事故致因理论[共35页].ppt

事事 故故 致致 因因 理理 论论1安全安全经验分享分享上海上海11.1511.15火灾事故火灾事故 20102010年年年年1111月月月月1515日日日日事故发生时间事故发生时间事故损失事故损失5858人遇难人遇难人遇难人遇难7070余人受伤余人受伤余人受伤余人受伤直接损失直接损失直接损失直接损失约约约约5 5亿人民币亿人民币亿人民币亿人民币直接原因直接原因电焊工无特种作业人员资格证电焊工无特种作业人员资格证电焊工无特种作业人员资格证电焊工无特种作业人员资格证严重违反操作规程严重违反操作规程严重违反操作规程严重违反操作规程2课堂基本要求堂基本要求（一）请勿吸烟（一）请勿吸烟（二）请勿玩（二）请勿玩（三）（三）请勿请勿睡觉睡觉（四）请勿大声喧哗（四）请勿大声喧哗（五）有问题时请举手（五）有问题时请举手（六）请留意逃生路线（六）请留意逃生路线3内容提要内容提要一、事故致因理论概念一、事故致因理论概念二、典型事故致因理论介绍二、典型事故致因理论介绍 1 1、事故频发倾向论、事故频发倾向论 2 2、事故因果论、事故因果论 3 3、能量转移论、能量转移论 4 4、人失误主因论、人失误主因论 5 5、轨迹交叉论、轨迹交叉论4课程目程目标通过本课程学习，学员能通过本课程学习，学员能叙述叙述事故发生的直接原因事故发生的直接原因间接原因和根本原因间接原因和根本原因5一、事故致因理一、事故致因理论概念概念 阐阐明明事事故故为为什什么么会会发发生生、、是是怎怎样样发发生生以以及及如如何何防防止止事事故故发发生生的的理理论论，，称称为为事事故故致致因因理理论论，，或或事事故故发发生生及及预防理论。

预防理论6一、事故致因理一、事故致因理论概念概念大量典型事故的本质原因大量典型事故的本质原因 事故机理和事故模型事故机理和事故模型 事故发生的规律事故发生的规律 提炼提炼 反映反映 提供提供科学的科学的完整的完整的依据依据 预测、预防预测、预防事故事故原因原因定性、定量分析定性、定量分析7二、典型事故致因理二、典型事故致因理论介介绍（一）（一）事故频发倾向论事故频发倾向论 所谓事故频发倾向是指个所谓事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向个人的内在倾向 根据这种理论，少数人具根据这种理论，少数人具有事故频发倾向，是事故频发有事故频发倾向，是事故频发倾向者，他们的存在是事故发倾向者，他们的存在是事故发生的主要原因如果企业里减生的主要原因如果企业里减少了事故频发倾向者，就可以少了事故频发倾向者，就可以减少事故减少事故为什么受伤的 总是我？8二、典型事故致因理二、典型事故致因理论介介绍（一）（一）事故频发倾向论事故频发倾向论 日本的丰原恒男发现容易冲动的人、不协调的人、不守规矩的人、日本的丰原恒男发现容易冲动的人、不协调的人、不守规矩的人、缺乏同情心的人和心理不平衡的人发生事故次数较多缺乏同情心的人和心理不平衡的人发生事故次数较多 。

事故频发倾向者的性格特征事故频发倾向者的性格特征 感情感情冲动冲动容易容易兴奋兴奋 脾脾气气暴暴躁躁厌厌倦倦工工作作没没有有耐耐心心 慌慌慌慌张张张张不不沉沉着着 动动作作生生硬硬工工作作效效率率低低 喜喜怒怒无无常常感感情情多多变变 理解理解能力能力低判低判断和断和思考思考能力能力差差 极极度度喜喜悦悦和和悲悲伤伤 缺缺乏乏自自制制力力 处处理理问问题题轻轻率率冒冒失失 运动运动神经神经迟钝迟钝动作动作不灵不灵活活 9二、典型事故致因理二、典型事故致因理论介介绍（二）事故因果连锁论（二）事故因果连锁论 1 1、海因里希（美国）事故因果连锁理论、海因里希（美国）事故因果连锁理论 19311931年海因里希提出事故因果连锁理论该理论认为，事故的年海因里希提出事故因果连锁理论该理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果系列互为因果的原因事件相继发生的结果海因里希将事故因果连锁过程概括为海因里希将事故因果连锁过程概括为5 5个因素个因素遗传及社会环境遗传及社会环境人的缺点人的缺点人的不安全行为人的不安全行为物的不安全状态物的不安全状态 事故事故 伤害伤害 先天缺陷先天缺陷 最基本的因素最基本的因素 后天不足后天不足 直接原因直接原因意外意外事件事件 人身人身伤害伤害 1011二、典型事故致因理二、典型事故致因理论介介绍（二）事故因果连锁论（二）事故因果连锁论 海因理希事故因果连锁论，可以用海因理希事故因果连锁论，可以用5 5块多米诺骨牌来形象地加块多米诺骨牌来形象地加以描述。

如果第一块骨牌倒下以描述如果第一块骨牌倒下( (即第一个原因出现即第一个原因出现) )，则发生连锁反，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒应，后面的骨牌相继被碰倒( (相继发生相继发生) )MPHDA12二、典型事故致因理二、典型事故致因理论介介绍（二）事故因果连锁论（二）事故因果连锁论 海因里希认为，安全工作的中心就是要移去中间的骨牌海因里希认为，安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生程，避免伤害的发生13二、典型事故致因理二、典型事故致因理论介介绍（二）事故因果连锁论（二）事故因果连锁论 2 2、博德事故因果连锁理论、博德事故因果连锁理论 博德（美国）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了博德（美国）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论　　博德的事故因果连锁过程同样为五个因素，但每个因素的含义　　博德的事故因果连锁过程同样为五个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有所不同。

与海因里希的都有所不同博德博德事故因果连锁过程概括为事故因果连锁过程概括为5 5个因素个因素管理缺陷管理缺陷 个人及工作个人及工作条件的原因条件的原因 直接原因直接原因 事故事故 损失损失 知识、技能、态度知识、技能、态度设备、工具、环境设备、工具、环境人的不安全行为人的不安全行为物的不安全状态物的不安全状态表象表象 与能量或与能量或危险接触危险接触 人员人员财产财产根本根本原因原因14二、典型事故致因理二、典型事故致因理论介介绍（二）事故因果连锁论（二）事故因果连锁论2 2、博德事故因果连锁理论、博德事故因果连锁理论 预防、控制事故首先要在预防、控制事故首先要在管理管理上下功夫，从控制间接因素入手，来上下功夫，从控制间接因素入手，来控制人的不安全行为和物的不安全状态，最终防止事故的发生控制人的不安全行为和物的不安全状态，最终防止事故的发生管管理理缺缺陷陷15二、典型事故致因理二、典型事故致因理论介介绍（三）能量意外释放理论（三）能量意外释放理论 哈登（美国）研究提出：在正常生产过程中，能量在各种约束哈登（美国）研究提出：在正常生产过程中，能量在各种约束和限制下，按照人们的意志流动、转换和做功。

如果由于某种原因和限制下，按照人们的意志流动、转换和做功如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异常或意外的释放，则称发生了事故能量失去了控制，发生了异常或意外的释放，则称发生了事故 事故是一种能量的事故是一种能量的异常或意外的释放异常或意外的释放 能能 量量 做做 功功人、机、环、管人、机、环、管16二、典型事故致因理二、典型事故致因理论介介绍（三）能量意外释放理论（三）能量意外释放理论 从能量意外释放的观点出发，预防事故就是防止能量或危险物从能量意外释放的观点出发，预防事故就是防止能量或危险物质的意外释放，从而防止人体与过量的能量或危险物质接触质的意外释放，从而防止人体与过量的能量或危险物质接触 17二、典型事故致因理二、典型事故致因理论介介绍（四）基于人体信息处理的人失误事故理论（四）基于人体信息处理的人失误事故理论 这类事故理论都有一个基本这类事故理论都有一个基本的观点，即：人失误会导致事故，的观点，即：人失误会导致事故，而人失误的发生是由于人对外界而人失误的发生是由于人对外界刺激刺激( (信息信息) )的反应失误造成的的反应失误造成的。

　　 1 1、威格里斯沃思模型、威格里斯沃思模型　　威格里斯沃思在　　威格里斯沃思在19721972年提出，年提出，人失误构成了所有类型事故的基人失误构成了所有类型事故的基础他把人失误定义为础他把人失误定义为“( (人人) )错错误地或不适当地响应一个外界刺误地或不适当地响应一个外界刺激激” 18二、典型事故致因理二、典型事故致因理论介介绍（四）基于人体信息处理的人失误事故理论（四）基于人体信息处理的人失误事故理论　 2、瑟利模型瑟利把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似人的信息处理过程，即感觉、认识和行为响应过程19二、典型事故致因理二、典型事故致因理论介介绍（五）轨迹交叉理论（五）轨迹交叉理论 轨迹交叉论综合了各种事故致因理论的积极方面，其基本思想轨迹交叉论综合了各种事故致因理论的积极方面，其基本思想是：伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果这些事件可是：伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果这些事件可概括为人和物两个发展系列概括为人和物两个发展系列 20三、其它安全理三、其它安全理论介介绍事故法则（事故三角形）事故法则（事故三角形）2122一切事故都是可能预防的！（来自于美国杜邦公司，家族企业，始于（来自于美国杜邦公司，家族企业，始于18021802年，从生产黑火药、石化、到年，从生产黑火药、石化、到生化知识密集型可持续发展三个生化知识密集型可持续发展三个100100年的历程），体现了年的历程），体现了“实事求是实事求是” 的安全作风。

的安全作风 杜邦十大安全原则：杜邦十大安全原则： 1 1、所有伤害和职业病均可预防、所有伤害和职业病均可预防 2 2、安全是管理者的责任、安全是管理者的责任 3 3、安全是就业者需遵从的条件、安全是就业者需遵从的条件 4 4、培训是安全工作环境的必要因素、培训是安全工作环境的必要因素 5 5、管理者必须进行安全审核、管理者必须进行安全审核 6 6、所有不安全因素应立即纠正、所有不安全因素应立即纠正 7 7、须对所有事故进行实质性调查、须对所有事故进行实质性调查 8 8、工作外安全与工作内安全同等重要、工作外安全与工作内安全同等重要 9 9、安全是企业形象、安全是企业形象 1010、人是最重要的因素、人是最重要的因素 具体操作：具体操作：“只有规定动作，没有自选动作！只有规定动作，没有自选动作！”23 今天，杜邦公司安全生产管理被视为全球工业的典今天，杜邦公司安全生产管理被视为全球工业的典范。

范 一是安全记录优于其他企业一是安全记录优于其他企业1010倍 二是员工上班比下班要安全二是员工上班比下班要安全1010倍24三、其它安全理三、其它安全理论介介绍25三、其它安全理三、其它安全理论介介绍系统安全理论系统安全理论 系统安全理论强调通过改善物的（硬件）的可靠性来提高系统的安全性，从系统安全理论强调通过改善物的（硬件）的可靠性来提高系统的安全性，从而改变了以往人们只注重操作人员的不安全行为而忽略硬件故障在事故致因中作而改变了以往人们只注重操作人员的不安全行为而忽略硬件故障在事故致因中作用的传统观念作为系统元素的人在发挥其功能时会发生失误用的传统观念作为系统元素的人在发挥其功能时会发生失误 人的失误不仅包括了操作人员的不安全行为，而且涉及设计人员、管理人员人的失误不仅包括了操作人员的不安全行为，而且涉及设计人员、管理人员等各类人员的失误，因而对人的因素的研究也较以前更深入了等各类人员的失误，因而对人的因素的研究也较以前更深入了 根据系统安全的原则，在一个新系统的规划、设计阶段，就要开始注意安全根据系统安全的原则，在一个新系统的规划、设计阶段，就要开始注意安全工作，并且要一直贯穿于制造、安装、投产，直到报废为止的整个系统寿命期间工作，并且要一直贯穿于制造、安装、投产，直到报废为止的整个系统寿命期间内。

系统安全工作包括危险源识别、系统安全分析、危险性评价及危险控制等一内系统安全工作包括危险源识别、系统安全分析、危险性评价及危险控制等一系列内容系列内容三同时三同时26四、事故原因分析四、事故原因分析 通过事故致因论分析，人的不安全行为、物通过事故致因论分析，人的不安全行为、物的不安全状态是造成事故的直接原因；管理缺陷的不安全状态是造成事故的直接原因；管理缺陷是造成事故的根本原因是造成事故的根本原因 （（GB6442-1986GB6442-1986））《《企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则》》中规定中规定属于下列情况者为直接原因属于下列情况者为直接原因 1 1、机械、物质或环境的不安全状态；、机械、物质或环境的不安全状态； 2 2、人的不安全行为人的不安全行为27四、事故原因分析四、事故原因分析（（GB6442-1986GB6442-1986））《《企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则》》中规定中规定属于下列情况者为间接原因属于下列情况者为间接原因 1 1、技术和设计上有缺陷；、技术和设计上有缺陷； 2 2、教育培训不够或未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；、教育培训不够或未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识； 3 3、劳动组织不合理；、劳动组织不合理； 4 4、对现场工作缺乏检查或指导错误；、对现场工作缺乏检查或指导错误； 5 5、没有安全操作规程或不健全；、没有安全操作规程或不健全； 6 6、没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；、没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力； 7 7、其他。

其他28典型典型违章心里章心里侥幸心理侥幸心理29典型典型违章心理章心理省能心理省能心理 嫌麻烦，图省事，降成本，总想以最小的代价取得最好的效果，甚嫌麻烦，图省事，降成本，总想以最小的代价取得最好的效果，甚至压缩到极限，降低了系统的可靠性尤其是在生产任务紧迫和眼前即至压缩到极限，降低了系统的可靠性尤其是在生产任务紧迫和眼前即得利益的诱因下，极易产生得利益的诱因下，极易产生 30典型典型违章心里章心里自我表现心理（或者叫逞能）自我表现心理（或者叫逞能） 有的人自以为技术好，有经验，常满不在乎，虽说能预见到有有的人自以为技术好，有经验，常满不在乎，虽说能预见到有危险，但是轻信能避免，用冒险蛮干当作表现自己的技能有的新危险，但是轻信能避免，用冒险蛮干当作表现自己的技能有的新人技术差，经验少，可谓初生牛犊不怕虎，急于表现自己，以自己人技术差，经验少，可谓初生牛犊不怕虎，急于表现自己，以自己或他人的痛苦验证安全制度的重要作用，用鲜血和生命证实安全规或他人的痛苦验证安全制度的重要作用，用鲜血和生命证实安全规程的科学性程的科学性 31典型典型违章心理章心理从众心理从众心理 别人做了没事，我福大命大造化大，肯定更没事。

尤其是一个安别人做了没事，我福大命大造化大，肯定更没事尤其是一个安全秩序不好，管理混乱的场所，这种心理向瘟疫一样，严重威胁企业全秩序不好，管理混乱的场所，这种心理向瘟疫一样，严重威胁企业的生产安全的生产安全32典型典型违章心理章心理逆反心理逆反心理 在人与人之间关系紧张的时候，人们常常产生这种心理把同事的善在人与人之间关系紧张的时候，人们常常产生这种心理把同事的善意提醒不当回事，把领导的严格要求口是心非，气大于理，火烧掉情，置意提醒不当回事，把领导的严格要求口是心非，气大于理，火烧掉情，置安全规章于不顾，以致酿成事故安全规章于不顾，以致酿成事故 33总结与回与回顾一、事故致因理论概念一、事故致因理论概念二、事故频发倾向论二、事故频发倾向论三、事故因果连锁论三、事故因果连锁论1 1、海因里希事故因果连锁理论、海因里希事故因果连锁理论5 5个因素个因素2 2、博得事故因果连锁理论、博得事故因果连锁理论5 5个因素个因素四、能量意外释放理论四、能量意外释放理论五、人失误事故理论五、人失误事故理论六、轨迹交叉理论六、轨迹交叉理论 七、事故原因七、事故原因3435。