弥漫性轴索损伤的诊治和展望.doc

1弥漫性轴索损伤的诊治和展望作者：朱明臣王兆成杨秋红 【摘要】目的探讨弥漫性轴索损伤的诊断和治疗方法回顾性分析 112 例弥漫性轴索损伤患者的临床资料结果经过综合治疗，存活 72 例（64%），死亡 40 例（36%）结论正确认识弥漫性轴索损伤的临床特点，早期诊断和治疗是提高救治成功率，降低致残率和死亡率的关键 【关键词】弥漫性轴索损伤临床特点诊断治疗展望 弥漫性轴索损伤（DAI）是闭合性颅脑外伤中最严重的原发性脑损伤，是由于外伤直接引起的脑白质广泛性轴索损伤其临床特点为病情危重，昏迷时间长，伤残率和死亡率高，在颅脑损伤死亡患者中占 29%-43%，占重型颅脑损伤的 20%[1]，目前临床上尚无明确的诊断手段和切实有效的治疗措施，是导致弥漫性轴索损伤患者死亡率和致残率高的主要原因之一我院自 1998 年 1 月至 2010 年 4 月共收治弥漫性轴索损伤患者 112 例，现对其临床资料进行回顾性分析，报告如下 1 资料和方法 1.1 一般资料本组 112 例患者中，男 87 例，女 25 例，年龄 16-68 岁，平均 41 岁，受伤至入院时间为 20 分钟-3 小时，平均 1.2 小时。

受伤原因：车祸伤 96 例，坠落伤 14 例，殴打伤 2 例 1.2 临床表现本组 112 例患者均在伤后立即出现昏迷，昏迷时间均持续 6h 以上，6—24h1 例，1—3d4 例，3—7d13 例，8-14d31 例，15-30d41 例，31d 以上 22 例；入院时：①GCS 评分：3—5 分 59 例，6—8 分 36 例，9—12 分 17 例；②瞳孔变化：双侧瞳孔散大 32 例，双侧瞳孔针尖样缩小 12 例，一侧瞳孔散大 28 例；③生命体征的改变：中枢性高热 49 例，呼吸节律改变 65 例，血压升高 26 例，血糖升高 54 例2本组患者已排除入院后即出现呼吸循环衰竭或家属放弃治疗的病例 1.3 影像学资料本组患者均在入院后急行颅脑 CT 检查：蛛网膜下腔出血 64 例，脑皮质下、基底节、胼胝体、脑干或脑室旁点状高密度影 78 例，环池和鞍上池消失或变窄 62 例，伴有薄层硬膜下血肿 14 例，伴有颅骨骨折 21 例，伴有中线移位 52例48 例在病情稳定后行 MRI 检查，表现为 T1 加权像为点状的低或高信号，T2加权像为高信号 1.4 诊断依据①头部有加速性损伤病史；②伤后立即出现昏迷，且昏迷时间长；③无明确定位体征；④CT 或 MRI 检查可见脑皮质下、基底节、胼胝体、脑干或脑室旁点状高密度影，灰白质交界处散在的点状出血灶；⑤排除颅内占位性病变或其他重要脏器损伤所致的昏迷。

1.5 治疗方法本组患者入院后均进重症监护室，采用手术治疗和非手术治疗两种方法对于中线移位大于 0.5cm 的 41 例患者给予去大骨瓣减压术，其中 18 例行双侧大骨瓣减压，术后与非手术组一样给予综合治疗常规给予持续多导心电监护，持续吸氧，亚低温治疗，脱水，止血，营养神经，抗炎，促醒，营养支持，针灸，高压氧康复，防治激性消化道溃疡、高血糖、肺部感染、电解质紊乱等并发症出现，对于有神经元性肺水肿或估计昏迷大于 3 天的患者早期行气管切开，保持呼吸道通畅 2 结果 按 GOS 评分结果：良好 21 例（占 18.8%），中残 15 例（占 13.4%），重残 24 例（占21.4%），植物生存 12 例（占 10.7%），死亡 40 例（占 36%），死亡原因：中枢功能衰竭 29 例，肾功能衰竭 2 例，肺部感染 1 例，多脏器功能衰竭 2 例，家属放弃治疗回家死亡 6 例 3 讨论 弥漫性轴索损伤是 Adams 等在 1982 年首先提出命名的弥漫性轴索损伤系当头3部遭受加速性旋转暴力时，因剪应力造成的脑深部结构的损伤，是闭合性颅脑外伤中最严重的原发性脑损伤其病理改变主要位于脑的中轴部分，即胼胝体、大脑脚、脑干、小脑上脚等处，多属挫伤，伴有出血及水肿。

镜下可见轴索断裂、轴浆溢出，稍久则见圆形回缩球及血球溶解含铁血黄素，最后呈囊变及胶质增生；临床表现为典型的持续性昏迷；CT 表现为大脑皮质与白质之间、灰质核团与白质交界处、脑室周围、胼胝体、脑干背外侧及小脑内有散在的毛细血管小出血灶，而无占位效应有时伴有蛛网膜下腔出血、脑室内出血及弥漫性肿胀 目前对于弥漫性轴索损伤尚无明确的诊断标准，我们认为诊断弥漫性轴索损伤的主要依据为：①头部有加速性损伤病史；②伤后立即出现昏迷，且昏迷时间长，早期出现生命征的紊乱；③无明确定位体征；④CT 或 MRI 检查可见脑皮质下、基底节、胼胝体、脑干或脑室旁点状高密度影，灰白质交界处散在的点状出血灶，环池和鞍上池消失或变窄，伴有薄层硬膜下血肿，CT 虽然不能直接显示轴索损伤，但可显示出血性病灶的大小、形态和部位，MRI 是一项临床常用检查手段，可准确的发现弥漫性轴索损伤患者的脑组织各个部位损伤灶，为临床提供准确的信息；⑤尸检或手术活检病理发现轴索损伤证据；⑥排除颅内占位性病变或其他重要脏器损伤所致的昏迷 弥漫性轴索损伤治疗传统上以综合治疗为主，对于颅内压明显增高或中线移位大于 0.5cm 的或环池不清的患者行去骨瓣减压术。

手术后组和非手术组均常规给予：①持续多导心电监护，注意患者意识、瞳孔、肢体活动变化，观察生命体征变化 ②保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧呼吸功能受损严重将影响脑组织氧代谢，加重继发性脑损伤，影响患者预后，所以维持呼吸道通畅显得极为重要，对于有神经源性肺水肿或估计昏迷大于 3 天的患者早期行气管切开，必要时给予呼吸机辅4助呼吸，及时吸痰和痰细菌培养加药敏试验，选择敏感抗生素，加强营养支持，防止继发性脑损伤 ③亚低温治疗：冰帽、冰毯及全身大血管冰敷降温为主，辅以药物灌肠降温亚低温治疗可以降低基础代谢率，降低脑能量消耗，保护血脑屏障，显著减轻脑水肿，降低颅内压，提高脑灌注压Sedzimir 和 Fay 等发现低温疗法可以降低颅内压，用其治疗颅内压增高比脱水药有效Lund 等在实验研究中发现低温治疗比过度换气更有效的降低颅内压目前，血管内降温已应用于临床血管内降温具有降温速度快、目标温度维持稳定、波动性小以及复温速度容易控制等优点对于重型颅脑创伤患者是一种安全、有效的治疗方法临床研究结果认为低温治疗虽然不是弥漫性轴索损伤患者的标准治疗方案，但可用它作为控制顽固颅内压增高的一种手段 ④颅内压监测：在应用脱水药物降低颅内压的同时，通过腰穿测压以调整脱水药物用量，使脑压控制在较低水平，既能保证正常的脑灌注压，又能保证能量供应。

⑤激素疗法：由于激素具有预防病变血管壁及细胞膜通透性亢进、由于抗炎作用能强化细胞及细胞膜、对血脑屏障损害有防卫和修复作用，临床上主要用于阻止脑水肿形成和促使脑水肿消散在应用激素疗法的同时，必须注意激素的应用时间及副作用应用，如：升高血糖、消化道溃疡、降低免疫力等 ⑥高压氧治疗：高压氧能够有效提高血氧含量，缓解脑缺氧，增强脑细胞代谢活性，增加细胞的功能和活力；高压氧能够清除自由基，并阻断其产生途径，阻止其对神经细胞结构的破坏，减少脑细胞的凋亡；促使血管生成和侧枝循环建立，改善脑水肿唐晓平等通过对脑膜瘤术后患者早期给予高压氧治疗，证明高压氧对患者恢复正常生活具有显著的临床意义这对应用高压氧治疗弥漫性轴索损伤提供5了依据 ⑦神经营养药物治疗：Adams 等研究发现，80%弥漫性轴索损伤患者伴有丘脑的损伤，同时指出脑干背外侧的损伤预后最差解剖学上，这些部位是维持觉醒的脑干网状结构的位置，和觉醒关系最为密切，故弥漫性轴索损伤患者伤后即昏迷且昏迷时间长早期使用神经营养药物能促使轴索再生、神经细胞修复以及神经通路重建实验研究证明神经节苷脂效果最佳，早期使用能促使患者苏醒，改善神经功能，降低死亡率和病残率[2]。

⑧随着目前对弥漫性轴索损伤病理生理发展过程认识的加深，主张早期阻断其中间环节即自由基的生成、钙超载等，减轻和防止继发性损害钙拮抗剂、镁制剂、氧自由基清除剂在临床上已普遍使用闫华等通过实验认为自身脑组织免疫损伤的发生也会加重颅脑创伤病理生理过程，甚至形成恶性循环，及时有效地打断恶性循环的病理生理链是治疗颅脑创伤后继发性脑损害的新方向[3] ⑨康复治疗：颅脑损伤后中枢神经系统在功能上具有可塑性[4]，这是针灸、推拿和康复器材综合治疗促使患者运动功能恢复的理论依据在病情稳定后，早期康复治疗以改善脑部血液循环，解除血管痉挛，促使渗出物的吸收，减轻瘫痪症状，提高生存质量 ⑩其他疗法：包括镇静、冬眠、抗炎、营养支持等，防治并发症（高血糖、肺部感染、电解质紊乱、癫痫、褥疮等）出现 展望：近年来，文献报道亲免素配体疗法、免疫疗法、干细胞移植疗法在治疗弥漫性轴索损伤中有了新的突破，随着对弥漫性轴索损伤的研究进入亚细胞和分子生物学水平，这些疗法具有美好的发展前景[5] 弥漫性轴索损伤是神经外科临床救治的重点和难点，由于目前尚无明确的诊断标准和切实有效的治疗方案，虽然我们对弥漫性轴索损伤有了正确的认识，早期作6出正确诊断，并给予积极治疗，在一定程度上降低了死亡率和病残率，但死亡率和病残率仍高，因此建议应在学会倡导下组织全国有条件的神经创伤中心，实施我国的治疗弥漫性轴索损伤的大组多中心前瞻性随机对照临床研究，总结出我国在弥漫性轴索损伤救治方面的经验，提高生存率，降低死亡率和致残率，做出我国应有的贡献。

参考文献 [1]江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M]，11 版.上海：第二军医大学出版社，1999：251-222. [2]刘晓斌，宋锦宁.脑弥漫性轴索损伤[J].医学综述，2006，12：742-745. [3]闫华，徐鹏，薛静，等.颅脑创伤后血清抗脑抗体变化及免疫抑制研究.中华神经外科杂志，2010，2：155-158. [4]燕铁斌，窦祖林.实用瘫痪康复[M].北京：人民卫生出版社，1999：81-83. [5]靳清.弥漫性轴索损伤的诊断和治疗进展[J].现代中西医结合杂志，2009，33：4172-4173.。