儿童社区获得性肺炎.ppt

儿童社区获得性肺炎社区获得性肺炎（（community acquired pneumonia, CAPcommunity acquired pneumonia, CAP））n n定义l l指无明显免疫抑制患儿在医院外或指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院住院4848小时内发生的感染性肺实质小时内发生的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症l l严格地讲严格地讲CAPCAP患儿应是指未使用过患儿应是指未使用过抗生素，在医院外获得的肺炎抗生素，在医院外获得的肺炎病因n n细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌等）n n病毒（呼吸道合胞病毒，流感病毒A、B，副流感病毒1、2、3，腺病毒，鼻病毒，麻疹病毒）n n肺炎支原体n n衣原体（肺炎衣原体、沙眼衣原体）n n英国胸科学会儿童CAP指南指出：l l肺炎链球菌是儿童肺炎链球菌是儿童CAPCAP最常见的细最常见的细菌病原菌病原l l病毒病原在婴幼儿常见病毒病原在婴幼儿常见l l年长儿的病原依次为：年长儿的病原依次为：n n肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体体n n近年，非典型病原体在CAP的地位逐渐受到重视，甚至有报道其发生率高于细菌感染n n2005年全国22个城市36家医院共595例CAP：l l肺炎支原体：肺炎支原体：38.9%38.9%l l肺炎衣原体：肺炎衣原体：11.3%11.3%l l军团菌：军团菌：4.0%4.0% 儿童鼻咽部三种常见病原儿童鼻咽部三种常见病原 携带率携带率 结果结果三地儿童肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、三地儿童肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、三地儿童肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、三地儿童肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡它莫拉氏菌鼻咽携带率卡它莫拉氏菌鼻咽携带率卡它莫拉氏菌鼻咽携带率卡它莫拉氏菌鼻咽携带率细菌细菌细菌细菌年代年代年代年代病例数病例数病例数病例数分离株分离株分离株分离株携带率携带率携带率携带率(%)(%)肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌00-0300-03459645961178117828.628.6流感嗜血杆流感嗜血杆流感嗜血杆流感嗜血杆菌菌菌菌00-0300-03468746871166116628.328.3卡它莫拉氏卡它莫拉氏卡它莫拉氏卡它莫拉氏菌菌菌菌02-0302-031377137722222215.815.8根据临床特点可推测肺炎的病原n n肺炎 的诊断不难, 难在病原的确定，如何在无病原结果的情况下，根据一些临床特点进行推测，对临床抗生素的使用很有帮助。

 英国儿童英国儿童CAPCAP诊断和治疗指南诊断和治疗指南n n年龄是病原体的良好提示年龄是病原体的良好提示年龄是病原体的良好提示年龄是病原体的良好提示n n肺炎链球菌是儿童肺炎链球菌是儿童肺炎链球菌是儿童肺炎链球菌是儿童CAPCAP最常见的细菌最常见的细菌最常见的细菌最常见的细菌病原病原病原病原n n年幼儿，病毒是常见的病原体年幼儿，病毒是常见的病原体年幼儿，病毒是常见的病原体年幼儿，病毒是常见的病原体n n年长儿，肺炎链球菌常见，其次是肺年长儿，肺炎链球菌常见，其次是肺年长儿，肺炎链球菌常见，其次是肺年长儿，肺炎链球菌常见，其次是肺炎支原体和衣原体炎支原体和衣原体炎支原体和衣原体炎支原体和衣原体n n8-40%8-40%的的的的CAPCAP是混合感染是混合感染是混合感染是混合感染n n14-35%14-35%的的的的CAPCAP为病毒为病毒为病毒为病毒n n20-60%20-60%的的的的CAPCAP病原不明病原不明病原不明病原不明n n生后3周—通常与围生期的相关感染有关n n3周~3个月—沙眼衣原体n n学龄前—病毒n n5~15岁—肺炎支原体表表1 1儿童不同年龄阶段社区获得性肺炎的微生物病因儿童不同年龄阶段社区获得性肺炎的微生物病因 年龄组和病因显著的临床特征出生出生-生后生后20 d B族链球菌肺炎是早发性脓毒血症的一部分。

病情通常很严重，病变涉及双肺并呈弥漫性感染灶革兰阴性肠道细菌通常为院内感染，所以经常在出生1周后才发觉巨细胞病毒肺炎为全身巨细胞病毒感染的一部分；通常存在其他先天性感染体征3周周-3个月个月 沙眼衣原体由母亲的生殖器感染所引起导致不发热、进行性的亚急性间质性肺炎呼吸道合胞病毒发病的高峰年龄为出生后2- 7个月；临床特点通常为：喘鸣（很难区别细支气管炎与肺炎）副流感病毒3与呼吸道合胞病毒感染非常相似，但它主要影响稍大些的婴儿，在冬季并不流行肺炎链球菌可能为细菌性肺炎的最常见原因，可伴有化脓性中耳炎百日咳博德特菌属主要引起支气管炎，在重症病例也可引起肺炎金黄色葡萄球菌属已成为较少见的致病原因引起严重疾病，并经常伴有渗出性改变，肺脓肿、脓胸、脓气胸多见4个月个月- 4岁岁 呼吸道合胞病毒在这个年龄组中，该病毒是较低年龄患儿的最常见的致病因素副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒 肺炎链球菌常引起肺叶性或和节段性肺炎、但也可能存在其他形式流感嗜血杆菌属在广泛应用疫苗的地区，b型感染几近消失；但在发展中国家，b型、其他型及末分类型的感染还很常见肺炎支原体在这个年龄组中，主要为较大年龄儿童的感染5-15岁岁 肺炎支原体为这个年龄组肺炎的主要致病原因，放射影像学表现变化多端肺炎衣原体尽管对该微生物还存在争议，但可能是该年龄组较大年龄患儿的重要病因肺炎链球菌最有可能引起肺叶性肺炎，但也可能引起其他形式的病变诊断n n通常可依据临床和流行病学数据、胸部X线检查及一些实验室检查等推测肺炎的病因 n n不同病原CAP虽有些区别，但在临床症状、体征上很难区分，一些可资提示的特点l l存在脓毒血症的症状体征（细菌性存在脓毒血症的症状体征（细菌性肺炎）肺炎）l l局限性胸痛（细菌性肺炎）局限性胸痛（细菌性肺炎）l l喘鸣（病毒、肺炎支原体或肺炎衣喘鸣（病毒、肺炎支原体或肺炎衣原体）原体）l l结膜炎（结膜炎（<3<3月），（沙眼衣原体）月），（沙眼衣原体）l l冬春流行季节（呼吸道合胞病毒）冬春流行季节（呼吸道合胞病毒）n n在胸部X线表现和辅助检查方面可供参考l l实变性肺叶浸润，特别是大量的胸实变性肺叶浸润，特别是大量的胸膜渗出或任何实质性坏死（细菌性膜渗出或任何实质性坏死（细菌性肺炎）肺炎）l l白细胞计数、中性分类、白细胞计数、中性分类、CRPCRP升高升高（细菌性肺炎）（细菌性肺炎） 英国儿童英国儿童CAPCAP诊断和治疗指南诊断和治疗指南n n 细菌性下呼吸道感染的特征 体温＞体温＞38.538.5 呼吸＞呼吸＞5050次次 三凹征三凹征 肺实变肺实变 无喘鸣无喘鸣 n n 病毒性下呼吸道感染的特征病毒性下呼吸道感染的特征 婴儿和儿童婴儿和儿童 喘鸣喘鸣 体温＜体温＜38.538.5 三凹征明显三凹征明显 肺气肿肺气肿 呼吸率正常或升高呼吸率正常或升高 肺气肿，斑片性肺不张，严重时肺叶不张肺气肿，斑片性肺不张，严重时肺叶不张  支原体肺炎的特征支原体肺炎的特征支原体肺炎的特征支原体肺炎的特征 学龄期儿童学龄期儿童 多见多见 咳嗽、喘鸣咳嗽、喘鸣 两个不一致两个不一致 炎性指标多不增高炎性指标多不增高 肺外表现多见肺外表现多见 影像表现影像表现: :肺间质、肺叶实变和肺门肿大肺间质、肺叶实变和肺门肿大 青霉素类及头孢类抗生素治疗无效青霉素类及头孢类抗生素治疗无效 病原的标本获取及检测n n1)1)痰、鼻咽分泌物，是最常用的检测痰、鼻咽分泌物，是最常用的检测物（痰液细胞分析、合格下呼吸道分物（痰液细胞分析、合格下呼吸道分泌物标准、化验单黏贴）泌物标准、化验单黏贴）n n2) 2) 肺穿刺获取标本是目前肺穿刺获取标本是目前CAP CAP 病原学病原学诊断的金标准诊断的金标准 n n(3) (3) 经纤维支气管镜获取标本是近年经纤维支气管镜获取标本是近年来迅速发展的一种诊疗技术。

支气管来迅速发展的一种诊疗技术支气管肺泡灌洗液培养分离病原较以往的气肺泡灌洗液培养分离病原较以往的气管抽吸分泌物培养阳性率高管抽吸分泌物培养阳性率高, , 准确性准确性好好治疗n n治疗决策l l首先要考虑患儿的年龄首先要考虑患儿的年龄l l临床与流行病学因素临床与流行病学因素l l胸部放射学检查结果胸部放射学检查结果n n3周~3个月和5~15岁：大环内酯类n n脓毒血症：第二代或第三代头孢菌素n n耐甲氧西林金葡菌：应配伍使用万古霉素（替考拉宁、利奈唑胺）n n学龄期儿童如使用头孢菌素后肺炎未得到改善，应加用大环内酯类药物序贯治疗和降阶梯治疗n n初始治疗：静脉途径给药，对于轻症，初始治疗：静脉途径给药，对于轻症，在静脉给药在静脉给药5 5～～7 7天以后，病情好转，天以后，病情好转，可用同一药物肌注或口服，继续巩固可用同一药物肌注或口服，继续巩固治疗，称为序贯治疗治疗，称为序贯治疗n n重症患者：初始治疗选用抗菌谱广、重症患者：初始治疗选用抗菌谱广、杀菌力强的药物，待病情控制或药敏杀菌力强的药物，待病情控制或药敏结果出来后选用较窄谱或较低档次的结果出来后选用较窄谱或较低档次的药物继续治疗，称为降阶梯治疗。

药物继续治疗，称为降阶梯治疗n n如一个重症肺炎患儿有多脏器功能不如一个重症肺炎患儿有多脏器功能不全或合并休克时，初始治疗时可用到全或合并休克时，初始治疗时可用到泰能或舒普深甚至可合用万古霉素，泰能或舒普深甚至可合用万古霉素，待病情稳定（待病情稳定（3 3～～5 5天以后）可逐渐降天以后）可逐渐降低用药档次低用药档次  疗效判定疗效判定 一定要观察一定要观察72h72h，一般病人发热、白细胞，一般病人发热、白细胞增高及肺部罗音等症状要持续数日，甚至增高及肺部罗音等症状要持续数日，甚至持续持续1 1周左右，胸部周左右，胸部X X线改变恢复更慢线改变恢复更慢一般用药后一般用药后3 3日内只要病情稳定或临床上日内只要病情稳定或临床上有好转迹象，如体温趋降，全身症状改善，有好转迹象，如体温趋降，全身症状改善，应视为有效，而不应急躁，盲目换药应视为有效，而不应急躁，盲目换药 3 3天以后若病情无改善或恶化，则应查找原因，对诊断和天以后若病情无改善或恶化，则应查找原因，对诊断和治疗重新评价抗生素治疗无效或病情进展恶化的原因治疗重新评价抗生素治疗无效或病情进展恶化的原因可能有以下几种情况：可能有以下几种情况：①①诊断错误，可能不是感染性疾病，或可能是特殊病原诊断错误，可能不是感染性疾病，或可能是特殊病原感染，如结核、病毒、霉菌等；感染，如结核、病毒、霉菌等；②②病原菌问题：混合感染、耐药菌株；病原菌问题：混合感染、耐药菌株；③③治疗问题：不合理用药，或未针对性用药或呼吸道局治疗问题：不合理用药，或未针对性用药或呼吸道局部药物浓度不足；部药物浓度不足；④④有并发症：如气胸、脓胸、胸腔积液等或肺外并发症；有并发症：如气胸、脓胸、胸腔积液等或肺外并发症；⑤⑤宿主的机体情况，如有各种高危因素存在；宿主的机体情况，如有各种高危因素存在；⑥⑥综合治疗措施是否到位综合治疗措施是否到位 疗效判定疗效判定 一般抗生素用至热退和主要呼吸道症状明显改一般抗生素用至热退和主要呼吸道症状明显改善后善后3 3——7 7天，疗程视不同病原、病情轻重程度以天，疗程视不同病原、病情轻重程度以及有无并发症等而异：及有无并发症等而异：流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎肺炎1414——2121天左右，天左右，葡萄球菌葡萄球菌肺炎疗程宜适当延长，平均肺炎疗程宜适当延长，平均2828天左右，天左右，铜绿假单胞杆菌铜绿假单胞杆菌肺炎肺炎2121——2828天左右，天左右，支原体、嗜肺军团菌支原体、嗜肺军团菌肺炎需肺炎需2121天或更长。

天或更长真菌性真菌性肺炎疗程肺炎疗程1 1——2 2个月左右，治疗肺炎时勿过早停药，个月左右，治疗肺炎时勿过早停药，也不可用药时间过长也不可用药时间过长小儿重症肺炎n n小儿重症肺炎是我国5岁以下儿童死亡的主要原因，绝大多数死于各种肺炎并发症重症肺炎的诊断标准n n（（1 1）发热，体温）发热，体温>38.5°C>38.5°C，全身中毒，全身中毒症状重，或有超高热症状重，或有超高热n n（（2 2）呼吸极端困难，发绀明显，肺）呼吸极端困难，发绀明显，肺罗音密集或有肺实变体征，罗音密集或有肺实变体征，X X线示大线示大片阴影片阴影n n（（3 3）有心力衰竭、呼吸衰竭、脑病、）有心力衰竭、呼吸衰竭、脑病、微循环障碍、休克任何一项者微循环障碍、休克任何一项者n n（（4 4）并有脓胸、脓气胸或（和）败）并有脓胸、脓气胸或（和）败血症、中毒性肠麻痹血症、中毒性肠麻痹n n（（5 5）有多器官功能障碍者）有多器官功能障碍者l l（（1 1）、（）、（2 2）项为基本条件，再加上）项为基本条件，再加上（（3 3））~ ~（（5 5）项中任何一项即为重症肺炎）项中任何一项即为重症肺炎病例n n主诉主诉主诉主诉：发热、咳嗽：发热、咳嗽2 2周周n n现病史现病史现病史现病史：入院前：入院前1414天，患儿无明显诱因出现发热，体温天，患儿无明显诱因出现发热，体温最高最高39.639.6℃℃，剧烈咳嗽，痰少不易咳出，伴咽痛，无寒，剧烈咳嗽，痰少不易咳出，伴咽痛，无寒战、抽搐，无流涕，自服战、抽搐，无流涕，自服“ “尼美舒利尼美舒利” ”可降至正常，但可降至正常，但仍发热，仍发热，3838－－3939℃℃，热峰，热峰2 2次次/ /天，午后及夜间较高，入天，午后及夜间较高，入院前院前1010天于当地医院查血常规示血常规：白细胞天于当地医院查血常规示血常规：白细胞9.4×109.4×109 9/L /L 中性中性7777％％ 淋巴淋巴2121％％ 血色素血色素90.2g/L 90.2g/L 血小板血小板135×10135×109 9/L/L，，CRP80mg/lCRP80mg/l，，ESR59mm/hESR59mm/h，查胸片示右肺，查胸片示右肺下野可见大斑片影，诊断右侧肺炎，下野可见大斑片影，诊断右侧肺炎，CTCT示右肺下叶见斑示右肺下叶见斑片状絮状高密度影，诊断右肺下叶炎症，右侧胸腔积液，片状絮状高密度影，诊断右肺下叶炎症，右侧胸腔积液，给予青霉素阿奇霉素、头孢吡肟、万古霉素给予青霉素阿奇霉素、头孢吡肟、万古霉素, ,地塞米松地塞米松（用法剂量不详）治疗后等治疗后，效果不佳，仍间断（用法剂量不详）治疗后等治疗后，效果不佳，仍间断高热，咳嗽症状有所好转，入院前当日于我院门诊就诊，高热，咳嗽症状有所好转，入院前当日于我院门诊就诊，查血常规：白细胞查血常规：白细胞14.81×1014.81×109 9/L /L 中性中性66.766.7％％ 淋巴淋巴23.423.4％％ 血色素血色素104g/L 104g/L 血小板血小板133×10133×109 9/L,CRP/L,CRP大于大于160mg/l160mg/l，胸片，胸片示：右肺野致密，仅右上纵隔旁可见局限性透亮影，右示：右肺野致密，仅右上纵隔旁可见局限性透亮影，右膈面右心缘消失，，印象为右肺野致密，右肺含气不良，膈面右心缘消失，，印象为右肺野致密，右肺含气不良，右侧胸腔积液。

进一步诊疗门诊以右侧胸腔积液进一步诊疗门诊以“ “肺炎、胸腔积液肺炎、胸腔积液” ”收入院 自发病以来，患儿精神反应弱，食欲查，无盗汗，乏力，自发病以来，患儿精神反应弱，食欲查，无盗汗，乏力，大小便无明显异常大小便无明显异常病例n n入院查体入院查体入院查体入院查体：患儿神清，精神反应弱，轻度鼻：患儿神清，精神反应弱，轻度鼻扇，三凹征阳性呼吸运动对称，呼吸频率扇，三凹征阳性呼吸运动对称，呼吸频率38 38 次次/ /分、呼吸节律规整，无胸膜摩擦感和分、呼吸节律规整，无胸膜摩擦感和皮下捻发感叩诊左侧呈清音、右侧浊音皮下捻发感叩诊左侧呈清音、右侧浊音呼吸音右侧减低，左侧肺呼吸音粗，未闻及呼吸音右侧减低，左侧肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音心音有力，律齐，各瓣膜听诊区干湿罗音心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体未见异常，四肢活动未闻及杂音，腹部查体未见异常，四肢活动正常，关节无红肿热痛，神经查体未见异常正常，关节无红肿热痛，神经查体未见异常n n辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查：： ESR59mm/h ESR59mm/h 血常规：白细胞血常规：白细胞14.81×1014.81×109 9/L /L 中性中性66.766.7％％ 淋淋巴巴23.423.4％％ 血色素血色素104g/L 104g/L 血小板血小板133×109/L133×109/L CRP CRP大于大于160mg/l160mg/l，，n n该病人诊断、鉴别诊断？n n下一步化验、检查？化验检查结果胸水常规：黄色混浊，李凡他试验阴性，胸水常规：黄色混浊，李凡他试验阴性，RBC-RBC-××10101212/L/L，，WBC480WBC480××10106 6/L/L，单核，单核55%55%，多核，多核45%45%，，胸水生化：胸水生化： LDH1664.2IU/L LDH1664.2IU/L，，ADA37.5U/LADA37.5U/L，总，总蛋白定量蛋白定量43g/L43g/L，糖，糖2.60mmol/L2.60mmol/L胸水支原体抗体测定：胸水支原体抗体测定：1 1：：320 320 血支原体抗体血支原体抗体1 1：：320320重症支原体肺炎的识别n n病情重或有严重肺外并发症n n单用大环内酯类抗生素治疗1周无反应n n炎性指标增高：CRPCRP、、PCTPCT、、LDHLDH、、SFSF、、D-dimerD-dimern n病情超过6周仍迁延不愈重症支原体肺炎表现n n坏死性肺炎改变n n肺大叶实变伴中—大量胸腔积液n n影响呼吸功能或其他系统功能障碍n n合并闭塞性支气管炎n n合并全身炎症反应综合症n n对单一大环内酯类抗生素反应不佳发病机制n n病原体直接作用n n炎性介质作用n n免疫反应重症支原体肺炎治疗n n抗感染n n肾上腺皮质激素n n免疫支持n n气管镜灌洗n n后期预防BO的治疗。