东北大学学生格栅板脱落坠亡事故安全分析及思考.docx

东北大学学生 7.23 格栅板脱落坠亡事故安全分析及思考 一、事故概况及基本情况：事故时间：2025 年 7 月23 日 10 时 20 分许事故地点：内蒙古自治区呼伦贝尔市新巴尔虎右旗呼伦镇境内（满洲里市 南西 22 公里）的中国黄金集团内蒙古矿业有限公司乌努格吐山铜钼矿选矿厂浮 选车间事故经过：东北大学 6 名矿物加工工程专业大三学生在该选矿厂进行教学 实习参观，当行至浮选槽上方平台时，脚下的钢格栅板突然脱落，6 名学生坠 入深度约 10 余米的浮选槽内槽内充满含有悬浮物和化学药剂的黏稠矿浆，人 员坠入后无法自主脱困同行 1 名带队老师尝试救援时受伤，现场人员随后展 开紧急施救伤亡情况：6 名学生被救出后，经医护人员确认已全部溺亡；1 名带队老师 受轻伤该铜矿为露天开采模式，选矿厂浮选车间是矿石加工核心区域，涉事浮选 槽为矿浆处理关键设备涉事企业官网显示，该矿为东北大学 "实践教育基 地"，此次参观为校企合作的教学实习活动企业 2025 年 2 月曾发文称"完成浮 选车间混精二层平台格栅板更换"，7 月 11 日（事发前 12 天）还召开安全生产 会议强调"安全优先"二、事故核心原因及违规问题分析（依据 YB/T 4001.1-2019 及相关安全规范）结合事故背景及《钢格栅板及配套件 第 1 部分：钢格栅板》（ YB/T 4001.1-2019）、《固定式钢梯及平台安全要求》（GB 4053.3-2009）等规范， 事故暴露的核心问题可归纳为以下 5 类：（一）格栅板本身及安装不符合基础安全标准1. 固定方式违规，导致脱落风险根据 YB/T 4001.1-2019 要求， “钢格板安装后应不能移动或脱离支承 架，承载扁钢方向两端在支承架上的支承长度每端不应小于 25mm” ，且 “安 装可采用焊接或安装夹固定（每件钢格板安装夹数量不少于 4 只） ”。

事故中格栅板脱落，直接说明：要么未采用焊接或足额安装夹固定（如安 装夹数量不足、螺栓松动）；要么支承长度不足（如格栅板与支承架搭接长度 不够，受力后脱离）中国黄金集团内蒙古矿业有限公司官方发布的选矿部照片2.承载能力与实际荷载不匹配据学生反馈 “7 个人站在板上可能受不住”，结合规范要求：钢格板的 “满跨均布荷载设计值应符合使用场景要求（如通道类不小于 3.0kN/m²) ”若 7 名学生（按人均体重 75kg 计，总荷载约 5.25kN）站立在 1m×1m 格栅板上，实际荷载达 5.25kN/m² , 若该格栅板设计荷载低于此值（如仅按 “非密集人员区 ” 设计），或未考虑临时集中荷载，则存在荷载超限风险3.维护检修未落实 “全生命周期管控”涉事企业 2 月曾更换格栅板，但未明确更换后的验收标准根据规范，格 栅板更换后需检查 “ 固定牢固性、支承长度、荷载适配性” ，且 “因焊接、 切割损坏的防腐层需补涂（防止锈蚀导致结构强度下降） ”若更换后未验 收，或日常未检查固定件松动、锈蚀情况，易埋下脱落隐患二）现场安全管理存在 “系统性缺失”1. 参观区域未设置 “荷载限制与警示 ”规范要求 “钢格板应明确标识最大承载荷载” ，且 “人员活动区域的格 栅板需设置防滑、限载警示 ”。

事故中若未标识限载（如 “ 限载 3 人 ”）、 未设置护栏或警示线，导致多人集中站立，直接触发超载风险2. 临时参观未执行 “安全监护与路径管控”依据《机械安全 接近机械的固定设施》（GB/T 17888.2-2020），“人员 参观工业区域时， 需划定专用路径， 由专人监护，避开危险设备（如浮选槽 等）的格栅板平台 ”事故中师生进入浮选槽上方格栅板区域，若未明确 “禁止多人同时站立”“沿边缘行走” 等要求，且无现场人员监护制止，属于监护失职3. 危险区域未设置 “二次防护设施 ”浮选槽属于 “高风险坠落区域 ”，根据 GB 4053.3-2009，“距基准面高 度≥2m 的平台应设护栏（高度≥1050mm） ”, 且 “格栅板上方可增设防坠落 网或挡板（针对孔洞类风险） ”若涉事区域未设护栏，或格栅板与浮选槽之 间未设隔离（如挡板），则扩大了坠落后果三）企业安全制度 “形式化执行”1. 安全会议未转化为 “隐患排查实效”涉事企业 7 月 11 日召开安全会，但未针对 “格栅板等易脱落构件 ” 开 展专项排查根据规范，“格栅板应定期检查（至少每季度 1 次），重点检查 固定件松动、承载扁钢变形、防腐层破损” ，若仅开会未落实排查，属于 “制 度空转”。

2. 实习参观未纳入 “风险分级管控”企业未针对 “学生参观 ” 这一临时场景制定专项安全方案：如提前评估 格栅板荷载、划定单人通行路径、安排专人引导（禁止聚集）、配备应急救援 设备（如浮选槽周边设置救生绳、应急梯）四）格栅板使用场景与设计 “错配”浮选槽属于 “工业腐蚀环境 ”，根据 YB/T 4001.1-2019，“工业腐蚀环 境下的钢格板宜采用耐候钢或不锈钢， 并选用较厚承载扁钢（增加腐蚀裕 量） ”若涉事格栅板仍采用普通碳素钢，且未定期检查腐蚀情况（如承载扁 钢锈蚀变薄），可能导致强度不足，在荷载作用下断裂或脱落五）应急处置能力不足，扩大伤亡后果浮选槽内矿浆 “类似泥石流，人掉进去动不了” ，但现场未配备针对性救 援设备（如专用打捞工具、应急供氧装置），且救援人员可能缺乏 “矿浆环境 救援 ” 培训，导致错过最佳救援时间三、针对性防范措施（基于规范要求及事故教训）结合事故原因，需从 “格栅板本质安全、现场管理、制度落地 ” 三个维 度制定措施，确保 “可操作、可验证”一）强化格栅板全生命周期安全管控1.安装固定 “双达标”所有格栅板（尤其是危险区域）必须采用 “焊接 + 安装夹” 双重固定： 承载扁钢两端与支承架满焊（焊缝长度≥20mm），同时每块格栅板加装 4 只以 上热浸镀锌安装夹（螺栓直径≥8mm），并张贴 “ 固定验收合格标识”（注明 验收日期、责任人）。

2.定期（每月）检查：用扳手检查安装夹螺栓扭矩（不低于 20N ・ m），用卡尺测量支承长度（确 保≥25mm），发现松动或锈蚀立即更换3.荷载管理 “分级标识”1）按场景划分格栅板荷载等级：“密集人员区（如参观通道） ” 设计荷 载≥5.0kN/m² , “单人巡检区”≥3.0kN/m² , 并在显著位置张贴标识（如 “限 载 5 人”“禁止聚集 ”）2）临时参观时，提前核算人数：若格栅板面积 1m×1m，单次站立不超过 6 人（按人均 75kg 计），并由引导人员实时管控4.腐蚀环境 “专项防护 ”浮 选 槽 等 腐 蚀 区 域 格 栅 板 更 换 为 “ 双 相 不 锈 钢 ” （ 如 022Cr23Ni5Mo3N），承载扁钢厚度增加 20%（如原 5mm 增至 6mm）；每季度检 查防腐层，发现破损立即补涂（采用环氧树脂涂料）二）规范工业区域参观安全管理1.参观前 “三级风险告知 ”1）企业层面：提前提交《参观区域风险清单》（注明格栅板位置、荷载限 制、禁止行为）；2）带队老师：向学生宣讲 “禁止多人同时站立格栅板”“不触碰设备 ” 等要求；3）现场引导员：使用扩音器实时提醒（如 “请单人通过格栅区域，保持 间距”）。

2.现场 “物理隔离 + 监护 ”1）在格栅板区域周边设置 “红白警示栏杆 ”（高度 1.2m），栏杆与格栅 板间距≥500mm（防止倚靠坠落）；2）每 10 名参观人员配备 1 名监护员，手持 “限载提示牌 ”，发现聚集 立即制止3.危险区域 “应急防护升级”1）浮选槽上方格栅板增设 “防坠落网 ”（网格尺寸≤100mm×100mm，承 重≥10kN） ，网与格栅板间距≤300mm（即使格栅板脱落，人员也可被网接 住）；2）槽体周边设置 “应急救生梯 ”（不锈钢材质，每 3m 设一个）和 “救 生绳 + 浮力球 ”（浮力≥150kg）三）落实企业安全管理制度 “闭环执行”1. 安全会议 “清单化落实 ”安全会后 24 小时内形成《隐患排查清单》， 明确 “格栅板检查” 为必 查项，要求：1）检查记录需包含 “ 固定方式、支承长度、锈蚀情况、荷载标识”4 项 核心内容；2）发现问题需标注 “整改时限、责任人 ”，由安全部门复核闭环2.实习参观 “专项审批 ”企业建立《外来人员参观审批表》，明确：1）需安全部门评估 “格栅板等设施安全性”；2）参观人数超过 10 人时，需分管安全领导审批，并增派监护人员。

四、对现有规程的补充修改建议（基于事故暴露的标准空白）现有规范对 “工业区域临时参观场景的格栅板安全 ” 规定不足，建议在 YB/T 4001.1-2019 等标准中补充以下内容：1. 增加 “临时荷载” 专项要求在 “荷载设计” 章节补充：“用于参观、检修等临时场景的格栅板，应 按‘ 设计荷载 × 1.5 倍’复核强度 ”（考虑人员集中、携带工具等附加荷 载）；“临时荷载超过设计值时，需铺设临时垫板（如钢板）分散荷载”2. 明确 “参观区域格栅板 ” 特殊管理要求新增 “参观场景补充规定 ”：1）“参观路径的格栅板必须设置‘ 限载标识 ’（含人数、重量）和‘防滑 警示 ’”；2） “多人参观时，应划定单人通行线（宽度≥600mm） ，禁止并行或停 留 ”；3） “危险设备（如浮选槽、反应釜）上方的格栅板，必须加装防坠落网 （与格栅板同步验收） ”3.强化 “维护验收” 可操作性在 “检验规则” 中补充：“格栅板更换后，需进行‘ 1.2 倍设计荷载 ’ 静载试验（持荷 15min，无变形、无松动即为合格） ”；“ 日常检查需留存影 像记录（如安装夹状态、焊缝情况），存档至少 1 年 ”。

3. 新增 “应急处置” 配套要求新增 “应急措施 ” 章节：“格栅板下方为液体或深沟时，需配备‘应急 打捞工具 ’和‘ 防坠落缓冲装置 ’”；“企业需每半年开展‘格栅板脱落救援 演练’，确保救援人员掌握矿浆、深沟等特殊环境的救援流程 ”五、总结本次事故并非单纯 “格栅板质量问题” ，而是 “设计 - 安装 - 维护 - 管理 ” 全链条安全责任缺失的结果通过强化格栅板本质安全（固定、荷载、 防腐）、规范参观现场管控（标识、监护、隔离）、完善制度闭环（排查、审 批、演练），并补充规程中 “临时场景安全 ” 要求，可从根本上防范同类事 故安全管理的核心，在于将 “规范要求 ” 转化为 “每一次安装的焊接长 度、每一次检查的螺栓扭矩、每一次参观的人数管控” 等具体行动。