2010新指南河南专家建议20110219.ppt

诺和诺德预胰岛素使用河南专家建议(锐30篇),执笔及解读： 田晨光,专家委员会名单,赵志刚 河南省人民医院秦贵军 郑州大学第一附属医院文世林 河南省人民医院郑丽丽 郑州大学第一附属医院张苏河 郑州大学第二附属医院翁孝刚 新乡医学院第一附属医院王慧君 郑州人民医院孙良阁 郑州大学第一附属医院翟绍忠 郑州大学第一附属医院李清楚 郑州市中心医院李全忠 河南省人民医院田晨光 郑州大学第二附属医院冯志海 河南省中医学院第一附属医院韩颖萍 河南省中医研究院金文波 南阳市中心医院王守俊 郑州大学第一附属医院袁慧娟 河南省人民医院,前 言,截至2008年，我国20岁以上人群的糖尿病患病率已达到9.7%，患病人口总数约为9240万[1]；在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，占总数的93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型仅占0.7%[2,3]；我国糖尿病患者在开始胰岛素治疗时，糖化血红蛋白水平已很高而且治疗达标率低，严重危害患者的健康；预混胰岛素是在中国使用最多的胰岛素剂型，市场占有超过70%[4,5]，因其有效和方便等特点，适合我国患者；河南省糖尿病患者众多，内分泌科医生在预混胰岛素的使用方面积累了丰富经验，治疗观念成熟；为了规范临床治疗，河南省内分泌暨糖尿病学会组织专家，在总结现有使用经验的基础上，特推出预混胰岛素的临床使用的专家建议。

2010版中国糖尿病诊疗指南降糖路径,目 录,1. 使用诺和锐® 30之前的注意事项;2. 诺和锐® 30的临床适应症;3. 诺和锐® 30的剂量调整方法;4. 诺和锐®30与口服药的联合应用问题;5. 血糖控制的推荐标准；6、诺和锐®30的临床治疗方案推荐1) 新诊断患者的胰岛素起始或强化治疗；(2) 口服药治疗后，不达标患者起始治疗；(3) 其他胰岛素治疗后，不达标患者的转换治疗；(4) 胰岛素泵或基础-餐时强化治疗后的转换治疗；(5) 使用诺和锐®30后，HbA1c不达标的调整治疗；(6) 诺和锐®30 TID控制不佳者转为胰岛素泵或基础-餐时胰岛素强化治疗方案使用诺和锐® 30之前的注意事项,1. 请认真阅读诺和锐® 30的药品说明书，不应违背说明书的要求；2. 建议起始诺和锐® 30胰岛素治疗的患者住院治疗(如果在门诊，应接受专业医师的指导)；3. 起始或转换治疗时的“第一原则” 是尽可能避免出现低血糖推荐从小剂量起始，稳步调整；4. 在无急性并发症和应激状况的情况下，应先观察全天血糖谱（8个点血糖或CSII），在了解了原方案治疗情况下血糖变化规律之后再起始诺和锐®30的治疗；5. 在有急性并发症和应激状况的情况下，建议先进行传统的胰岛素强化治疗方法（胰岛素泵、微量泵或基础+餐时方案）控制血糖，待病情稳定后择机转换。

诺和锐® 30的临床适应症,1．初发或新诊断的2型糖尿病患者的强化治疗；2．初发或新诊断的2型糖尿病患者，由于各种原因不 愿意或不适合（如肝肾疾病等）口服药治疗；3．口服药物治疗不达标患者的胰岛素起始治疗；4．已经使用其他种类的胰岛素治疗3个月以上的患者，但HbA1c仍然不达标时的转换治疗；5．胰岛素泵或基础-餐时方案强化治疗后的转换治疗诺和锐® 30的剂量调整方法,1．调整频率 住院患者推荐每3~5天调整一次， 门诊患者每周调整一次；2．调整幅度 参照实测血糖值与胰岛素对应 调整剂量推荐表诺和锐® 30的剂量调整方法,3. 调整剂量与需要参考的血糖测定结果的 时间对应关系,诺和锐® 30的剂量调整方法,4．注意事项 ① 以最近3~5天内的最低餐前血糖结果为基准进行调整；② 每次最好只调整一个注射时间点的剂量；③ 当某一时段发生低血糖时，该时段之前的注射点均不应该再增加剂量或应及时减量（例如晚餐前出现低血糖，则早餐前和中餐前的注射不应增加或应及时减量），随后甄别低血糖的原因，若非药物过量导致的低血糖可再回调到原剂量；④ 发现出乎预料的高血糖时，不要急于增加剂量，应先寻找影响血糖的非药物因素，建议同一时段再测一次，如确定血糖升高，再增加相应的胰岛素剂量。

诺和锐®30与口服药的联合应用问题,1．双胍类 对于无禁忌症的患者，建议联合双胍类降糖药，尤其是患者BMI≧26或胰岛素使用剂量≧50U/天时；2．糖苷酶抑制剂 使用诺和锐®30后，餐前血糖已经达标，但餐后血糖仍然较高时，可以联合使用糖苷酶抑制剂；3．噻唑烷二酮类 不建议联合；4．磺酰脲类 不推荐与长效促泌剂联合；5．格列奈类 可以酌情联合使用，尤其是每日早晚两次诺和锐®30的患者，中餐前加服瑞格列奈有利于中餐后及晚餐前的血糖达标血糖控制的推荐标准,1. 一般推荐：餐前血糖控制在4.4-6.0mmol/L，非空腹（餐后2小时）4.4-8.0mmol/L； 2. 对于年龄在65岁以上而且无明显并发症患者，应尽可能参考一般推荐标准；3. 对于年龄在75岁以上、合并严重并发症和预期寿命较短的患者，建议适当放宽控制标准目 录,1. 使用诺和锐® 30之前的注意事项;2. 诺和锐® 30的临床适应症;3. 诺和锐® 30的剂量调整方法;4. 诺和锐®30与口服药的联合应用问题;5. 血糖控制的推荐标准；6、诺和锐®30的临床治疗方案推荐1) 新诊断患者的胰岛素起始或强化治疗；(2) 口服药治疗后，不达标患者起始治疗；(3) 其他胰岛素治疗后，不达标患者的转换治疗；(4) 胰岛素泵或基础-餐时强化治疗后的转换治疗；(5) 使用诺和锐®30后，HbA1c不达标的调整治疗；(6) 诺和锐®30 TID控制不佳者转为胰岛素泵或基础-餐时胰岛素强化治疗方案。

诺和锐®30的临床治疗方案推荐,(1) 新诊断患者的胰岛素起始或强化治疗；(2) 口服药治疗后，不达标患者起始治疗；(3) 其他胰岛素治疗后，不达标患者的转换治疗；(4) 胰岛素泵或基础-餐时强化治疗后的转换治疗；(5) 使用诺和锐®30后，HbA1c不达标的调整治疗；(6) 诺和锐®30 TID控制不佳者转为胰岛素泵或 基础-餐时胰岛素强化治疗方案新诊断患者的胰岛素起始或强化治疗,【适用人群】 1．新诊断的2型糖尿病，但空腹血糖≧13.9mmol/L或餐后两小时血糖≧16.7mmol/L或HbA1c>10% 而需要强化治疗患者； 2．由于各种原因不愿意或不适合（如肝肾等疾病）口服药起始治疗的患者治疗方案】 起始剂量：BMI > 25kg/m2，每天总量以0.4-0.5U/kg起始； BMI≤25 kg/m2，每天总量以0.3-0.4U/kg起始； 分配比例：一日两次注射参考3:2 或1:1比例分配全天总量； 一日三次注射参考2:1:2或3:1:2比例分配 最终各餐前剂量的比例，应遵循个体化调整的原则。

口服药治疗不达标的患者起始诺和锐®30治疗,【适用人群】 已经使用2~3种口服药联合治疗3个月以上，HbA1c没有明显下降治疗方案】 1. 诺和锐®30 QD 起始剂量推荐：12u起始，每3天调整1次 若仅有晚饭后及次晨空腹血糖升高明显，则晚餐前一次注射； 若仅有早餐后及晚饭前升高明显，则可以早餐前一次注射 2. 诺和锐®30BID起始剂量推荐：①门诊患者：0.2~0.3U/kg, 推荐早晚各6u餐前注射；②住院患者：0.4~0.5U/kg FBG<10mmol/L者，推荐早6~8U晚6~8U； FBG在10~15mmol/L，推荐早10U晚10 U或早10~14u、晚8~10u；③分配比例：一日两次注射参考3:2 或1:1比例分配全天总量 最终各餐前剂量的比例，应遵循个体化调整的原则其他胰岛素治疗不达标的患者转换为诺和锐®30,1.预混人胰岛素30 BID转换为诺和锐®30；2.基础胰岛素治疗不达标的患者转为诺和锐®30预混人胰岛素30R BID转换为诺和锐®30 BID,【适用人群】 1. 餐后血糖控制不佳； 2. 频繁出现重度/夜间低血糖； 3. 要求注射时间更加灵活的2型糖尿病患者。

治疗方案】预混人胰岛素30与诺和锐®30以1:1比例等剂量转换，并将总量按照3:2 或1:1比例分配到早晚餐前两次注射； 此前经常出现低血糖的患者，转换剂量应适当减少；胰岛素总剂量>50U的患者，可以同时配合口服药或改三次注射；对于每日胰岛素使用剂量较大(1U/Kg ),应检查胰岛素抵抗原因基础胰岛素治疗不达标的患者转换为诺和锐®30,【适应人群】 基础胰岛素治疗后HbA1c不达标，具有下列情况的患者： 1. 空腹血糖达标但餐后血糖达标困难； 2. 反复发生低血糖而无法继续上调基础胰岛素剂量； 3. 基础胰岛素日剂量已经达到0.5U/kg的患者治疗方案】 1. 基础胰岛素总剂量与诺和锐®30按照1:1比例等剂量转换， 并以3:2 或1:1比例分配到早晚餐前[9]； 2. 对于每日总量>30U的患者，建议早餐前注射剂量<20U， 晚餐前注射剂量<16U基础胰岛素QD或BID,HbA1c 7-8%,HbA1c >8%,FBG>6mmo/L,FBG4.4-6.1mmo/L,调整基础胰岛素使FBG<6mmo/L,诺和锐®30 BID,基础胰岛素治疗不达标的患者转换为诺和锐®30的流程,,胰岛素泵或基础-餐时强化治疗后转换成诺和锐®30 BID,【适用人群】 1. 不接受长期使用胰岛素泵或4针强化治疗的患者； 2. 血糖控制较平稳的住院患者出院后的转换治疗。

治疗方案】 1. 诺和锐®30总剂量等于强化治疗全天胰岛素总剂量； 2. 有低血糖倾向的患者，推荐转换后总剂量减少1/5； 3. 全天总量以3:2 或1:1比例分配到早晚餐前两次注射使用诺和锐®30后HbA1c不达标的调整治疗,1. 诺和锐®30 QD 控制欠佳转为诺和锐®30 BID2.诺和锐®30 BID 控制欠佳转为诺和锐®30TID,诺和锐®30 QD 控制欠佳转为诺和锐®30 BID,【适用人群】 诺和锐®30 QD控制欠佳或者总剂量超过30u/天治疗方案】 1.诺和锐®30的日总剂量不变； 2. 将总剂量3:2或1:1分配于早餐前和晚餐前； 3. 停用除双胍类以外的其他口服药，以后视具体 情况联合口服药使用诺和锐®30后HbA1c 不达标的调整治疗,诺和锐®30 BID 控制欠佳转为诺和锐®30TID,【适用人群】 诺和锐®30每日两次注射，经过充分的剂量调整而HbA1c不达标且午餐后时段血糖高的患者治疗方案】 1. 诺和锐® 30午餐前增加一次注射，起始剂量为 2~6 U或全天剂量的10%； 2. 改为TID治疗后，可能需要减少早餐前和/或晚餐 前诺和锐®30的注射剂量2~4 U ； 3. 停用先前联合使用的口服药。

诺和锐®30 BID 控制欠佳转为诺和锐®30TID流程,诺和锐®30 TID控制不佳者转为胰岛素泵或基础-餐时胰岛素强化治疗,【适用人群】 1. 诺和锐®30 TID控制不佳； 2. 需要更好地模拟生理性胰岛素分泌节律的患者治疗方案】 1. 起始剂量为原来胰岛素总总量的75%或等量； 2. 全天总量均分为基础量和餐前大剂量； 3.餐前大剂量参照3:1:2或2:1:2的比例分配。