妊娠结局受胎位影响的横断面研究.docx

妊娠结局受胎位影响的横断面研究头位是唯一的正常胎位，也是阴道分娩的基本要素之一，其他胎位如臀位、横位均为异常胎位，臀位约占统计足月分娩总数中的3.0%～4.0%，横位约占0.1%～0.3%，混合位约占0.1%～0.2%[1]胎位异常是引起难产的首要因素，属高危妊娠许多国家对于异常胎位的出现，选择性剖宫产的比率逐年上升[2]目前围绕异常胎位的最佳分娩方式仍有争论全面的产科护理和重症新生儿护理在减少异常胎位有关的并发症中起着重要的作用[3]尽管异常胎位是全球公认的妊娠高危风险，我国对于异常胎位发生的流行病学调查较少，对异常胎位分娩的健康结果和并发症的了解并不多因此，在这项研究中，笔者分析了河北省22家医疗机构五年的数据，以期了解异常胎位的妊娠结局，加强孕产期对异常胎位的筛查、管理，更好地指导临床工作1、资料与方法1.1一般资料本研究数据来源于2013年1月1日至2017年12月31日河北省妇幼保健中心孕产妇监测信息管理系统该系统包括分布在河北省各地市的22家医疗机构，所有数据均由统一培训的产科医师负责填写和上报每所医院年分娩量均达1000例以上，分布在省内15个县（市、区），其中三级医院6所，二级医院13所，一级医院3所；省、市级医院7所，县级医院15所。

采用全国妇幼卫生监测办公室设计的中国产妇医院监测《孕产妇个案调查表》进行住院产妇的信息收集，数据具体指标包括孕产妇的一般基本情况如年龄、教育程度、婚姻状况等，及产科情况如孕期并发症、出生状态、胎位、孕周等1.2研究方法病例纳入标准：各监测点报告的孕28周以上分娩产妇及新生儿体质量1000g病例，均为按出院时间统计的终审病例，删除资料不全、重复报告、统计上有明显错误和未分娩的病例产科和围产儿相关疾病以及胎位的诊断和分类标准参照第9版《妇产科学》[4]分析比较头位组、臀位组、横位组与混合位组的基本情况，孕产妇和围产儿结局1.3统计学方法采用SPSS24.0软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率表示，计数资料的组间比较采用χ2检验；以头位为参照组，采用Logistic回归模型校正混杂因素，通过计算比值比（OR）和校正比值比（AOR）及其95%置信区间（CI），讨论不同胎位与不良妊娠结局发生风险之间的关系，P<0.05为差异有统计学意义2、结果2.1一般人口学特征河北省273977例孕产妇中，胎位异常者共8176例，总发生率为3.0%(8176/273977）胎位异常的孕产妇中臀位7844例（2.8%），横位195例（0.1%），混合位137例（0.1%），分别占胎位异常的95.9%、2.3%和1.6%。

不同特征产妇比较，不同年龄、文化程度、分娩地点、产前检查次数、孕期并发症、孕次、产次和剖宫产史产妇臀位和混合位的发生率不同，不同年龄、文化程度、分娩地点、孕期并发症和孕次产妇横位的发生率不同，差异均有统计学意义（P<0.01，图1、表1）2.2不同胎位组不良妊娠结局比较2.2.1不同胎位组不良妊娠结局的发生率头位组的孕产妇早产、新生儿低出生体重、新生儿1minApgar评分≤7分、死产、剖宫产、产后出血、转诊的发生率低于其他胎位组，横位组早产、新生儿低出生体重、新生儿1minApgar评分≤7分、死产、产后出血、子宫破裂、羊水栓塞、宫缩乏力、转诊的发生率最高，差异具有统计学意义（P<0.01）臀位组产后感染、剖宫产的发生率高于其他组，差异具有统计学意义（P<0.01，表2、图1）2.2.2异常胎位不良妊娠结局的发生风险应用Logistic回归分析校正年龄、孕次、产次、剖宫产史、分娩地点、孕期并发症和文化程度等混杂因素后，与正常胎位相比，异常胎位的早产（AOR=1.85,95%CI:1.68～2.02）、低出生体重（AOR=1.58,95%CI:1.43～1.75）、剖宫产（AOR=8.89,95%CI:8.19～9.65）、死胎（AOR=3.24,95%CI:2.30～12.80）、1minApgar评分≤7分（AOR=2.99,95%CI:2.56～3.51）的发生风险升高（图3）。

臀位组、横位组及混合位组剖宫产、新生儿1minApgar评分≤7发生风险显著高于头位组；与头位组比较，臀位组，横位组早产、低出生体重儿、死胎的发生风险较高；不同胎位之间产后感染率、产时并发症发生率、转诊率差异均无统计学意义（P>0.05，图1）3、讨论2013-2017年河北省孕产妇异常胎位总体发生率为3.0%(8176/273977），其中臀位的发生率为2.8%，低于相关报道的3.8%[5]≥35岁产妇异常胎位的患病率为3.7%，臀位、横位、混合位的发生率均以≥35岁产妇发生率最高高龄产妇的胎盘功能不全的风险增加，易产生先兆子痫和早产等妊娠期并发症，这也是异常胎位的常见危险因素初产妇臀位的发生率高于经产妇，经产的妇女子宫和腹壁的伸展性更强，可能使臀位胎儿自发性转到正常胎位更加容易[5]CAMMU等[1]观察到有剖宫产史的妇女再次妊娠发生臀位的风险增加了44%，但本研究未发现有剖宫产史的臀位发病率增加异常胎位常常与早产、低出生体重等胎儿较小的情况有关，这可能是导致妊娠并发症如高血压、糖尿病、胎盘早剥等常常合并异常胎位的原因，与此种高危孕产妇的转诊，使得级别较高的医院收治异常胎位患者比例增高。

另外有学者指出，早产儿和足月儿宫内发育迟缓、多胎妊娠、女性胎儿是发生臀位的危险因素，这些可能与胎儿大小影响异常胎位的发生有关[6]当产前检查次数较少时，异常胎位的发生率增高；随着产前检查次数的增加，臀位和混合位的发生率降低，说明重视孕期保健，减少妊娠期并发症，及时纠正异常胎位，才能降低其发生率表1各组患者基线资料比较表2273977例患者总体妊娠结局比较图1异常胎位表现的不良妊娠结局异常胎位在分娩过程中易出现脐带脱垂、忽略性横位等威胁围产儿生命的急症，可造成新生儿窒息、死亡等，产妇可能发生产后出血、产褥感染等不良结局[7]本研究中异常胎位导致新生儿窒息的风险增加，AOR=2.99,95%CI:2.56～3.51，与MARTE的研究一致[8]，臀位使阴道分娩产程延长导致胎儿脐带血pH值降低以及Apgar评分降低，这可能由于羊水流失减少，使脐带及胎儿颈部血管受压，导致胎儿窘迫ALHAINIAH等[9]指出，臀位足月胎儿行阴道分娩时，1minApgar评分较低更应该实行重点监护与其他研究[10]不同的是，在本研究中没有显示异常胎位增加死产的风险，可能与高剖宫产率减少了阴道分娩死产风险有关本研究大多数异常胎位选择剖宫产的分娩方式，因此不能直接评估异常胎位导致产时并发症发生的风险。

ASSEFA等[3]研究发现，臀位胎儿的死产率、新生儿窒息率的比例远高于本研究马雪梅等[11]发现，复合先露的胎儿产后出血率、新生儿窒息率也明显高于本研究，可能与本研究中大多数异常胎位采取剖宫产（88.3%）有关臀位、横位与早产相关，尤其横位早产的发生率是头位的7倍，胎位异常容易发生胎膜早破，诱发宫缩，进而早产；而早产胎儿小，胎位不易固定，异常胎位增加，二者互为因果此外，臀位、横位与新生儿低出生体重密切相关，胎位异常可增加胎盘病变风险，使其伴有不同程度的血管内皮损伤，影响胎盘循环，导致低体重胎儿的风险增加[12]低出生体重也是出现臀位危险因素之一，它与胎儿生长发育迟缓从而引起的胎儿运动减少有关[13]横位的产后出血风险增加，可能与胎儿娩出困难，增加术中术后出血量有关，而且横位使子宫失去正常极性，易造成子宫收缩乏力性产后出血荷兰臀位足月胎儿剖宫产率从1999年的24%上升到2001年的60%[14]，美国臀位妊娠的剖宫产率到2014年为止达到90%以上[15]本研究臀位（88.4%）、横位（87.2%）、混合位（85.4%）的剖宫产率明显高于头位（51.0%）对于胎位异常的孕妇，现在国内外一部分学者主张阴道分娩[16,17]，认为臀位计划阴道分娩可以降低了围产儿和孕产妇远期并发症的发生率[18]，也有学者指出剖宫产可以最大程度地减少产伤，产时死产和窒息[19]，阴道分娩似乎会增加围产儿病死率和产妇不良妊娠结局风险[20]。

然而美国妇产科医师学会[21]和加拿大妇产科医师协会都指出对于某些单胎臀位胎儿的妇女实行计划阴道分娩是合理的，可以达到选择性剖宫产的安全水平[22]近些年臀位外倒转术开展越来越广泛[23,24]，通过给孕妇腹部施加压力将臀位旋转至头位，尽管这能够减少一部分异常胎位，但是研究[25]发现，成功的臀位外倒转术也并不能保证与正常胎位具有相同的分娩进展和产科预后并且臀位外倒转术有严格的手术指征和一定的风险，总的成功率并不高[26]，矫正胎位之前须评估其他合并的危险因素，增加矫正成功的几率以及减少并发症综上所述，异常胎位的早产、新生儿窒息、产后出血等不良妊娠结局增加，尤其增加了剖宫产的比例高龄、初产初孕、产检次数少、患有妊娠期并发症的妇女异常胎位发生率相对较高，因此应针对此类孕产妇给予重点监护，给予预防或干预措施，以改善母婴的预后本研究存在回顾性研究的局限性，异常胎位中没有详细区分胎方位，如枕横位枕后位等异常胎方位对分娩结局的影响，也缺乏子宫畸形等因素与异常胎位关系等，有待于今后进一步研究参考文献：[4]谢幸,孔北华,段涛.妇产科学[M].9版.北京:人民卫生出版社,2018.[11]马雪梅,刘翠英,赵杰.28例复合先露原因分析及对分娩结局影响研究[J].中国美容医学,2012,21(16):29-30.[17]孙瑞清,郑剑兰.臀位阴道分娩[J].中华产科急救电子杂志,2018,7(3):166-169.王朔,贾璐,廖芳,石子佳,袁会卿,王莉.胎位对妊娠结局影响的横断面研究[J].实用医学杂志,2020,36(14):1997-2002.基金:河北省科技厅重点项目(编号:18397779D);河北省科技厅引智项目(编号:2019YX013A)。