二十一页，共七十七页•低压复苏尚待解决的问题：–1、最适当的灌流压（临界血压）和该灌流压可维持的时间？–2、心脏停搏问题？如何预防？• 3、是否适用(shìyòng)于伴发颅脑损伤的休克病人？–目前认为，此时若机体血压降低则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害，进一步加重颅脑损伤–故对于合并脑损伤的多发伤患者，宜采用早期快速大量输液以维持血压，必要时合用血管收缩剂，而不宜延迟输液或限制输液争论争论(zhēnglùn)(zhēnglùn)1第二十二页，共七十七页争论(zhēnglùn)2 休克复苏时机？休克复苏时机？•A、快速、充分、正压、复温复苏，•B、失血性休克(xiūkè)发生后快速给予大量液体；•C、正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压；•这个过程被描述为“stay and treat”2、、1观点一：即刻观点一：即刻(jíkè)复苏复苏也有学者提出：对出血尚未被有效控制的伤员不再进行复苏，而是争取时间紧急后送，直到具备进行止血手术条件前才开始复苏。

这个策略被描述为“scoop and run”2、、2 观点二：延迟复苏观点二：延迟复苏2、、3 观点三观点三低度复苏（限制性复苏）（限制性复苏）当前，多数学者认为对不复苏或延迟复苏仍应采取审慎态度，并就此提出“treat and run”的策略是指边复苏，边后送，但复苏仅应该是“有限的低度干预”第二十三页，共七十七页争论争论(zhēnglùn)2 休克复苏时机？休克复苏时机？•即刻复苏与延迟复苏？即刻复苏与延迟复苏？–Bickell等研究了598例创伤休克病人即刻复苏（309例）和延迟复苏（289例）的情况(qíngkuàng)；–即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478 ml，延迟复苏组平均输注液体375 ml；–但两组在到达手术室时的血压却基本相同，且延迟复苏组的各项实验室检查指标（包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原时间）、术后并发症（包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症）和患者死亡率情况较即刻复苏组为优第二十四页，共七十七页争论争论(zhēnglùn)2 休克复苏时机？休克复苏时机？•延迟复苏的概念–即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体(jītǐ)基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。

–若过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的存活率，事实上有增加死亡率和并发症的危险第二十五页，共七十七页争论争论3 早期早期(zǎoqī)复苏液体的选择？复苏液体的选择？•液体复苏治疗时可以选择两种液体:晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液) 和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体)由于5 %葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此(yīncǐ)不推荐用于复苏治疗•推荐意见推荐意见14：低血容量休克液体复苏时选：低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效用晶体或胶体液同样有效B级）级）第二十六页，共七十七页争论争论3、早期、早期(zǎoqī)复苏液体的选择？复苏液体的选择？•1 1、等渗晶体液（生理盐水、乳酸、等渗晶体液（生理盐水、乳酸(rǔ suān)(rǔ suān)林格氏液）：林格氏液）：–优点：等渗，易储存，价格便宜；–缺点：输注量多，输入后仅25%～30%存留在血管内，大部分液体将转移至细胞内及组织间隙，大量应用将增加组织水肿和肺水肿的机会，易致血液稀释、水肿、血管内皮细胞损伤、凝血功能障碍，甚至促进MODS发生–最近的研究表明，等渗晶体尤其是乳酸林格液具有显著的激活免疫反应（主要为中性粒细胞爆发）及诱导细胞损伤作用，因而增加了休克患者因炎症反应产生的晚期并发症概率。

–建议：适量应用等渗晶体液并同时应用其他液体建议：适量应用等渗晶体液并同时应用其他液体第二十七页，共七十七页争论争论(zhēnglùn)3 早期复苏液体的选择早期复苏液体的选择？？•2 2、、高渗氯化钠溶液高渗氯化钠溶液 HS（（7.5% NaCl solution）） 3.5％％NaCl及及11.2％％NaCl等四种高张溶液等四种高张溶液 ：：–优点：能快速提高血容量、提高局部组织器官的灌注，改善微循环，还具有对心、肺功能干扰小和不增加颅内压、用量小、对顽固性休克的也有良好的复苏作用(zuòyòng)等–缺点：高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症，甚至因此而引起的脱髓鞘病变 •0.9%ns500ml(0.9%ns500ml(约约5g Nacl)5g Nacl)•配成配成3%ns(3%ns(需加需加10g Nacl)10g Nacl)第二十八页，共七十七页争论争论3 早期早期(zǎoqī)复苏液体的选择？复苏液体的选择？•3、人工胶体液：右旋糖酐、6%羟乙基淀粉、琥珀酰明胶–优点：扩容作用强，1∶1替代血液，作用时间较长；–缺点：过量使用，漏入组织，加重组织水肿，影响(yǐngxiǎng)组织功能；可影响(yǐngxiǎng)凝血功能，有过敏反应；此外，胶体液也具有较强的激活中性粒细胞作用。

第二十九页，共七十七页 争论争论3 早期复苏早期复苏(fù sū)液体的选择？液体的选择？•4、高渗盐胶体混合液（高渗盐右旋糖酐（HSD）、高渗盐羟乙基淀粉等）：–优点：增强扩容作用(zuòyòng)，减少胶体液的副作用(zuòyòng)，小量高效，有增加心肌收缩力作用(zuòyòng)，作用(zuòyòng)时间明显延长，且有调理机体免疫功能；尤其适用于合并颅脑损伤的休克患者–缺点：过量使用有高氯血症危险，不适用高渗状态的患者；有可能影响患者的凝血功能，有过敏反应第三十页，共七十七页•5、天然胶体液（白蛋白、新鲜冰冻血浆等）：–优点：扩容作用强，新鲜冰冻血浆含有凝血因子；天然胶体可避免中性粒细胞反应，更接近生理，但价格昂贵及来源有限，无法普及应用–缺点：小分子蛋白质可漏入组织，加重(jiāzhòng)组织水肿，影响组织功能；有过敏反应第三十一页，共七十七页早期早期(zǎoqī)复苏液体的选择？复苏液体的选择？•6、携氧液：最符合生理需要–血液：需交叉配血，输血反应，感染，免疫原性等；•输血(shū xuè)会导致免疫力降低，感染几率增加，以及输血(shū xuè)相关的疾病等–红细胞浓缩液：血黏度高时，须稀释后用。

–红细胞代用品（氧载体）：无基质血红蛋白液和氟碳液，正在研究阶段第三十二页，共七十七页早期复苏液体早期复苏液体(yètǐ)的选择？的选择？•7、红细胞代用品（氧载体）由于具有携氧功能，是国内外研究的重点• 最具前景最具前景 –基于血红蛋白的氧载体（HBOC-201）是由戊二醛交联的牛血红蛋白多聚体，该产品(chǎnpǐn)已经完成了心脏手术、非心脏手术以及外伤中的III期临床试验，并将相关资料呈递给了FDA–在动物试验中，HBOC-201的高氧含量可引起体循环和肺循环的毛细血管收缩，使毛细血管血流量减少，导致组织器官的血流灌注减少和严重的肺动脉高压第三十三页，共七十七页争论争论3 早期复苏液体早期复苏液体(yètǐ)的选择？的选择？•晶体和胶体液–早期液体复苏：晶体和胶体液哪种更适合于复晶体和胶体液哪种更适合于复苏的争论已旷日持久苏的争论已旷日持久到目前为止尚无大型、前瞻性、多中心、随机对照研究结论(jiélùn)对选择复苏液体的种类提供指导性意见第三十四页，共七十七页•建议：为保证组织的氧供，血红蛋白(xuèhóng dànbái)降至70g/L时应输血 ；对于有活动性出血的患者、老年人、以及有心梗风险的人，使血红蛋白保持在100g/L也是合理的 。

•建议：血小板计数>100 X109/L，可以不输注；血小板计数<50 X109/L，应考虑输注；血小板计数在50-100 X109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 第三十五页，共七十七页•推荐意见推荐意见19：复苏：复苏(fù sū)时红细胞与新鲜冰冻时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为血浆的输注比例应为1:1C级）级）第三十六页，共七十七页争论争论4 复苏复苏(fù sū)体温体温•低温复苏与常温复苏？低温复苏与常温复苏？–通常认为，失血性休克患者常伴有体温降低，其原因是多方面的，有失血本身造成，也有治疗措施导致，也可能是机体(jītǐ)的一种保护性机制但是低体温可以引起外周血管收缩，减少外周组织氧供，影响微循环灌注，增加氧耗，引起氧解离曲线左移，诱发心律失常，增加出血和感染机会，从而增加病死率–然而，多数动物实验研究报道却认为低温复苏优于常温复苏，低温可降低组织细胞代谢率，延长休克的抢救时间，防止毛细血管渗透性增加；低温对脑及其他重要器官乃至整个机体具有保护作用，并能提高动物的存活率第三十七页，共七十七页复苏复苏(fù sū)原则？原则？•低温复苏：低温复苏：目的是延长救治的“黄金时间”，防止休克失血造成的心脏停搏和复苏后多器官(qìguān)功能损害。

是不是低体温就是(jiùshì)好呢？低体温控制在什么程度？第三十八页，共七十七页•推荐意见推荐意见25：严重低血容量休克伴低体温：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持的患者应维持(wéichí)正常体温正常体温C级）级）•推荐意见推荐意见26：入院：入院GCS评分在评分在4－－7分分的低的低血容量休克患者血容量休克患者3小时内开始控制性降温小时内开始控制性降温C级）级）第三十九页，共七十七页•“假死” 方法：对于大出血致心脏停搏的伤员，即在心脏停跳后尽快（2～5 min）给予(jǐyǔ)4℃液体，迅速使脑部温度降到10℃左右，1.5～2.0 h后进行心肺复苏仍可使动物存活，且无神经系统的明显损伤该方法可为某些认为已不可救治的大出血伤员赢得救治时间第四十页，共七十七页复苏复苏(fù sū)体温？体温？•低体温是指中心温度低于35℃•轻度(qīnɡ dù)低温为32～35℃•中度低温为28～32℃•重度低温为28℃以下第四十一页，共七十七页目录(mùlù)•1、定义、分类、诊断(zhěnduàn)•2、失血性休克复苏方法的发展及争论•3、复苏方法、复苏方法•4、复苏终点•5、血管活性药物•6、目标指导治疗第四十二页，共七十七页。

3、液体、液体(yètǐ)复苏方法复苏方法•静脉液体复苏(fù sū)•口服液体复苏•腹腔复苏？第四十三页，共七十七页•1、静脉(jìngmài)复苏•外周静脉•中心静脉（锁骨下静脉）第四十四页，共七十七页液体复苏液体复苏(fù sū)方法？方法？•2、口服液体复苏：、口服液体复苏：–是指在伤员清醒(qīngxǐng)时自服或昏迷时由他人通过鼻胃管分次注入糖电解质溶液的复苏方法–口服液体通过胃肠吸收入血，达到增加血容量、救治休克的目的，给后续治疗争取更多时间–该方法既方便携带，又可快速有效实施第四十五页，共七十七页液体液体(yètǐ)复苏方法？复苏方法？•口服液体复苏的理论依据：口服液体复苏的理论依据：–正常情况下胃肠道每天可吸收7～10 Ｌ液体，机体脱水时可更多–胃肠吸收功能(gōngnéng)主要受胃排空和肠道吸收影响肠上皮细胞拥有高效的转运葡萄糖和其他营养物质的能力，而糖类及氨基酸的转运与Na＋和水分子的转运相偶联，每个葡萄糖分子转运入血的同时有2个Na＋及223个水分子进入血液第四十六页，共七十七页液体液体(yètǐ)复苏方法？复苏方法？•研究发现(fāxiàn)，在小肠缺血再灌注后给予葡萄糖能增加肠黏膜ATP含量，降低肠黏膜的代谢应激，改善吸收功能，说明肠内给予葡萄糖对缺血再灌注时的肠道有保护功能。

•因此，在口服液中加入适当比例糖类及盐类成分能明显促进液体吸收第四十七页，共七十七页液体复苏液体复苏(fù sū)方法？方法？•口服液体复苏的局限性及需要解决的问题：–口服复苏的早期治疗效果已初步证实，但其远期疗效及对预后的影响仍不确定–在躯干(qūgàn)四肢创伤时，可采用口服液体复苏，而在腹部创伤时则不宜采用–对轻、中度低血容量休克有效，对重度低血容量休克其治疗效果有待研究–胃肠缺血、灌流不足导致胃肠功能严重受损时，采用口服复苏可能会出现胃肠不能耐受的情况，如呕吐、缺血等，加重胃肠功能紊乱–合理的配方尚待研究：高渗乳酸盐溶液？＋某些药物，如胆碱能激动剂？胃肠道黏膜保护剂？第四十八页，共七十七页液体复苏液体复苏(fù sū)方法？方法？•3 3、腹腔复苏：、腹腔复苏：–是指通过腹腔直接用药治疗休克的一种手段–其主要手段就是往腹腔内注射液体，以改善肠道及内脏器官血液循环， 防止(fángzhǐ)器官功能衰竭–目前主要应用的复苏液为含4.25%右旋糖苷的临床透析液–腹腔复苏有可能成为常规休克液体复苏的一个重大突破第四十九页，共七十七页液体液体(yètǐ)复苏方法？复苏方法？•腹腔复苏的主要作用：•a、舒张肠道血管，改善肠道微循环：–肠道是MODS的始动器官。

人们认识到， 肠道是对缺血最为敏感的组织，在休克的整个进程中均扮演重要角色(jué sè)–研究表明：常规复苏后早期，肠系膜微血管直径较休克时短暂舒张，但随后出现持续性收缩，肠黏膜血供进行性减少，水肿进一步加重但给予腹腔复苏后肠系膜微血管却持续舒张，肠黏膜血液循环得到有效恢复，肠道水肿减轻在常规静脉复苏后2~4 h给予腹腔复苏仍然能立即使已经收缩的血管舒张，明显改善肠道血流第五十页，共七十七页液体复苏液体复苏(fù sū)方法？方法？•b、增加重要器官(qìguān)血流，改善细胞能量代谢：其机理基本同上（舒张血管，改善微循环，增加细胞血供）•c、减轻全身炎性反应–创伤性休克后全身免疫炎症反应处于紊乱状态，其严重程度，取决于炎症反应及抗炎反应的动态平衡参与反应的主要炎性因子有IL-6、TNF等，主要抗炎因子为IL-10等第五十一页，共七十七页液体液体(yètǐ)复苏方法？复苏方法？•d、减轻组织缺血-再灌注损伤–缺血-再灌注均可引起组织细胞不同程度的功能损害，后者的危害可能更大–腹腔复苏(fù sū)可以减少体内氧自由基的释放，增加超氧化物歧化酶活性，减轻缺血-再灌注引起的过氧化损伤。

第五十二页，共七十七页液体液体(yètǐ)复苏方法？复苏方法？•腹腔复苏腹腔复苏的上述作用可能与复苏液的高渗性质及血管活性作用有关Deflex通过其高渗作用将细胞内液、组织液等吸入腹腔，从而减轻组织水肿随之，腹腔高渗糖液逐渐被吸收，腹腔液体与血管、组织液之间的浓度梯度逐渐下降(xiàjiàng)继之，腹腔内的液体被吸收，淋巴循环及血液循环得到有效恢复第五十三页，共七十七页液体复苏液体复苏(fù sū)方法？方法？•腹腔复苏存在的问题：–适应证？禁忌证？•单纯失血性休克还是其它各种休克也能适用–液体的选择：晶体液还是胶体液？高渗、低渗还是等渗？–合适的剂量？–与延迟、低压、低温复苏的关系(guān xì)？–腹腔复苏与腹腔间隙综合证的关系？第五十四页，共七十七页目录(mùlù)•1、定义、分类、诊断•2、失血性休克复苏(fù sū)方法的发展及争论•3、复苏方法•4、复苏终点、复苏终点•5、血管活性药物•6、目标指导治疗第五十五页，共七十七页4、复苏、复苏(fù sū)的终点的终点•5、1 传统的液体复苏标准：传统复苏目标为患者的心率（＜120次/分）、血压（平均动脉压＞60mmHg）、中心静脉压5-12cmH2O、神志改善和尿量（＞0.5ml/hr/kg），但这些指标通常不能充分反映组织灌注和氧合状况(zhuàngkuàng)。

•复苏的终点应是纠正器官低灌注和组织氧合不足第五十六页，共七十七页复苏复苏(fù sū)的终点？的终点？•5、2新的复苏标准包括：复苏的目标应是在24h内使心排血指数（CI）、氧供（DO2 ） 、氧耗（VO2）、血乳酸、碱缺失(quē shī)、胃黏膜pH值（pHi）、舌下黏膜二氧化碳分舌下黏膜二氧化碳分压压等反映组织灌注的指标恢复到正常值水平第五十七页，共七十七页复苏的终点复苏的终点(zhōngdiǎn)标准？标准？•推荐意见推荐意见28：对于低血容量休克，氧动力：对于低血容量休克，氧动力学参数作为复苏终点学参数作为复苏终点(zhōngdiǎn)目标的证据不足目标的证据不足Ｅ级）（Ｅ级）•推荐意见推荐意见29：氧动力学参数可作为一个较：氧动力学参数可作为一个较好的预后评估指标好的预后评估指标C级）级）•DO2和VO2都是二级参数，需通过肺动脉导管获得原始参数，属侵入性操作，对操作技术的要求也限制了其应用 第五十八页，共七十七页复苏的终点复苏的终点(zhōngdiǎn)标准？标准？•混合静脉氧饱和度（SvO2）–SvO2 的变量可反映全身氧摄取，在理论上能表达氧供和氧摄取的平衡状态。

–以SvO2 达到(dá dào)70 %以上作为复苏终点，与以心排血量和超常心排血量作为复苏终点有相同的意义–但缺乏在低血容量休克中研究的证据，至今还缺少与乳酸、DO2和胃粘膜pH作为复苏终点的比较资料 第五十九页，共七十七页5、复苏、复苏(fù sū)的终点标准？的终点标准？•血乳酸水平血乳酸水平(BL) ：：–直接反映无氧代谢，可作为机体低灌注的一面镜子，其水平升高提示氧债的增加–有人称复苏的第一个24小时为“银天”（silver day），在此时间内患者的血乳酸降至正常，患者的存活率为100％持续高水平的血乳酸(＞4mmol/L)预示患者的预后(yùhòu)不佳 –动脉乳酸正常化是目前为止最好的确定复苏终点的指标之一–正常值≤1~2mmol/L 第六十页，共七十七页复苏复苏(fù sū)的终点标准？的终点标准？•碱缺失（碱缺失（Base DeficitBase Deficit，，BDBD）：）：–可较好地反映组织灌流和全身组织酸中毒情况–BD 能作为评估休克严重程度的参数及间接反映液体复苏中血乳酸的情况，因而也可作为液体复苏终点标准–其与创伤后头24小时晶体和血液补充量相关.碱缺失加重与进行性出血大多有关。

碱缺失增加而似乎平稳的患者需细心检查有否进行性出血–通常可分为(fēn wéi)：•轻度碱缺失：2～－5 mmol/L；•中度碱缺失：－6～－14 mmol/L；•重度碱缺失：－15 mmol/L以上第六十一页，共七十七页•推荐意见推荐意见23：纠正代谢性酸中毒应注意原发因素的处：纠正代谢性酸中毒应注意原发因素的处理，不主张常规使用碳酸氢钠理，不主张常规使用碳酸氢钠(tàn suān qīnɡ nà)（（B级）•快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失常和死亡临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但是，不主张常规使用•研究表明，代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧因此失血性休克的治疗中碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH<7.15 第六十二页，共七十七页复苏复苏(fù sū)的终点？的终点？•胃黏膜胃黏膜pHpH值（值（pHipHi）：）：–胃黏膜为休克缺氧最早累及器官，也是复苏后最后恢复的器官，监测其pH值（反映组织灌流、氧供）有重要意义–pHi可反映内脏或局部组织的血液灌流状态，对休克具有早期预警意义 。

–推荐意见推荐意见33：：pHi可以用于评估预后目前无可以用于评估预后目前无临床循证医学证据支持临床循证医学证据支持pHi可以指导休克复苏可以指导休克复苏Ｃ级）（Ｃ级）–前瞻性随机研究表明，复苏到pHi>7. 30 作为(zuòwéi)终点和<24 h 达到这一终点均能产生有利的结果第六十三页，共七十七页复苏复苏(fù sū)的终点标准？的终点标准？•舌下黏膜二氧化碳分压：舌下黏膜二氧化碳分压：–最近研究指出，舌下黏膜二氧化碳分压（sublingual PCO2 ， Psl-CO2 ）改变与组织氧合状态具有良好的相关性，随着休克的加重， Psl-CO2升高(shēnɡ ɡāo)，休克纠正， Psl-CO2下降至正常– Psl-CO2 与动脉血乳酸变化呈现高度一致性–连续监测Psl-CO2对休克复苏具有指导意义第六十四页，共七十七页复苏复苏(fù sū)的终点标准的终点标准•上述【心排血指数（心排血指数（CICI）、）、氧供氧供（（DODO2 2 ）） 、氧耗（、氧耗（VOVO2 2）、）、血乳酸血乳酸、碱缺失、胃黏膜、碱缺失、胃黏膜pHpH（（pHipHi）、舌下黏膜二）、舌下黏膜二氧化碳分压氧化碳分压】】指标均为组织氧代谢的监测指标。

•总之，应对用于判断液体(yètǐ)复苏终点的参数进行综合分析第六十五页，共七十七页目录(mùlù)•1、定义、分类、诊断•2、失血性休克复苏方法的发展(fāzhǎn)及争论•3、复苏方法•4、复苏终点•5、血管活性药物、血管活性药物•6、目标指导治疗第六十六页，共七十七页5、血管(xuèguǎn)活性药物•多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林，仅用于难治性休克，他们的主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度的收缩冠脉，可能加重心肌缺血•推荐意见推荐意见20：血管活性药少用于出血性休：血管活性药少用于出血性休克，在容量补足克，在容量补足(bǔ zú)、出血停止合并低血压、出血停止合并低血压持续存在时可选择使用持续存在时可选择使用E级）级）第六十七页，共七十七页6、休克、休克(xiūkè)的目标指导治疗的目标指导治疗 •目标指导治疗目标指导治疗（early Goal Directed Therapy,EDGT）指的是在动态、定量指标的指导下进行滴定式的治疗；同时，根据不同层次的监测指标，结合(jiéhé)相应的治疗手段，将治疗逐步引向深入，直至完成整个治疗第六十八页，共七十七页。

目录(mùlù)•1、定义、分类、诊断•2、失血性休克复苏方法的发展及争论•3、复苏方法•4、复苏终点•5、血管活性药物•6、目标指导、目标指导(zhǐdǎo)治疗治疗第六十九页，共七十七页休克的目标指导休克的目标指导(zhǐdǎo)治疗治疗（（EDGT））•参考感染性休克（EDGT）•6小时内(黄金6小时)/24小时（白银24小时）• 1、CVP 8-12mmHg（机械通气(tōng qì)12-15mmHg）• 2、MAP≥65mmHg• 3、尿量≥0.5ml/kg/hr (70×0.5=35ml)• 4、SVO2 ≥70%• 5、血乳酸﹤2mmol/l第七十页，共七十七页休克的临床休克的临床(lín chuánɡ)分期和治疗原则分期和治疗原则•第一阶段为活动性出血期，从受伤到手术止血，约第一阶段为活动性出血期，从受伤到手术止血，约8 h8 h–此期的主要病理生理特点是急性失血（失液），控制活动性出现，尽快手术治疗–限制性复苏，低压复苏（建议MAP ≥65mmHg）–治疗原则主张用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为2.5∶1，–SVO2 ﹤70% ，Hb﹤70g/L，输血；Hb和血细胞压积分别控制在100 g/L和30%。

如复苏后SVO2仍然不达标(dá biāo)，可予多巴胺–改善凝血功能，输注血浆，冷沉淀，血小板–这期不主张用全血及过多的胶体溶液复苏，这是为了防止一些小分子蛋白质在第二期进入组织间隙，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利EDGT））第七十一页，共七十七页休克的临床分期休克的临床分期(fēn qī)和治疗原则和治疗原则•第二阶段为强制性血管外液体扣押期，历时大约1～3 d–此期的主要病理生理特点是全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿，体重增加–此期的治疗原则是在心、肺功能耐受情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环(xúnhuán)血量–同样此期也不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白，尿量控制在20～40 mL/hEDGT））第七十二页，共七十七页休克的临床分期休克的临床分期(fēn qī)和治疗原则和治疗原则•第三阶段为血管再充盈期–此期机体功能逐渐恢复(huīfù)，大量组织间液回流入血管内–此期的治疗原则是减慢输液速度，减少输液量–同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂EDGT））第七十三页，共七十七页 谢谢您的关注(guānzhù)(guānzhù)！第七十四页，共七十七页。

人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋通过阅读科技书籍，我们能丰富(fēngfù)知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进第七十五页，共七十七页第七十六页，共七十七页内容(nèiróng)总结创伤失血性休克复苏策略龚志翔创伤失血性休克复苏策略龚志翔3）>2为重度休克，失血>50%若有以上一项须警惕,两项以上即可诊断(zhěnduàn)——进行综合分析该方法可为某些认为已不可救治的大出血伤员赢得救治时间中度碱缺失：－6～－14 mmol/L此期的治疗原则是减慢输液速度，减少输液量鼓舞我们前进第七十七页，共七十七页。