狂犬病病例个案调查表(空白表格).doc
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附表Ⅰ 狂犬病病例个案调查表县(市）名称: 国标码：□□□□□□ 病例编号:□□□□□1、一般状况１.1姓名： 1.2性别:□1男 □2女 １.3年龄: 岁 1.４职业：□1农民 □2工人 □3学生 □4散童 □5其他 1.5具体住址： 省(自治区、直辖市) 市（地区) 县（区） 乡(镇、街道） 村(居委会） 组（门牌号）2、暴露（被伤)及伤口解决状况２.１暴露（被伤）日期: 年 月 日 时2．2暴露具体地址： 省（自治区、直辖市) 市(地区) 县(区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组（门牌号）２.３暴露方式: □1咬伤 □2抓伤 □３其他 2．4暴露限度:□1 Ⅰ度 □2 Ⅱ度 □3 Ⅲ度2.５暴露部位（可多选）：□1头面 □2颈部 □3躯干 □４手臂 □5手部 □6下肢膝以上 □7下肢膝如下 2.６伤口解决:□1未解决（转至3） □2自行解决 □3医疗机构解决2．6．1解决时间: 年 月 日 时２．6.２解决单位:□1村卫生室 □2乡镇卫生院 □３县级及以上医疗机构 □4其她 2.6.3解决方式(可多选）：□1挤压出血 □2冲洗 □３消毒 □4伤口缝合 □5其她 ３、避免注射3.1暴露免疫史：□1有（免疫时间 年 月 日, 免疫针次 针),□2无3.2暴露后抗血清注射:□1有,□2无(转至３.3）3.2.1种类:□1免疫球蛋白 □2抗血清3.2．2注射时间： 年 月 日3.2.3注射剂量: 3.２.4有无过敏：□1有(过敏体现： ) □2无３.３.暴露后人用狂犬病疫苗注射:□1有，□2无（转至4)3.3.１注射单位:□1村卫生室 □2乡镇卫生院 □3县级及以上医疗机构 □4其她 3．３.2 种类：□1 Verｏ □２地鼠肾3.３.3首针时间: 年 月 日 时，首针剂量:□1剂 □２剂3.3．4免疫程序:□１ 0-3－７-１4-28 □２其她 ３.3.５疫苗注射 针次，如未全程,因素: 3.3．6与否加强注射:□１是(加强针次： 针）， □2否3.3．7疫苗生产单位： ,批号: ,失效期: 年 月 日４、临床资料4.1发病时间: 年 月 日 4.2 死亡时间： 年 月 日４.3诊断单位:□1村卫生室 □2乡镇卫生院 □3县级及以上医疗机构 □４其她 ４.4发病临床症状（可多选）：□1烦躁 □２恐水 □3怕风 □4畏光 □5抽搐 □6精神失常5、实验室检测５.1采样时间： 年 月 日 5.2标本种类：□1唾液 □2脑脊液 □3尿液 □４鼻咽洗液 ５.3检测项目:□1病原检测 □２核酸检测 5.４检测成果：□1阳性 □２阴性6、伤人动物状况6.1动物种类：□1狗 □2猫 □３其他 6.2伤人动物来源：□１自家养 □2邻居养 □３流浪动物 □4野生动物 □5其他 6.3若为家养动物，与否接种兽用狂犬病疫苗:□1是(接种日期: 年 月 日），□２否6.4动物伤人因素：□１积极袭击 □2自卫伤人 □３嘻逗 □4其她 ６．5.与否同步咬伤多人：□1是,□２否6．6伤人后:□１如常（转至７) □2打死 □3失踪 □４病死 □5宰杀 □６其她 6.6.１死亡时间: 年 月 日６.6.2动物死后解决方式：□１焚烧 □2深埋 □3发售 □4丢弃 □5屠宰剥皮 □6烹食 □７其‘它 7、如为一犬伤多人７．１共伤 人 7.2本例为第 例次 7.3共死亡__＿__人被调查人与患者关系: 调查人签名： 调查人单位: 调查日期： 年 月 日填表阐明1. 在所选项目前的“□”中，划“∨”作为选择答案，若无特殊阐明,所有选项均为单选。
凡有“ ”的选项，须填写相应内容;2. 病例编号填写规定：年号(两位数）、流水号(后边三位)3. “2.４暴露限度”参照WHO建议分类原则分为如下三类:Ⅰ度：被犬舔过无开放性伤口的健康皮肤和粘膜；Ⅱ度：裸露的皮肤或粘膜被轻轻咬过,表面划伤,但没有破口;Ⅲ度:任何部位的皮肤或粘膜,一处或多处被咬破或抓穿附表Ⅱ 狂犬病人标本送检登记表编号患者姓名性别年龄职 业住 址临床诊断发病日期采样日期标本种类检查项目备注送检单位:___＿________＿_＿___＿____ 采样人：___________＿__ 送检人: ＿_____＿____＿__ 送检日期:＿＿_＿_年___月___日附表Ⅲ 狂犬病病原学检测成果登记表检测项目标本类型采集日期采集人检测措施检测成果检测日期检测人备注核酸检测抗原测定填表人: 填表日期:_____年___ 月 日。
