【医脉通】NCCN临床实践指南：直肠癌(17年.V1版)-中文翻译版.pdf

肿瘤学临床实践指南 (NCCN 指南®) 直 肠 癌 2017 V1 版 —2016 年 11 月 23 日 NCCN.org NCCN 指南 2017 年第 1 版 专家组成员 直肠癌 2017年第1版，更新时间：2016年11月23日 翻译：陈功,范文华,姜武,周文灏,肖斌毅,彭健宏; 审校：万德森,潘志忠 陈功陈功,孔令亨孔令亨,张荣欣张荣欣,姜武姜武,周文灏周文灏;陈功,孔令亨, *AI B. Benson, III, MD/ 主席主席 † Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University *Alan P. Venook MD 副副主席主席 † ‡ UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center Tanios Bekaii-Saab, MD † The Ohio State University Comprehensive Cancer Center-James Cancer Hospital and Solove Research Institute Lynette Cederquist, MD Þ UC San Diego Moores Cancer Center Emily Chan, MD, PhD † Vanderbilt-Ingram Cancer Center Yi-Jen Chen, MD, PhD § City of Hope Comprehensive Cancer Center Harry S. Cooper, MD ≠ Fox Chase Cancer Center Dustin Deming, MD † University of Wisconsin Carbone Cancer Center Paul F. Engstrom, MD † Fox Chase Cancer Center Peter C. Enzinger, MD † Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center Jean L. Grem, MD † Fred 审校：万德森,潘志忠 NCCN 直肠癌癌专家组成员 指南更新概要 临床表现和主要治疗：  带蒂息肉(腺瘤)伴癌浸润（REC-1）  广基息肉(腺瘤)伴癌浸润（REC-1）  适合切除的直肠癌（REC-2）  cT1-2,N0：经肛切除后的治疗（REC-3）  cT1-2,N0：经腹切除后的治疗（REC-4）  T3,N0或任何T,N1-2或T4和/或局部无法切除或医学上不可耐受手术：主要 治疗及辅助治疗（REC-5）  任何T,任何N,M1：同时性转移瘤可切除（REC-6）  任何T,任何N,M1：同时性转移瘤不可切除或医学上不可耐受手术（REC-7）  随访（REC-8）  复发和检查（REC-9） 病理评估的原则（REC-A） 手术治疗的原则（REC-B） 辅助治疗的原则（REC-C） 放射治疗的原则（REC-D） 进展期或转移性直肠癌化学治疗的原则（REC-E） 随诊的原则（REC-F） 分期(ST-1) 临床试验： NCCN相信任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。

NCCN成员机构的临床试验可查询http://www.nccn.org/clinical_trials/physician.html NCCN对共识的分类： 除非特别指出，NCCN对所有推荐均达成2A类共识 见NCCN证据与共识分类 NCCN指南是作者根据最新一致公认的治疗方法做出的共识的陈述任何临床医师欲参考或应用该指南应该按照个人所在的临床环境做出独立的医疗判断，以决定患者需要的护理和治疗NCCN对该指南内容的使用或应用不发表任何陈述或保证，并且不承担使用或应用后的一切责任该指南版权为NCCN所有未经NCCN书面允许，该指南和解释部分不能以任何形式复制© 2016. NCCN 指南 2017 年第 1 版 更新概要 直肠癌 UPDATES 2017 年第 1 版，更新时间：2016 年 11 月 23 日 翻译：陈功,范文华,姜武,周文灏,肖斌毅,彭健宏; 审校：万德森,潘志忠 NCCN 结肠癌指南 2017 年第 1 版与 2016 年第 2 版相比，主要变化包括： 整体变化:  影像检查推荐指明解剖部位及增强  晚期或转移性疾病:“化疗”全部改为“全身治疗”  删除如下页:T3-4,N0 或任何 T,N1-2,医学上有综合治疗禁忌症（旧版本的 REC-6） MS-1  讨论部分根据流程图的改变而进行了更新 REC-2  诊断检查：盆腔增强 MRI 备注为“首选”  诊断检查：删除“直肠镜” REC-3  该页用以描述局部切除术后的辅助治疗  删除治疗选择“放化疗后经腹切除”,替代为“如果完全应答可以考虑观察或经腹切除或考虑 FOLFOX（首选）或 CAPEOX（首选）或 5-FU/LV或卡培他滨”  增加以下脚注：（适用于 REC-4）  脚注“o”: 辅助化疗前要进行影像检查(胸腹盆增强 CT)，来评估初始治疗或手术切除的效果（同样适用于 REC-5 、REC-6 、REC-10和 REC-11）  脚注“p”: 尚无证据表明 5-FU/LV 联合奥沙利铂能增加 70 岁及以上患者的获益 REC-4  该页用以描述经腹切除术后的辅助治疗  pT3-4,N0,M0，增加下列治疗选择“观察或化疗: FOLFOX（首选）或CAPEOX（首选）或 5-FU/LV 或卡培他滨” REC-5  放化疗后的辅助治疗：删除 FLOX 方案  删除脚注“接受术前治疗的患者，不管术后病理结果如何，所有患者均适合术后治疗” REC-6  删除与贝伐单抗、西妥昔单抗或帕尼单抗的联合方案及相关脚注。

 新辅助治疗  短程放疗被列为除 T4 以外肿瘤的一种治疗方法进一步治疗包括转移瘤和直肠原发瘤分期或同期切除（首选）和/或局部治疗，然后“FOLFOX（首选）或 CAPEOX（首选）或 5-FU/LV 或卡培他滨”  主要治疗：短程放疗被列为除 T4 以外肿瘤的一种治疗方法  放化疗然后手术切除的术后辅助治疗：  推荐从“参考 REC-E 的化疗”变更为“FOLFOX（首选）或 CAPEOX（首选）或 5-FU/LV 或卡培他滨”  脚注“v“明确为: 手术优于局部消融（例如：影像引导射频消融或SBRT） 然而， 对于肝脏或肺寡转移考虑采用这些局部治疗方法 （同样适用于 REC-10） NCCN 指南 2017 年第 1 版 更新概要 直肠癌 UPDATES 2017 年第 1 版，更新时间：2016 年 11 月 23 日 翻译：陈功,范文华,姜武,周文灏,肖斌毅,彭健宏; 审校：万德森,潘志忠 REC-7  主要治疗：删除“激光再通术”  短程放疗被列为一种治疗方法 REC-8  监测方法基于分期而不同  经过手术完整分期的 I 期疾病，增加“结肠镜监测”  其他分期：“常规”从“不推荐 PET/CT”表述中删除  脚注“x”:更新参考文献 Meyerhardt JA, Mangu PB, et al. American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2013 Dec 10;31(35): 4465-4470. REC-10  主要治疗  既往无化疗： 新辅助化疗使用 FLOX、 卡培他滨或 5-FU/LV 从 2A 类证据改为 2B  既往化疗：新辅助化疗的推荐从“参照 REC-E 中的方案“修改为”FOLFOX （首选） 或CAPEOX （首选） 或FLOX或卡培他滨或5-FU/LV”  辅助治疗  新辅助治疗中无生长：增加“观察”为一个选项  新辅助治疗中有生长：修改为“全身治疗±靶向治疗 (REC-E)(靶向治疗 2B 类)”  增加“见监测“链接到 REC-8（同样适用于 REC-11）  增加脚注 “ee” ： “此种情况下支持某一个特定方案的证据均有限” （同样适用于 REC-11） REC-11  辅助治疗中明确：“全身治疗±靶向治疗 (REC-E)(靶向治疗 2B 类)”  对于 dMMR 或 MSI-H 基因表型，如果患者能耐受高强度治疗，在后线治疗中增加 nivolumab 或 pembrolizumab 作为治疗选择  监测移至 REC-8 REC-A 6-1  内镜下切除的恶性息肉，条目 3， 增加一句话“一些研究认为，肿瘤芽孢代表不良的组织学特征伴有不良的肿瘤结局，故对于恶性息肉行内镜下息肉切除术手术范围并不足。

REC-A 6-2  病理分期：亚条目 4，修改为“近端、远端、放射状及肠系膜切缘的情况”  病理分期：亚条目 10，“结外肿瘤种植”修改为“肿瘤种植”（同样适用于 REC-A 6-3）  病理分期：删除亚条目“CRM 阳性曾经被定义为900,000 研究对 象，>5200 结直肠癌病例）仅发现食用非发酵类奶制品与降低男性结肠癌 发病风险有关59未发现其与男性直肠癌、 女性结肠或直肠癌的风险有关，NCCN 指南 2017 年第 1 版 直肠癌 MS-4 2017 年第 1 版，更新时间：2016 年 11 月 23 日 翻译： 陈功,,姜武,范文华,周文灏,肖斌毅,彭健宏; 审校：万德森,潘志忠 也未发现食用固体奶酪及发酵类奶制品与任意一种癌症在任意一种性别中 的发病风险有关大型队列研究和荟萃分析表明其他饮食因素也可能会减 少结直肠癌的发生，包括多吃鱼肉和豆类。

60-62而且，使用阿司匹林或非 固醇类抗炎药也可能降低发生结直肠癌的风险63-68 此外，一些数据显示吸烟，代谢综合征，肥胖以及和食用红肉/加工肉 类与预后欠佳相关37,69-72相反，癌症确诊后鱼类的摄取可能与预后改善有关73结直肠癌家族史提高了患病风险，但预后较好74而食用奶制品对 结直肠癌患者预后的影响目前仍有争议75,76 糖尿病与结直肠癌的关系很复杂糖尿病以及胰岛素的应用可增加结 。