
呼吸系统考点精粹.ppt
91页呼吸系统考点精粹主讲:刘江分值比例和学科特点1、在执业医师考试中占6%左右重点为慢阻肺、肺炎、呼吸衰竭 每年都有出题 2、内科题型占大多数,胸外的内容所占比较少 3、记忆内容多,简单好拿分,难点相对较少慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病概述 1.慢性支气管炎:每年咳嗽、咳痰达3个月以上,连续2年或更长, 并可除外其他已知原因的慢性咳嗽 2.肺气肿:指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张, 并 伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化 3.慢性阻塞性肺疾病(COPD):是一种具有气流受限特征的肺部 疾病,气流受限不完全可逆呈进行性发展,与肺部对香烟、烟雾 等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关COPD主要累及肺 脏,但也可引起全身或肺外的不良反应慢支+肺气肿=慢性阻塞 性肺疾病病因: (一)慢支 1、外因:吸烟:最常见,主要是支气管杯状细胞增生致粘液分泌 增多;纤毛功能下降(黄浓痰) 感染:流感嗜血杆菌及肺炎球菌;简称:慢支感染球 流感理化;气候;过敏(COPD与过敏无直接关系) 2、内因:自主神经功能失调:副交感神经亢进,气道反应性增高; 呼吸道局部防御和免疫功能降低:IgA减少(二)阻塞性肺气肿 1、慢支炎症使细支气管部分阻塞。
2、慢性炎症破坏小支气管壁软骨,失去其支架作用,致使呼气时 支气管过度缩小或缩闭,导致肺泡内残气量增加 3、反复肺部感染和慢性炎症 4、α1-抗胰蛋白酶缺乏或异常 病理生理 1、慢支:早期主要为小气道功能异常,特点:一大一低即闭合容 积大,动态肺适应性降低 COPD的最大特点:不完全性可逆的气流受限(治疗后不能完全缓 解);支气管哮喘是完全可逆的,两者注意区别 2、肺气肿:呼吸功能主要表现为残气容积增加临床表现 症状:慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息急性发作的特点 :细菌感染时咳黄色脓性痰,且咳嗽加重、痰量增加喘息 型慢支有支气管痉挛,可出现喘息,常伴有哮鸣音 体征:并发肺气肿时出现桶状胸或者两肺透亮度增加或者 RV/TLC(残气容积/肺总量)>40%,触觉语颤减弱,叩诊过 清音辅助检查 呼吸功能检查1.肺功能检查:判断气流受限的主要客观指标 (1)第一秒用力呼气容积/用力肺活量 (FEV1/FVC)— 评价气流受阻 的敏感指标慢支:FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积/用力肺活量)40% 2.胸部X线检查:早期无变化,之后非特异 3.胸部CT检查:非常规检查 4.血气检查:确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡及呼衰价值重要。
诊断鉴别诊断 1、诊断: (1)慢支:根据咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病持续三个月,连 续两年以上,排除其他原因;每年持续不足三个月,但有明确的 客观检查依据亦可诊断 (2)肺气肿:桶状胸+两肺透亮度增加 2、鉴别诊断: (1)支气管哮喘:一般无慢性咳嗽、咳痰史,发作时两肺满布哮 鸣音,缓解后可无症状;气流受限可逆 (2)支扩:杵状指、X线示卷发症; (3)肺结核;午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状 (4)肺癌:痰脱落细胞检查或经纤维气管镜检查(金标准)并发症 1、慢性呼吸衰竭:必然结果常在COPD急性加重时发生,发 生低氧血症和(或)高碳酸血症 2、自发性气胸:患侧胸部隆起,叩诊鼓音,听诊呼吸音减弱 或消失,气管移向健侧等,X线示气胸征肺不张是患侧 COPD在呼吸突然加重时虽无明显阳性体征但一定要拍胸片 3、慢性肺心病:是肺气肿的主要并发症1.稳定期治疗 (1)教育和劝导患者戒烟;因职业或环境粉尘、刺激性气体 所致者,应脱离污染环境 (2)支气管舒张药:短效:肾上腺素受体激动剂(沙丁胺醇 气雾剂)、抗胆碱药(异丙托溴胺气雾剂)、茶碱类长效: 沙美特罗、福莫特罗 (3)祛痰药:盐酸氨溴索或羧甲司坦。
(4)长期家庭氧疗2.急性加重期治疗 (1)确定急性加重期的原因及病情严重程度最多见的急性 加重原因是细菌或病毒感染 (2)支气管舒张药:药物同稳定期 (3)控制性吸氧:一般吸入氧浓度为28%-30%,应避免吸入 氧浓度过高 (4)抗生素应用 (5)糖皮质激素:短疗程稳定期可吸入糖皮质激素,不推 荐长期口服关于慢性支气管炎病因的描述,不正确的是 A .感染是慢支急性发作的主要诱因 B .吸烟、大气污染是慢支发生、发展的重要因素 C .急性发作期的主要病原菌为肺炎球菌和流感嗜血杆菌 D .慢支是感染性和非感染性多种因素长期综合作用所致 E .多种抗原引起的过敏反应、气道免疫功能低下亦为慢 支的病因 解题思路:遇到字特别多,定义性题,记住一点,只找绝 对能肯定的错误! 1.吸烟:是慢性支气管炎的主要病因 2.感染:是慢支发生、发展的重要因素主要病 因多为病毒和细菌(流感嗜血杆菌、肺炎链球菌)慢性支气管炎症人的下列表现中,哪项不应使用抗生素 A .咳粘液样痰 B .发热 C .喘息伴哮鸣音 D .两肺下部散在湿啰音 E .血白细胞15×109/L 解题思路:抗生素是干什么的?消炎(其实是抗感染) 考点:慢性支气管炎的症状和体征。
治疗 1.症状:咳嗽、咳痰,伴有喘息痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性 2.体征:慢支早期可无异常体征,急性发作期肺部有干湿罗音,喘息 型可闻及哮鸣音并发肺气肿时出现肺气肿体征 急性发作期的治疗 (1)控制感染 (2)祛痰与镇咳 (3)解痉平喘 故选A此题在网上流传已久,网上答案是C,错误的,请注意男,68岁,患者反复咳嗽、咳痰十余年,诊断为慢性支气管炎 请分析患者发生咳痰多的病理学基础(或病理学改变)主要是由于 A.粘膜上皮细胞纤毛脱落 B.粘膜上皮发生鳞状上皮化生 C.粘膜腺体增生、肥大,杯状细胞增多 D.支气管壁充血、水肿、炎细胞浸润 E.软骨萎缩、骨化 解题思路:此题的五个选项均是病理生理改变,有一定迷惑性 遇到这样几个答案说法都没有原则性错误的题我们怎么办? 找原因,找关键词痰多,关键词是多C慢性支气管炎急性发作期及慢性迁延期的治疗不恰当的为 A .应长期连续应用抗生素,以求彻底治愈 B .急性感染控制后,及时停药 C .长期用药易致二重感染和细菌耐药 D .迁延期患者应坚持用止咳、祛痰药,以求彻底控制 E .抗生素可用做气雾疗法,加强局部消炎作用解析:仔细观察答案,发现A和C互为矛盾。
互为矛盾的答案 90%以上有一个是正确答案慢性支气管炎伴小气道阻塞时最早出现的肺功改变是 A .MVV↓(50mmHg时,表示有呼吸 衰竭5.血液检查:红细胞数及血红蛋白升高全血粘度及血浆粘度增 加6.其他:肺功能检查、痰细菌学检查• 治疗原则和主要措施1.急性加重期: 积极控制感染;通畅呼吸道,改善呼吸功能;控制呼吸和心力衰竭;积 极处理并发症1)控制感染(此为解题关键所在):参考痰菌培养及药敏试验选择 抗生素2)氧疗:呼吸道通畅前提下,低流量低浓度持续吸氧3)控制心力衰竭a.利尿药:原则上选用作用轻的利尿药,小剂量使用b.正性肌力药:约为常规剂量的l/2或2/3量,同时选用作用快、排泄快 的洋地黄类药物,如毛花苷丙c.血管扩张药4)控制心律失常5)抗凝治疗6)加强护理工作2.缓解期:主要增强患者免疫功能慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是(B) A.双下肢水肿 B.肝颈静脉回流征阳性 C.心脏向左扩大 D.肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进 E.肝大,触痛阳性诊断慢性肺源性心脏病的主要依据是 A .慢性支气管-肺疾病病史 B .发绀、呼吸困难 C .肺动脉高压、右心室肥大 D .两肺干湿性啰音 E .酸碱平衡失调 解析:诊断依据 (1)有慢支、肺气肿、或其他肺胸疾病或肺血管病变 。
(2)X线、心电图、超声心动图等检查显示有肺动脉高 压和右心室增大征象 (3)有右心功能不全的临床表现慢性肺心病引起肺动脉高压最主要的原因是 (E) A.血液粘稠度增加 B.血容量增加 C.慢性炎症所致的肺动脉狭窄 D.高碳酸血症 E.缺氧性肺血管收缩支气管哮喘• 概述:支气管哮喘是一种气道慢性炎症(本质),易感者对 各种激发因子具有气道高反应性,并可引起气道狭窄临表为 反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状, 常常出现广泛多变的可逆性气流受限 • 病因:不明确,和环境及遗传有关发病机制:(1)免疫学机制:体液(抗体)免疫和细胞免疫均参与2)气道炎症:被认为是哮喘的本质3)气道高反应性(AHR):表现为气道对各种刺激因子 出现过强或过早的收缩反应此为哮喘患者的共同病理生理 特征4)神经机制:与肾上腺素受体功能低下及迷走神经张力 亢进有关临床表现 1.症状(1)发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽 严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸;(2)干咳或咳大量白色泡沫痰,甚至出现发绀等,有时咳嗽可 为唯一的症状(咳嗽变异型哮喘);(3)哮喘症状可在数分钟内发作,经数小时至数天,用支气管 舒张药或自行缓解。
4)有些青少年,其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和 呼吸困难(运动性哮喘) 2、肺部听诊:哮鸣音、寂静胸(寂静胸为轻度或重度哮喘发作表 现)实验室和其他检查 1、痰液检查:嗜酸性粒细胞增多 2、肺功能检查 (1)通气功能检测:阻塞性通气功能障碍,弥散功能正常 (2)支气管舒张实验(金标准) 支气管舒张试验(BDT):测定气道气流受限的可逆性,服用β2-受 体激动剂较用药前FEV1增加>=15%,且其绝对值>=200ml,为 舒张试验阳性, (3)支气管激发试验:测定气道反应性只适用于 FEV1>70% 正常预计值者 (4)PEF(峰值呼气流速)及其变异率测定:反映气道通气功 能的变化若昼夜(或凌晨与下午)PEF变异率≥20%,则符合 气流受限可逆性改变的特点诊断 1.诊断标准:(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原 、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的 哮鸣音,呼气相延长3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有 下列3项中的一项:①支气管激发试验或运动试验阳性;②支 气管舒张试验阳性;③昼夜PEF变异率≥20%。
符合1~4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘治疗与预防 1.治疗 (1)缓解哮喘发作 a.β2肾上腺素受体激动剂(简称β2受体激动剂):首选吸 入法用药 b.抗胆碱药:减少痰液分泌与β2受体激动剂有协同作用 c.茶碱类2)控制哮喘发作:主要治疗哮喘的气道炎症a.糖皮质激素:是当前控制哮喘发作的最有效药物,吸入治 疗推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法b. 白三烯(LT)调节剂:曲尼司特,扎鲁司特c.色苷酸钠:非糖皮质激素抗炎药,可预防哮喘发作,不能 作为治疗药d.其他药物:酮替酚和新一代组胺H1受体阻滞剂氯雷他定、 阿司咪唑3)急性发作期的治疗a.轻度:每日定时吸入糖皮质激素(200-500ug)出现症状 时吸入短效β2受体激动剂b.中度: 每日定时吸入糖皮质激素(500-1000ug),规则吸入 β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动 剂c.重度至危重度:持续雾化吸入β2受体激动剂;或联合抗 胆碱药;或静脉滴注茶碱或沙丁胺醇;也可静脉滴注长期糖 皮质激素消除支气管哮喘气道炎症最有效的药物是 (答案:A) A.糖皮质激素 B.抗生素 C.抗组织胺药 D.B2受体激动剂 E.色甘酸钠发作时两肺广泛哮鸣音,缓解后哮鸣音消失,常见于 (D)A.支原体肺炎B.肺炎链球菌肺炎C.慢性支气管炎急性发作期D.支气管哮喘E.支气管扩张症主要用于预防支气管哮喘的药物是(答案:D) A.氨茶碱 B.肾上腺素 C.特布他林 D.色甘酸钠 E.异丙肾上腺素女性,25岁。
2小时前打扫室内清洁时突然出现咳嗽、胸 闷、呼吸困难,追问病史近3年来每年秋季常有类。
