血管迷走晕厥的药物治疗有效判断.ppt

t血管迷走性晕厥的药物治疗有血管迷走性晕厥的药物治疗有效性判断效性判断 郑强荪郑强荪第四军医大学第二附属医院心血管内科第四军医大学第二附属医院心血管内科 Page   2——血管迷走性晕厥（血管迷走性晕厥（VVS）最常见）最常见 暈厥是各年龄层常見病暈厥是各年龄层常見病 ( (发病频率发病频率) )1818岁前有岁前有15%15%17-2617-26岁的军人有岁的军人有25%25%17-4617-46岁的飞行員有岁的飞行員有20%20%40-5940-59岁的男性在岁的男性在1010年间有年间有16%16%40-5940-59岁的女性在岁的女性在1010年间有年间有19%19%7070岁以上的老人在岁以上的老人在1010年间有年间有23%23% 年龄年龄>70>70岁的人群中平岁的人群中平均发病率均发病率>=6%>=6%每年每年Eur Heart J 2001；；22：：1256—1306晕厥发生率晕厥发生率Page   3 1. 1. 混合型混合型 （（65%65%）） 血压下降伴心率下降，心室率不低于血压下降伴心率下降，心室率不低于40次或次或低于低于40次但持续时间短于次但持续时间短于10秒可伴有小于三秒的秒可伴有小于三秒的窦性停搏窦性停搏 2 .2 .心脏抑制型（心脏抑制型（25%25%）） 血压下降伴心率下降，心室率低于血压下降伴心率下降，心室率低于40次持续次持续10秒以上。

不伴窦性停搏的为秒以上不伴窦性停搏的为IIA型，伴窦性停搏型，伴窦性停搏大于大于3秒以上的为秒以上的为IIB型型 3 .3 .血管抑制型（血管抑制型（10%10%）） 心率下降小于峰值的心率下降小于峰值的10%，以血压下降为主，以血压下降为主VVSVVS分型分型Page   4心内心内大内科大内科神内神内Entry PointsEuropace. 2006; 8(2): 122-127急诊急诊欧洲欧洲VVS平均诊治花费：平均诊治花费：11,158 欧元欧元 ——住院住院3718 欧元欧元 ——诊断诊断1141 欧元欧元 ——治疗治疗6299 欧元欧元 10.2次次 医院拜访医院拜访/年年13.2个不同的专科医生个不同的专科医生社区及全科医生社区及全科医生Page   5VVSVVS治疗原则治疗原则主要目标：主要目标：减少复发减少复发降低死亡率降低死亡率次要目标次要目标防止晕厥复发所致意外和创伤防止晕厥复发所致意外和创伤提高生活质量提高生活质量指导思想指导思想: : —循证医学循证医学 —规范化与个体化相结合规范化与个体化相结合Page   6VVS治疗策略治疗策略Page   7 一般治疗一般治疗 体位训练体位训练 药物药物 起博器起博器VVS治疗治疗Page   8一般治疗一般治疗教育是基础（教育是基础（20092009欧洲晕厥指南欧洲晕厥指南 推荐级别推荐级别ⅠⅠ）） 解释解释VVSVVS为良性疾病、应对焦虑技巧为良性疾病、应对焦虑技巧避免诱发因素（过热、脱水、劳累、突然直立）避免诱发因素（过热、脱水、劳累、突然直立）避免或停止致低血压或脱水药物避免或停止致低血压或脱水药物部分先兆症状的部分先兆症状的VVSVVS不需要任何干预包括忠告和观察不需要任何干预包括忠告和观察充足水和盐摄入充足水和盐摄入高危职业高危职业( (如驾驶员、高空作业者等如驾驶员、高空作业者等) )或反复晕厥引或反复晕厥引起外伤者起外伤者, ,应进行药物或其他治疗应进行药物或其他治疗Page   9下蹲下蹲 下肢交叉站立并收缩下肢肌肉下肢交叉站立并收缩下肢肌肉 双手握拳双手握拳——对前驱症状不明显者无保护性作对前驱症状不明显者无保护性作用用——20092009年欧洲昏厥指南推荐（推荐年欧洲昏厥指南推荐（推荐级别级别I I））保护性动作保护性动作Page   10体位训练 靠墙站立　靠墙站立　（（2 2次／天　次／天　 30 30 分钟／次）分钟／次） 两腿交叉站立两腿交叉站立 持物紧握拳和两手紧拉外展等持物紧握拳和两手紧拉外展等NynkeNynke报报223223例例, ,干预训练组ＶＶＳ发作次数较对干预训练组ＶＶＳ发作次数较对照组减少照组减少20%20%。

Page   11Clin Auton Res 2004；；14（（Suppl 1）：）：1/62—1/70体位训练Page   12Clin Auton Res 2004；；14（（Suppl 1）：）：1/62—1/70Page   13 倾斜训练倾斜训练（推荐级别（推荐级别Ⅱ level BⅡ level B）） Page   14药物治疗适应症：适应症： 反复发作且发作前无任何先兆症状和／或症状严重者反复发作且发作前无任何先兆症状和／或症状严重者①β①β阻滞剂阻滞剂②②肾素肾素- -血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂③③皮质类固醇激素皮质类固醇激素④α④α受体激动剂受体激动剂⑤⑤丙吡胺丙吡胺⑥5⑥5－羟色胺再摄取抑制剂－羟色胺再摄取抑制剂⑦⑦东莨菪碱东莨菪碱⑧⑧茶碱茶碱Page   15起搏治疗起搏治疗VVSVVS 药物治疗无效且晕厥发作药物治疗无效且晕厥发作( (包括倾斜试验诱发晕厥发包括倾斜试验诱发晕厥发作作) )时出现显著心动过缓者，起搏治疗可能使症状发时出现显著心动过缓者，起搏治疗可能使症状发作时的血压下降更缓慢，当患者感到症状发作时，能作时的血压下降更缓慢，当患者感到症状发作时，能够采取适当的保护措施。

够采取适当的保护措施 2009 2009年年ACC/AHA IIaACC/AHA IIa级适应症：有记录的心脏抑制级适应症：有记录的心脏抑制型颈动脉窦综合征患者；有记录频繁发作的年频大型颈动脉窦综合征患者；有记录频繁发作的年频大于于4040岁患者Page   162009ESC晕厥指南推荐晕厥指南推荐u患者教育与物理训练是患者教育与物理训练是I类类适应证适应证u起搏治疗针对部分亚组人起搏治疗针对部分亚组人群是群是IIa类适应证类适应证u药物只有米多君是药物只有米多君是IIb类适类适应证应证uβ受体阻滞剂是受体阻滞剂是III类适应证类适应证？？药物治疗有效性评价药物治疗有效性评价Page   17ββ阻滞剂阻滞剂 ——阻滞血液循环中高水平儿茶酚胺阻滞血液循环中高水平儿茶酚胺 ——阻断阻断VVSVVS触发机制的始动环节触发机制的始动环节β阻滞剂为防治阻滞剂为防治VVS一线药物一线药物 （（Tex Heart Institute J 2000, 27,268-272））随机对照试验中随机对照试验中β受体阻滞剂无明显疗效受体阻滞剂无明显疗效 （（Eur Heart J 2001,22:1256-1306; J Am Coll Cardiol 2001,37:544-549; J Am Coll Cardiol 2002,40:499-504））β阻滞剂的负性心律和房室结阻滞作用可加重晕厥阻滞剂的负性心律和房室结阻滞作用可加重晕厥 （（Pharmacotherapy 2000, 20:158-165））Page   18ＶＶＳ治疗的困惑和问题ＶＶＳ治疗的困惑和问题——β受体阻滞剂无效或有害？受体阻滞剂无效或有害？（（prevention of syncope therapy, POST ）随机对照，以口服美托洛尔预）随机对照，以口服美托洛尔预防防VVS，一年后随访证实试验组与对照组，一年后随访证实试验组与对照组VVS发作率无明显差异。

发作率无明显差异POST试验结论试验结论: 美托洛尔不能有效预防美托洛尔不能有效预防VVS发作Circulation 2006, 113: 1164Page   19随机、双盲、安慰剂对照、多中心，观察一年随机、双盲、安慰剂对照、多中心，观察一年208208例例VVSVVS患者，晕厥评分患者，晕厥评分>2>2，倾斜试验阳性，倾斜试验阳性根据年龄是否大于根据年龄是否大于4242岁来对其随机分层岁来对其随机分层108108例接受美托洛尔（例接受美托洛尔（2525～～200 mg/d200 mg/d）、）、100100例安慰剂例安慰剂终点：首次晕厥复发终点：首次晕厥复发共共7575例患者发生过一次晕厥例患者发生过一次晕厥年龄及诱发倾斜试验阳性所需异丙肾上腺素剂量都不年龄及诱发倾斜试验阳性所需异丙肾上腺素剂量都不能预测美托洛尔的益处能预测美托洛尔的益处结论：结论：美托洛尔无预防美托洛尔无预防VVSVVS作用作用 美托洛尔预防美托洛尔预防VVSVVS研究研究（（Prevention of Syncope TrialPrevention of Syncope Trial，，POSTPOST））Sheldon R. Prevention of Syncope Trial (POST): a randomized, placebo-controlled study of metoprolol in the prevention of vasovagal syncope.Circulation. 2006 ,113(9): 1164-70））Page   20ββ阻滞剂应用性评价阻滞剂应用性评价u不被最新指南所推荐不被最新指南所推荐u不应作为非选择性的、频繁不应作为非选择性的、频繁VVS患者的患者的一线药物治疗，其很可能无效，证据水一线药物治疗，其很可能无效，证据水平良好平良好u在在>42岁患者可能有效，证据水平弱岁患者可能有效，证据水平弱Page   21α1-α1-肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂- -米多君米多君 关于米多君评价临床试验证明米多君有效性关于米多君评价临床试验证明米多君有效性 Page   22米多君应用性评价米多君应用性评价u被被ESC指南列为指南列为IIb类推荐类推荐 u对于难治性的对于难治性的VVS患者，特别是年轻患者并且通患者，特别是年轻患者并且通过一般治疗和物理训练不能纠正可使用，证据水过一般治疗和物理训练不能纠正可使用，证据水平较强平较强 u米多君应用前景被最新相关临床试验所鼓舞米多君应用前景被最新相关临床试验所鼓舞Page   235 5－羟色胺再摄取抑制剂（－羟色胺再摄取抑制剂（SSIRs)SSIRs) 阻断突触间隙阻断突触间隙5 5－羟色胺重摄取，使突触后膜－羟色胺重摄取，使突触后膜5 5－羟色胺受体密度下调，降低－羟色胺受体密度下调，降低5 5－羟色胺的反应，－羟色胺的反应，从而减轻ＶＶＳ发作时的血管扩张和心动过缓。

从而减轻ＶＶＳ发作时的血管扩张和心动过缓 帕罗西汀帕罗西汀 舍曲林舍曲林Page   24SSIRs评价临床试验评价临床试验Page   25SSIRs应用性评价应用性评价n对于频繁晕厥的患者可使用选择性对于频繁晕厥的患者可使用选择性5-羟色胺再摄羟色胺再摄取抑制剂，其疗效有争议，证据水平中等取抑制剂，其疗效有争议，证据水平中等n对于标准治疗无效的、不能耐受、有禁忌证可考对于标准治疗无效的、不能耐受、有禁忌证可考虑使用虑使用SSIRsn对于合并对于合并焦虑、抑郁、疼痛的病人可能更为有效焦虑、抑郁、疼痛的病人可能更为有效Page   26氟氢可的松（氟氢可的松（0.10.1—0.2mg/0.2mg/日）日） 增加肾脏重吸收钠、增加血容量增加肾脏重吸收钠、增加血容量 降低压力感受器敏感性降低压力感受器敏感性 抗迷走神经抗迷走神经 适于：家族性适于：家族性VVS 血管抑制型血管抑制型VVS 年轻年轻VVSPage   27氟氢可的松评价临床试验氟氢可的松评价临床试验一般情况比较一般情况比较(J Am Coll Cardiol 2005;45:484–8Page   28氟氢可的松氟氢可的松随访结果随访结果(J Am Coll Cardiol 2005;45:484–8该该RCT试验表明使用氟氢可的松儿童症状反而较安慰剂组多！试验表明使用氟氢可的松儿童症状反而较安慰剂组多！Page   29氟氢可的松应用性氟氢可的松应用性评价评价n对于非选择性对于非选择性VVS病人，现有证据表明氟氢可的病人，现有证据表明氟氢可的松并不能显著降低晕厥的发生松并不能显著降低晕厥的发生n对于对于VVS亚组人群的结果需要等待亚组人群的结果需要等待POST II结果的结果的公布公布n短期使用安全性较好，若无禁忌，可对频繁有症短期使用安全性较好，若无禁忌，可对频繁有症状的患者作用氟氢可的松，疗效有争议，证据水状的患者作用氟氢可的松，疗效有争议，证据水平较弱平较弱Page   30其他药物其他药物应用性应用性评价评价nα2肾上腺素能拮抗剂（育亨宾肾上腺素能拮抗剂（育亨宾)：对于难治性晕厥的患：对于难治性晕厥的患者可使用育亨宾，其疗效有争议，证据水平较弱者可使用育亨宾，其疗效有争议，证据水平较弱n胆碱能受体抑制剂（双异丙吡胺胆碱能受体抑制剂（双异丙吡胺):对于一般治疗无效的对于一般治疗无效的年轻年轻VVS患者可考虑使用双异丙吡胺，其疗效有争议，患者可考虑使用双异丙吡胺，其疗效有争议，证据水平较弱证据水平较弱n腺苷受体抑制剂（茶碱）：对于一般无效腺苷受体抑制剂（茶碱）：对于一般无效VVS患者可患者可考虑使用茶碱，其疗效有争议，证据水平中等考虑使用茶碱，其疗效有争议，证据水平中等Page   31ＶＶＳ挑战ＶＶＳ挑战 药物及物理治疗效果差且难以持久药物及物理治疗效果差且难以持久 起搏器治疗缺乏充分证据起搏器治疗缺乏充分证据 疗法疗法 缺点缺点 扩容剂扩容剂 呕吐，高血压呕吐，高血压 倾斜训练脱敏倾斜训练脱敏 难以控制，依从差难以控制，依从差 保护性动作保护性动作 作用有限作用有限 β β受体阻抗剂受体阻抗剂 致慢性心律失常、加重晕厥致慢性心律失常、加重晕厥缺乏有效的药物及药物适宜亚组人群判断是最大挑战缺乏有效的药物及药物适宜亚组人群判断是最大挑战 谢谢！。