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最新中西医结合内科中级笔记-内科内科学第一单元呼吸系统疾病一、 慢性支气管炎(咳嗽、喘证)1、 中医病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰2、 表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促发作时有广泛湿啰音和哮鸣音长期发复T肺气肿 每年发病累计3个月并连续2年或以上3、 分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期4、 西医治疗急性发作期首要治疗是一一控制感染-B内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类5、 中医治疗风寒犯肺 三拗汤加减风热犯肺 麻杏石甘汤加减痰浊阻肺一一二陈汤合三子养亲汤痰热郁肺 桑白皮汤寒饮伏肺 小青龙汤肺气虚一一补肺汤肺脾气虚一一玉屏风散合六君子汤肺肾阴虚 沙参麦冬汤合六味地黄丸二、 支气管哮喘(哮病)1、 发病机制：(1) 体液和细胞免疫共同介导(2) 气道慢性炎症一一哮喘的本质(3) 气道高反应性一一共同病理生理特征(4) 胆碱能神经功能亢进2、 中医病机宿根 宿痰伏肺病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关3、 表现特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难持续状态：哮喘持续 24小时发作时X线：可见两肺透光度增加4、 西医治疗(1) 3 2受体激动剂 首选沙丁胺醇，特布他林；丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗(2) 茶碱类(氨茶碱)一一抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的 CAMP 浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。

3) 抗胆碱药一一阻断气道平滑肌上 M胆碱受体(4) 激素 抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放， 减少组胺的形成5、 中医治疗寒哮 射干麻黄汤热哮 定喘汤肺虚一一玉屏风散脾虚 六君子汤肾虚-肾气丸或七味都气丸三、 肺炎(咳嗽、喘证、肺炎喘嗽)(一) 病因病理1、 病因(1) 细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌克雷伯杆菌肺炎一一是医院获得性肺炎的主要致病菌(2) 病毒性肺炎一一在呼吸道感染性疾病中比例高 90%(3) 支原体肺炎(4) 真菌性肺炎(5) 肺炎衣原体肺炎(6) 非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎2、 病理肺炎链球菌肺炎病理改变分期：充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期(二) 中医病机：病位在肺，与心、肝、肾关系密切(三) 表现：1、细菌性肺炎(1)肺炎球菌肺炎：起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰呼吸困难T休克肺中毒肺肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音并发症少见(2) 葡萄球菌肺炎高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症T循环衰竭两肺散在湿啰并发症：单个或多发性肺脓肿T气胸或脓胸(3) 克雷伯杆菌肺炎起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀 可有典型的肺实变并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克(4) 军团菌肺炎轻者流感症状，早期可有消化道症状急性病容，呼吸急促，重者发绀。

体温上升与脉搏不成比例 并发症：早期多系统受累是本病的特点2、 病毒性肺阵发性干咳老幼)呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡 严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征 并发症：少见3、 支原体肺炎持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突岀症状咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大4、 真菌性肺炎(1) 肺放线菌病起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒"贫血、消瘦、杵状指并发症：脓胸和胸壁痿管(2) 肺念珠菌病支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味并发病多5、 肺炎衣原体肺炎表现轻，咽痛，干咳，可持续数月6、 非感染性肺炎(1) 放射性肺炎刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重放射部位皮肤萎缩和硬结，岀现色素沉着并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病(2) 吸入性肺炎咳淡红色浆液性泡沫状痰痉挛性咳嗽、气急急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音(四) 治疗一一尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选1、 细菌性肺炎(1) 肺炎球菌肺炎一一首选青霉素 G(2) 葡萄球菌肺炎 耐青霉素酶的合成青霉素或头抱菌素3)克雷伯杆菌肺炎一一三、三代头抱菌素 +氨基糖苷类(4)军团菌肺炎一一首选红霉素2、 病毒性肺炎 抗病毒3、 肺炎支原体——首选大环内酯类，次为氟喹诺酮类4、 真菌性肺炎一一抗真菌5、 肺炎支原体肺炎——首选红霉素6、 非感染性肺炎(五) 中医治疗邪犯肺卫一一三拗汤或桑菊饮痰热壅肺一一麻杏石甘汤合苇茎汤热闭心神 清营汤阴竭阳脱一一生脉散合四逆汤正虚邪恋一一竹叶石膏汤四、肺结核(肺痨，劳瘵，急痨，劳嗽，尸疰，虫疰)(一) 病理一一炎性渗岀、增生和干酪样坏死三种病理变化多同时存在病理过程：表现为破坏与修复同时进行(二) 中医病机：病位在肺，与脾肾关系密切，也可涉及心肝（三） 治疗具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺 最常用的抗结核药一一异烟肼主要不良反应为第 VHI对颅N损害的氨基酸苷类：链霉素（四） 中医治疗肺阴亏损一一月华丸阴虚火旺一一百合固金汤事秦艽鳖甲散气阴耗伤一一保真汤阴阳两虚 补天大造丸五、 原发性支气管肺癌（肺癌，肺积，息贲）――多起源于支气管粘膜或腺体，有淋巴结和血行转移（一） 病理1、 解剖学分类：中央型肺癌：发在段至主支气管，以鳞癌多见。

占肺癌 3/4周围型肺癌2、 组织学分类（1） 小细胞肺癌（小细胞未分化癌）一一恶性程度最高（2）（3） 腺癌（4） 细支气管—肺泡癌（5） 大细胞癌（大细胞未分化癌）（6） 鳞腺癌（二） 诊断早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征 晚期，恶病质诊断的最可靠手段一一痰细胞学、组织病理学检查六、（一）病因最常见的病因一一慢性支气管炎和阻塞性肺气肿（1、 代偿期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动感心悸气短乏力2、 失代偿期：急性呼吸道感染为最常见的诱因缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状体征：肺动脉高压和右室增厚的客观征象主要并发症：肺性脑病、上消化道岀血、酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、 DIC七、 慢性呼吸衰（一） 病因最常见的 慢性阻塞性肺疾病（二） 中医病机病位在肺，与脾、肾、心关系密切本虚标实：本虚：肺脾肾心虚；标实：痰浊，瘀血，水饮（三） 血气分析I 型呼衰：PaO2<60, PaC02 w 40II 型呼衰：PaCO2 > 50 和（或）PaO2<60 代偿性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高 失代偿性呼酸：PaCO2升高，pH V 7.35（四） 治疗：保持呼吸道通畅，氧，抗感染，机械通气I型呼衰：给予高浓度（> 35% ）吸氧II型呼衰：给予持续低浓度给氧-使颈动脉窦兴奋性降低第二单元循环系统疾病一、心功能不全（一） 病因一一心排岀量下降，周围器官供血不足1、 心肌收缩力降低——缺血性心肌损害（如冠心病的心绞痛）2、 前负荷增加一一心脏瓣膜关闭不全（如主动脉瓣关闭不全）3、 后负荷增加一一如高血压、主动脉瓣狭窄右心后负荷增加一一阻塞性肺气肿左心后负荷增加——回心血量增加4、 严重心律失常——如快速性心律失常（二） 左心衰――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主1、 症状：劳力性呼吸困难 最早症状心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血2、 体征：两肺底湿啰音；心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉（三） 右心衰以体循环静脉瘀血表现为主1、 症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛少尿及呼吸困难2、 体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝 -颈静脉反流征+，水肿胸水和（或）腹水，肝肿大。

晚期可有黄疸、腹水鉴别右心衰与肝硬化的要点一一腔静脉压升高（四） 治疗1、 利尿剂——小剂量，逐渐加量急性肺水肿 首选速尿充血性心衰时不宜用——甘露醇2、 __ACEI ）3、 洋地黄一一心衰伴快速心室率的房颤禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞 不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见 中毒处理：停药快速性心律失常：钾不低一一苯妥英钠低钾一一补钾缓慢性心律失常一一阿托品二、 心律失常（一） 快速性心律失常1、 室上性心动过速——颈动脉按摩能使心率突然减慢表现:心率快规则， P波出现 QRS之后，ST段与T波可无变化2、 早搏（1） 房早：提早出现的 P' P'R > 0.12; QRS正常；代偿期间歇多不 完全（2） 房室交界性早搏：提前出现的 QRS，其前无相关 P波；QRS形 态正常；代偿间歇多完全（3） 室性期前收缩: QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关 P波; T波亦异常宽大；代偿间歇完全3、 室性心动过速（室颤）：QRS畸形，T波方向与 QRS主波方向相反； 没有P波；频率150— 220次/分――是电复律的绝对适应证4、 房颤：房颤心室率快而不规则； QRS波和T波形状变异。

最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄5、 房扑：P波消失，代之以 F波；QRS波和T波形态正常（二） 缓慢性心律失常1、 窦缓：心率40 — 60次/分；常伴窦性心律不齐治疗：V 40次/分一一阿托品2、 房室传导阻滞（1） I度房阻：窦性 P波，其后有 QRS ; P-R间期延长〉0.2（2） II度房阻I型：P— R期延长，R — R缩短，直到 P波后无 QRS出现 II型：P— R间期固定：P波突然不能下传而 QRS波脱漏 治疗：异丙肾；阿托品（3） III度房阻：窦性 P波，P— P间隔规则；P波与QRS无固定关 系；心房率>心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持3、 病窦综合征：持续、严重，有时突发的窦缓；发作时窦房阻滞或窦 性停搏；动过缓与心动过速交替岀现治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾三、 心脏骤停（一） 病因：最常见的是冠心病及其并发症左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素（二） 治疗：首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅1、 除颤和复律室颤的首选治疗措施一一非同步直流电击除颤2、 药物利多卡因 利于心脏保持电的稳定性难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选一一胺碘酮 急性高钾引起的顽固性室颤一一给予钙剂缓慢性心律失常心无脉搏一一常用肾上腺素，阿托品 肾上腺素一一维持稳定心电与血流动力学的首选药 异丙肾一一治疗原发性或民除颤后心动过缓3、复苏能否成功的关键 灰复有效心律基础复苏的目的一一建立人工循环心肺复苏最后成败的关键 脑复苏四、 原发性高血压血压调节机制：急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容 量的调节来完成（一） 病理早期主要变化一一周身小动脉痉挛持续多年后，病变最显著的是 肾细小动脉硬化（二） 表现1、 原发性醛固酮增多症主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症2、 皮质醇增多症可见：尿中 17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高（三） 并发症我国高血压最常见的死亡原因一一脑血管意外 急进型高血压最常见的死亡原因一一尿毒症（四） 治疗1、 急症一一首选 硝普钠2。