细菌耐药研究的进展及对策.ppt

细菌耐药研究的进展及对策中山大学附属三院张扣兴0004051chmjampc抗生素时代细菌耐药性的问题“The war of Human Vs Bacteria” Who will be the last winner？“生命总会找到出路” 摘自“失落的世界”0004052chmjampc1940-19601940-1960年年青霉素时代青霉素时代19531953年耐药率达年耐药率达80%80%1960-19781960-1978年年广谱青霉素和广谱青霉素和1,21,2代代19701970s s出现携带多种耐药基因的菌株出现携带多种耐药基因的菌株头孢菌素时代头孢菌素时代产头孢菌素酶的不动杆菌广泛流行产头孢菌素酶的不动杆菌广泛流行 1978-19951978-1995年年广谱广谱 - -内酰胺类时代内酰胺类时代细菌产超广谱细菌产超广谱 - -内酰胺酶内酰胺酶( (ESBLsESBLs和和第第3 3，，4 4代头孢菌素代头孢菌素Bush IBush I型型 - -内酰胺酶，细菌对三代内酰胺酶，细菌对三代单环单环 内酰胺类内酰胺类头孢菌素和单环头孢菌素和单环 内酰胺类耐药内酰胺类耐药  - -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂碳青霉素类碳青霉素类 1995-20001995-2000年年？？ ？？全球范围内产诱导酶的肠杆菌对全球范围内产诱导酶的肠杆菌对头孢他啶和头孢噻肟的耐药率高头孢他啶和头孢噻肟的耐药率高达达20-70%20-70%控制细菌耐药不能单纯依靠研制和开发新型抗生素控制细菌耐药不能单纯依靠研制和开发新型抗生素Medeiros AA, et al. Clin Infect Dis. 1997;24(Suppl):S19-45Sentry Study 2000  - -内酰胺类抗生素及其耐药菌发展史内酰胺类抗生素及其耐药菌发展史0004053chmjampc第第 三三 代头孢菌素代头孢菌素过度使用后过度使用后 的的选择作用选择作用G-G-G+G+产产 ESBLESBL 的的大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷伯菌伯菌 等等高产高产 AMP CAMP C 酶酶的的肠杆菌属菌，枸橼肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等酸菌，沙雷氏菌等MRSAMRSA，，VREVRE，，PRPPRSP对第三代，及第对第三代，及第四代头孢菌素等四代头孢菌素等耐药耐药对第三代头孢菌素及对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂耐药耐药碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 碳青霉烯类抗生素，碳青霉烯类抗生素，第四代头孢菌素第四代头孢菌素 万古霉素万古霉素0004054chmjampc•耐万古霉素肠球菌和金葡菌。

•耐青霉素肺炎链球菌•多重耐药的结核菌•产ESBLs和Amp C酶菌•多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌•多重耐药的绿脓杆菌 人类征服耐药将面临着长期艰巨的任务根本的办法是合理有效使用抗生素，加强耐药菌的分子流行病学监控，及时阻断耐药菌传播0004055chmjampc细菌耐药机制1. 产生灭活酶：1)内酰胺酶(最大的一类)2)氨基甙钝化酶等2. 靶位改变:PBP的数量或结构改变3.低通透性屏障作用1)膜通透性下降2)生物被膜4. 主动泵出(active efflux process)5. 细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受0004056chmjampcn蛋白通道：蛋白通道：绿脓杆菌、克雷伯菌属、在细菌细胞外膜，不同药物有各自不同的通道，药物通过时通道可关闭脂多糖细胞外膜、细胞壁细胞膜OprD28/29/2024绿脓杆菌 药物渗透屏障耐药 天然对抗生素的通透性降低，比大肠杆菌的抑菌浓度高数十或数百倍： 大肠杆菌 绿脓杆菌 庆大 < 1 4 - 8 吡肟0.12 1 – 8 环丙0.01 0.25 - 2 外膜蛋白高频突变，抗生素屏障作用增强0004058chmjampcn主动外排作用主动外排作用(反泵作用反泵作用)：： 将范围极其广泛的结构不相关的抗生素或其他有毒物质排出细胞外，以减少药物在细胞周质的积累，从而使细菌产生固有耐药性。

1.经典:细胞质 细胞周质2.穿过细胞内膜及外膜2细胞外膜、细胞壁细胞膜18/29/2024绿脓杆菌有多药泵出系统，至少有 17 种多药泵 常见4种外排系统：： MexAB-OprM，， MexXY-OprM，，MexCD-OprJ，，MexEF-OprN1.绿脓杆菌 MexA（连接蛋白）, MexB（转运蛋白）-OprM（外膜通道）外排系统药物药物细菌泵（绿脓荧光素.环丙沙星.四环素.氯霉素与抗生素多重耐药有关）8/29/2024n2.绿脓杆菌 MexC, MexD-OprJ外排系统药物药物细菌泵（-内酰胺类）8/29/2024n3.绿脓杆菌 MexE, MexF-OprN外排系统药物药物细菌泵（与抗生素多重耐药有关）8/29/2024绿脓杆菌外膜泵的表达和抗生素的耐药性菌株 泵 MIC (ug/ml) PAMMexAB MexBC MexEF Levo Fep Cpo Carb Aztr1275 --- --- --- 0.03 0.125 0.25 0.5 0.251020 (wt) + --- --- 0.125 0.5 1 64 2 1032 +++ --- --- 1 4 4 256 16 1438 +++ +++ --- 2.0 4 16 256 162281 +++ ---- +++ 4-8 4 4 256 162303 +++ +++ +++ 4-8 4 8 128 8Modified from Lee et. al J. Bacteriol 200000040513chmjampc生物膜形成：生物膜形成：绿脓杆菌 克雷伯菌属•细菌形成黏液样物质（藻酸盐）保护细菌不受药物作用且避免吞噬细胞吞噬，长期潜伏在病灶处。

藻酸盐 绿脓杆菌8/29/2024生物被膜的耐药机制1.弥散屏障2.延缓生长3.各区域生物被膜细胞不同耐药基因的表达00040515chmjampc 靶位蛋白的改变靶位蛋白的改变耐药金葡、耐药表葡、 耐药肺炎链球菌的膜青霉素结合蛋白（PBPs）结构改变，并与-内酰胺药物亲合性下降•PBPs是合成细胞壁终末阶段的酶•MRSA: PBP2a•DRSP:PBP改变（PBP1a PBP1b PBP2x PBP2a PBP2b PBP3）•敏感菌和耐药菌基因整合使之在种属间水平传播造成大流行8/29/2024内酰胺酶 --- 最主要的灭活酶1. 到目前已发现200多种；2. 新的种类不断发现；3. 对内酰胺类抗生素造成威胁00040517chmjampcB-内酰胺酶分类按结构功能活 性 棒酸[Ambler] [Bush] 头孢噻肟 氨曲南 IMP 抑制A2a---++2b---++2be2be++++++++- -++++2br----2c---+2e++++-++. 2f + ++ ++ +C 1 C 1 + + + + - - - -D2d---+/-?4v---B 3 ++ - ++ - 00040518chmjampc针对内酰胺酶的对策1. 侧链加笨重的基因(Bulky chain)：一代三代2. 复合制剂：酶抑制剂只解决了部分问题3. 发现新的抗菌药物 --- 碳氢酶烯类等4. 正确使用抗菌药物00040519chmjampc第第 三三 代头孢菌素代头孢菌素过度使用后过度使用后 的的选择作用选择作用G-G-G+G+产产 ESBLESBL 的的大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷伯菌伯菌 等等高产高产 AMP CAMP C 酶酶的的肠杆菌属菌，枸橼肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等酸菌，沙雷氏菌等MRSAMRSA，，VREVRE，，PRPPRSP对第三代，及第对第三代，及第四代头孢菌素等四代头孢菌素等耐药耐药对第三代头孢菌素及对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂耐药耐药碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 碳青霉烯类抗生素，碳青霉烯类抗生素，第四代头孢菌素第四代头孢菌素 万古霉素万古霉素00040520chmjampcESBLs的发现和流行Ÿ1982年英国发现一株耐头孢他啶的产酸克雷伯菌，与TEM-1相比仅有一个氨基酸的差异Ÿ1983年德国发现首例 ESLBs的臭鼻克雷伯菌(SHV-2)，与SHV-1相比，仅有一个氨基酸的差异Ÿ1992年法、英、葡医院分离出的KP中有14% ~16%产ESBL，而在EC中的比例仅为0.1%00040521chmjampcESBLs的发现和流行•1992~1996，美国一医院的EC和KP的检出率分别为 1%和4%；1996年另两家医院ESBL的检出率分别是35%和42%•ESBL除南极洲外均有发现。

欧洲以TEM-3为主，美国以TEM-10, 12, 16为主，而SHV-2, 5似乎世界内流行•1997年瑞士发现SHV亚型•韩国报道存在产SHV-11, 2的细菌•90年代以来，已成为全球性问题00040522chmjampcESBLs的发现和流行 Ÿ香港：90年：ECO(1.6%)KL-(2.8%)EN-(24.1%) 95年：ECO(2.6%)KL-(10.8%)EN-(22.7%) Ÿ广州：95年：ECO，KPN(5%，ICU，默沙东) 96年：ECO(18%)KPN(19%)EN-(16%)98年：ECO(40%)KPN(38%)EN-(38%) Ÿ2000年后？ 00040523chmjampc •北京：北京：CTX-M-3，，11•上海：上海：CTX-M-3•广州：广州：CTX-M-3，，11•杭州：杭州：CTX-M-3，， 9，，13，，14，，15，，22 中国中国ESBL的主要基因型的主要基因型00040524chmjampcESBL 基本概念Ÿ细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感Ÿ对酶抑制剂敏感00040525chmjampcESBLs的基本概念Ÿ主要由克雷伯菌和大肠埃希菌产生；为丝氨酸蛋白酶衍生物，水解内酰胺环Ÿ体外试验：对三代头孢和氨曲南抑菌环缩小，但不一定在耐药范围Ÿ加入克拉维酸可使抑菌环扩大Ÿ临床对内酰胺类耐药，对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感Ÿ由质粒介导，往往由普通的内酰胺酶基因 (TEM-1、TEM-2、SHV-1)突变而来，能水解氧亚氨基-b-内酰胺抗生素，目前已有1百多种，多重耐药00040526chmjampcESBLs的靶抗生素Ÿ头孢泊肟(cefpodoxime)(CPD)*Ÿ安曲南 (aztreonam)(ATM)Ÿ头孢他啶(ceftazidime)(CAZ)Ÿ头孢噻肟(cefotaxime)(CTX)Ÿ头孢曲松(ceftriaxone)(CRO)00040527chmjampcESBLs的代表性菌株Ÿ大肠埃希菌Ÿ肺炎克雷伯菌Ÿ粘质沙雷菌Ÿ弗劳地枸橼酸菌Ÿ阴沟肠杆菌Ÿ铜绿假单胞菌等00040528chmjampcŸ广谱酶(TEM-1，TEM-2，SHV-1)主要灭活青霉素和窄谱头孢菌素(一、二代头孢)，三代头孢菌素对其稳定Ÿ ESBLs能分解三代头孢(头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松)以及单环酰胺类的氨曲南，但大多数产ESBLs菌株对复合制剂(如特治星、舒普深)敏感，几乎所有产ESBLs菌株对泰能敏感产ESBLs菌株的耐药特点00040529chmjampc Ÿ头孢他啶可以选择出产生ESBLs的菌株产生ESBL的病人53%曾经在前一个月使用过头孢他啶在ESBL爆发流行之前头孢他啶的用量是以前的六倍头孢他啶治疗中性粒细胞减少性发热的儿科肿瘤病房发生ESBL爆发流行 Ann Intern Med 1993选择产生ESBLs的危险因素00040530chmjampc ESBL基因型已经发现了150多种TEM 65SHV 38OXA 15CTX-M 23其他型1000040531chmjampc产ESBL的大肠杆菌、克雷伯菌的敏感性*抗生素大肠杆菌 克雷伯菌属ESBL(+)ESBL(-)ESBL(+)ESBL(-)菌株数7117244106泰能100100100100美唑88929486西叮70838660他啶76959097吡肟89948897氨曲南9932190噻肟191089曲松293093*数据来源于协和医院ddst method00040532chmjampc产ESBL大肠、克雷伯的敏感性*（%）•抗生素Eco. Kpn•ESBL(+)ESBL(-)ESBL(+)ESBL(-)•菌株数7117244106 •阿米85948299•舒普深19944295•派拉035063•特治星56897991•特美叮7632083•环丙20447586*数据来源于协和医院00040533chmjampcESBLs检测、判断和临床辨认检测、判断和临床辨认00040534chmjampcESBLs检测的原理和方法ŸESBLs能水解三代头孢及氨曲南Ÿ酶抑制剂能抑制ESBLsŸESBLs的检测方法双纸片法、三维试验法、肉汤稀释法、Vitek-AMS法、E-test法、抑制剂增强的纸片扩散法和肉汤稀释法00040535chmjampcDefinition by NCCLS in 2001•Diminished zones, which should be suspected of harboring an ESBL, around: –Ceftazidime≤22mm，–Cefpodoxime≤22mm,– Aztreonam≤27mm–Cefotaxime≤27mm，–ceftriaxone≤25mm•These zone diameter should increase in the presence of clavulanic acid00040536chmjampc查K. Pneumoniae, K.oxytoca & E. coli菌中的ESBLs（初步筛选法)•培养基： CAMHB•抗生素浓度： 琼脂内–头孢泊肟 1ug / ml or–头孢他啶 1ug / ml or–氨曲南 1ug / ml or–头孢噻肟 1ug / ml or–头孢曲松 1ug/ml or•使用2种以上的抗生素可以提高检测的敏感性00040537chmjampc第1级方法00040538chmjampc产ESBL大肠、克雷伯的敏感性*（%）进一步分析•双纸片协同法:–圆心间距离：•20mm•25mm•30mm距20 ~ 30mmCTXAugmentin00040539chmjampc产ESBL大肠、克雷伯的敏感性*（%）进一步分析•纸片确证法–CAZ ， CAZ+Clav–CTX， CTX+ClavCTXCTX+Clav两圈差距>=5mm 8 14 00040540chmjampc第2级方法00040541chmjampc产ESBL大肠、克雷伯的敏感性*（%）进一步分析•MIC 确证法–加棒酸后MIC降低8倍, 16 / 2 ＝ 8 .12 .25 .5 1 2 4 8 16 32 ug/ml＝不长＝长00040542chmjampc E testE test法法 ( (头孢噻肟头孢噻肟+ +克拉维酸克拉维酸 噻肟噻肟) ) 1 1 ：： 8 8头孢噻肟头孢噻肟+克拉维酸克拉维酸 噻肟噻肟MIC=0.5 MIC=4.000040543chmjampc第3级方法00040544chmjampc鉴定大肠杆菌及肺炎克雷伯菌中的beta-内酰胺酶的流程 Sanders, AAC，1999，43(6):1393-1400. MIC值(ug/ml) 产酶类型噻肟 噻肟/棒酸曲松曲松/棒酸临床验证非ESBL<222/22 OBL非ESBL >2<0.51/36 ESBLESBL>2降>8倍36/36 ESBL.>2>0.5降>8倍36/36 ESBL00040545chmjampc鉴定肠杆菌、枸橼酸杆菌中的beta-内酰胺酶的流程 Sanders, AAC，1999，43(6):1393-1400. MIC值(ug/ml) 临床验证产酶类型头孢曲松 曲松/棒酸其他B-内酰胺酶<=414/15 非ESBLESBL>8降>8倍15/16 ESBL00040546chmjampcESBLs的辩认: 耐药性特点Ÿ肠杆菌科细菌，尤其大肠,克雷伯菌Ÿ对一个或多个三代头孢敏感性下降 Ÿ常伴有氨基甙, 喹诺酮协同耐药Ÿ头孢呋新耐药Ÿ酶抑制剂, 头孢西丁部分有效Ÿ亚胺培南敏感Ÿ临床治疗效果不好00040547chmjampcESBLs的治疗对策(1)头孢菌素：(1) 三代头孢菌素：CTX和CAZ耐药率高.(2) 四代头孢菌素：耐药率不很高，对部分ESBLs（如CTX型）稳定。

00040548chmjampcESBLs的治疗对策(2)头霉素类和碳氢霉烯类：ŸESBLs虽然不能水解头霉素FX，但MIC90值为 ≥256g/ml，耐药率为16%，可能是由于细菌外膜孔蛋白的缺失造成的Ÿ所有产ESBLs和非产ESBLs细菌对IP敏感，证实了碳氢霉烯类是目前对产ESBLs细菌最稳定的内酰胺抗菌药物00040549chmjampcESBLs的治疗对策(3)含酶抑制剂的复合制剂：Ÿ耐药率较低，分别为8%和2%，但中度敏感率较高，分别为 22%和28%，可能是这些细菌同时产生一定量的TEM-1和SHV-1而造成对复合制剂耐药程度的增加Ÿ在用复合制剂来治疗产ESBLs细菌感染时需适当增加剂量Ÿ近年来对酶抑制剂耐药的ESBLs的出现对复合制剂构成威胁，需开发新抑制剂00040550chmjampcESBLs的治疗对策(4)喹诺酮类和氨基糖甙类 产ESBLs细菌对AK的耐药率达42%，对CI的耐药率更高，达70%，说明这两类药物不适于产ESBLs菌株感染的治疗，除非有药敏资料证实是敏感的，且只能联合用药00040551chmjampc ESBL(＋＋)菌株的治疗建议菌株的治疗建议加加酶抑制剂的复合药：哌拉西林酶抑制剂的复合药：哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 严重感染碳青霉烯类：美罗培南，亚胺培南严重感染碳青霉烯类：美罗培南，亚胺培南头孢吡肟和头孢他啶体外显示敏感，国外证明头孢吡头孢吡肟和头孢他啶体外显示敏感，国外证明头孢吡肟临床疗效和细菌清除率肟临床疗效和细菌清除率 >80% >80%，数据，数据20032003年年NCCLSNCCLS将修改。

将修改三代头孢菌素、头霉素类是不安全的，不适于产ESBL菌株感染的治疗；阿米卡星和环丙沙星不适于产ESBLs菌株感染的治疗，尤其是环丙沙星，除非体外药敏实验证明是敏感的 00040552chmjampcESBL的临床预后Ÿ高死亡率在一项儿童肿瘤患者的研究中，由产ESBLs细菌所致的感染引起或直接导致了15%的患者死亡在一次医院内爆发流行，在可提供治疗及预后资料记录的患者中的初步死亡率达53%Ÿ高比例持续性定殖在一群已定殖产ESBL菌株数月的儿童肿瘤患者中，重新筛选检查发现其中60%患者持续出现无症状性细菌尿00040553chmjampc• AmpCAmpC酶酶 由由ampCampC基因编码产生，基因编码产生，ampCampC基因表达同时受基因表达同时受ampDampD，，ampRampR，，ampGampG等多种基因调控，是头孢菌素酶的等多种基因调控，是头孢菌素酶的代表酶，属于染色体代表酶，属于染色体Bush1Bush1型酶或型酶或Ambler C Ambler C 类酶• 常见的易产常见的易产AmpCAmpC酶的细菌：酶的细菌：–阴沟肠杆菌，产气肠杆菌阴沟肠杆菌，产气肠杆菌–粘质沙雷菌粘质沙雷菌 –弗劳地枸橼酸杆菌弗劳地枸橼酸杆菌,摩根摩根菌摩根摩根菌–绿脓杆菌绿脓杆菌 什么是什么是AmpCAmpC酶？酶？00040554chmjampc•AmpCAmpC酶水解以下抗生素：酶水解以下抗生素：•青霉素类青霉素类 耐耐药药•头霉素类头霉素类 耐耐药药•1,2,31,2,3代头孢菌素类代头孢菌素类 耐耐药药•单环类单环类 耐耐药药•加酶抑制剂复合药加酶抑制剂复合药（克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦）（克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦） 耐药耐药 •可分为诱导型，结构型和质粒型。

可分为诱导型，结构型和质粒型 什么是什么是AmpCAmpC酶？酶？00040555chmjampc头孢菌素酶头孢菌素酶诱导型诱导型+ -AmpR激活子ampC激活 转录AmpC -lactamasPBPsAmpG感受器或跨膜转运阻断细胞壁五肽交联桥（肽聚糖片断）中间产物（配体）AmpD循环利用内膜外膜00040556chmjampc+ -AmpR激活子ampC激活 转录去阻遏持续高去阻遏持续高产或高度诱导产或高度诱导型型AmpC -lactamasPBPsAmpG阻断细胞壁五肽交联桥（肽聚糖片断）中间产物 缺陷缺陷AmpD蛋白蛋白 内膜外膜调节基因调节基因ampDampD突变突变头孢菌素酶头孢菌素酶结构型结构型00040557chmjampc5 5种抗生素对种抗生素对 60 60株株 耐头孢他啶的耐头孢他啶的肠杆菌属和枸橼酸杆菌属的活性肠杆菌属和枸橼酸杆菌属的活性S%00040558chmjampc6种抗微生物药对种抗微生物药对109株肠杆菌属的活性株肠杆菌属的活性药名药名 敏感％敏感％ 耐药％耐药％ MIC50 MIC90 亚胺培南亚胺培南 100 0 0.32 4头孢吡肟头孢吡肟 89 6 0.38 12头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 69 16 2 96头孢他啶头孢他啶 64 28 2 512 头孢曲松头孢曲松 55 35 2 512 哌拉西林哌拉西林 51 46 16 512 Yingchun Xu,Minjun Chen etal.Diagn Microbiol Infect Dis 1999;35:135-142 00040559chmjampcESBL AmpC－－＋＋－－＋＋－－＋＋－－＋＋－－＋＋－－＋＋－－＋＋－－＋＋－－＋＋－－＋＋－－＋＋－－＋＋－－＋＋－－＋＋－－＋＋吴伟元，陈民钧等。

中国临床药理学杂志，2001,70:104-10900040560chmjampc 9090％的基因与％的基因与阴沟肠杆菌的阴沟肠杆菌的AmpCAmpC同同源源肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌质粒介导的质粒介导的MIRMIR－－1 1酶酶传播传播水解：头孢西丁头孢他啶头孢噻肟头孢曲松1988年美国年美国Papanicolaou质粒型质粒型AmpC酶酶00040561chmjampc00040562chmjampc如何推测大肠杆菌和肺炎克雷伯菌如何推测大肠杆菌和肺炎克雷伯菌产生质粒产生质粒 AmpC 酶酶 ？？头孢西丁或头孢美唑R三代头孢菌素R/I/S加酶抑制剂类R/I/S头孢吡肟S碳青霉烯类S00040563chmjampcESBL与与AmpC 的差别的差别 ESBL 高产高产AmpC 质粒质粒AmpC SSBL 酶＋膜蛋白酶＋膜蛋白 碳青霉烯类碳青霉烯类SS S S R头孢吡肟头孢吡肟S/I/RS S S/I/R R酶抑制复合药酶抑制复合药sR r R R三代头孢菌素三代头孢菌素R/I/s R R/I/s R R头霉菌素头霉菌素SR R R R主要主要 细菌：细菌：肺克肺克阴沟阴沟 肺克肺克 大肠大肠 嗜麦芽嗜麦芽大肠大肠枸橼酸枸橼酸 大肠大肠 肺克肺克 鲍曼鲍曼 沙雷沙雷 沙门菌沙门菌 绿脓绿脓绿脓绿脓 00040564chmjampc 肠杆菌属肠杆菌属 沙雷菌属沙雷菌属 枸橼酸菌属等的治疗建议枸橼酸菌属等的治疗建议产诱导型产诱导型AmpC酶：酶： 头孢吡肟头孢吡肟, 头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦，哌拉舒巴坦，哌拉-他唑巴坦他唑巴坦, 头孢他啶头孢他啶, 碳青酶烯类碳青酶烯类,氟喹诺酮类氟喹诺酮类产结构型产结构型AmpC酶：酶：头孢吡肟，碳青酶烯类，头孢吡肟，碳青酶烯类，氟喹诺酮类氟喹诺酮类产产ESBL：：碳青霉烯类，哌酮碳青霉烯类，哌酮-舒巴坦舒巴坦,哌拉哌拉-他唑巴坦他唑巴坦,头孢吡肟（头孢吡肟（CTX-M））产产SSBL：：碳青酶烯类，头孢吡肟，碳青酶烯类，头孢吡肟，氟喹诺酮类氟喹诺酮类?00040565chmjampcPIP/TAZPIP/TAZ综合分析综合分析•PIP/TAZ属β-内酰胺/酶抑制剂复合类抗生素，在广谱、抗假单胞菌青霉素哌拉西林的结构中加上了酶抑制剂他唑巴坦，对细菌产生的广谱和超广谱β-内酰胺酶稳定。

•抗菌谱较广，可覆盖革兰阴性菌肠杆菌科、非发酵细菌、厌氧菌和粪肠球菌00040566chmjampcPIP/TAZPIP/TAZ综合分析综合分析•对革兰阴性菌总体及产生ESBLs的细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）而言，PTZ的敏感率稍低于IMP，但优于AMK、CSL和第三代头孢菌素对非发酵细菌中最主要的铜绿假单胞菌有很好的体外活性，甚至高于碳青霉烯类•用PIP/TAZ替代三代头孢，不引起肠道菌群失调（CD）和耐药菌株（VRE、MRSA、ESBLs等）定植00040567chmjampc对三代头孢不敏感的细菌临床策略对三代头孢不敏感的细菌临床策略G-ESBLs IMP，PTA，CSL，AMK，FOXAmpC IMP，FEP，AMKPAE PTA，AMK，CAZ，IMPABA IMP，CSLXMA SXT，TCC，CIPG+MRS VANC，TECVRE AMP，PTA+GEN，TEC00040568chmjampc00040569chmjampc。