您所在位置：网站首页 > 办公文档 > 解决方案 > 伤残鉴定申请表

伤残鉴定申请表.doc

2页

卖家[上传人]：ni****g

文档编号：415259531

上传时间：2022-12-11

文档格式：DOC

文档大小：40.50KB

文档加载中……请稍候！
如果长时间未打开，您也可以点击刷新试试。

下载文档到电脑，查找使用更方便

10金贝

下载

/ 2 举报版权申诉马上下载

文本预览

下载提示

常见问题

劳动能力鉴定、确认申请表市（区县）（年）劳鉴第号姓名性别公民身份号码相片个人详细通讯地址邮政编码联系单位名称联系人联系单位详细通讯地址邮政编码组织机构代码申请鉴定原因1.口工伤评残2.口工伤直接导致其他疾病确认3•□延长停工留薪期确认4•□配置辅助器具确认5•□更换辅助器具确认6•□因病提前退休劳动能力鉴定7•□医疗期满8.□再次鉴定9.□复查鉴定认定编号工伤证号工伤认定结论伤病发生时间诊治医疗机构医疗机构伤病诊断结论伤病诊治过程简述（可附页）提供资料情况1•定点医疗机构出具的诊断证明张；2•工伤医疗服务机构出具的休假证明张；3•工伤医疗服务机构安装辅助器具建议份；4•门诊（住院）病历页；5.检查、化验单张；6•其它材料页职工本人意见年签字：日用人单位意见盖章年月日备注填表说明一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在1—9中的方框内打“丁”申请“2.工伤直接导致其他疾病确认”时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中三、诊治医院一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤定点医疗服务机构，申请其它鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。

四、伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果五、提供资料情况一栏，“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项，由提出申请延长停工留薪期确认者提供并填写；“3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项，由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写六、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系七、本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。

点击阅读更多内容

相关文档