骨科减少输血经验分享.pdf

血液管理血液管理 骨科减少输血的经验分享骨科减少输血的经验分享 沈建雄 北京协和医院骨科 无血医疗无血医疗 1.社会期盼 2.患者要求 3.医生追求 血液管理血液管理 概念：概念：围手术期的各个不同阶段采取不同的或联 合使用多种技术进行血液质和量的保护,减少失血 与输血 一种科学先进的理念 提到治疗目的中更为重要的位置 多种先进方法联合运用 贯穿于手术患者诊疗全过程及每个细节 术前：术前：患者准备与选择  术前预存自体输血 术中：术中：减少围手术期间出血  术中自体血回输  急性等容稀释 术后术后 ：：术后自体引流血回输  术后引流管的使用 围手术期药物干预围手术期药物干预 血液管理血液管理——减少失血与输血减少失血与输血 患者选择与准备患者选择与准备 门诊评估门诊评估——红细胞储备，失血危险因素红细胞储备，失血危险因素 术前增加储备术前增加储备——辅用EPO和铁剂 NSAIDSNSAIDS的使用的使用——长期服用NSAIDS会影响凝血功 能 合理停药 多科协助，合理使用抗凝药物多科协助，合理使用抗凝药物 ——阿司匹林， 华法林，氯吡格雷，低分子肝素 大查房把握手术指征与方案——脊柱四肢骨肿瘤， 重度僵硬性脊柱侧凸，血友病关节炎… 术前预存自体输血术前预存自体输血 （（ preoperative autologous blood donation PABD ）） 1860年,博莱诺德 USA 德国：47%骨科手术； 欧美广受推崇 国际 国内 研究方法 前瞻性研究前瞻性研究 2009.12—2010.12 PABDPABD组：组： 3333例脊柱畸形患者例脊柱畸形患者 F/19; M/14F/19; M/14 侧凸侧凸/29;/29;后凸后凸/4/4 术前平均住院日术前平均住院日7 7天（天（5 5- -1717 天）天） 非非PABD组：组： 同一主刀大夫，同期同一主刀大夫，同期 138例例 F/79; M/69 侧凸侧凸/102例例;后凸后凸/36例例 术前平均住院日术前平均住院日 8.3天（天（3-19 天）天） 观察指标观察指标 有效性：有效性：预存自体血量；输异体血预存自体血量；输异体血 比例；比例；POD1 HGB HCT 安全性：安全性：采血并发症；术前一日采血并发症；术前一日 HGB；； 后路脊柱矫形内固定植骨融合术 PABD组临床结果组临床结果 共预存11900ml（59.5U）全血；平均预存360ml全 血（200-600ml）； 一人预存 “熊猫血” Rh（-）血 400ml 无术中及POD1输异体血 无采血相关并发症； POD1 平均HGB117.7g/l（96-140g/l）；平均HCT 35.2%（27.8-38.8%） 仅2人（2/33）接受异体血输入（共RBC 4U）； 仅2人出现采血后“弱红细胞反应”（104g/l； 108g/l） 非非PABD组临床结果组临床结果 共输异体血37700ml（188.5U）；人均1.4U;输异体 血比例52％； POD1 平均HGB 91g/l;平均HCT27.4％（22.1-30.8 ％） 7例(9.7%)患者出现过敏反应 统计学分析统计学分析 项目 PABD组(n=30) 非PABD组(n=138) P 输异体血比例 6％ 52％ 0.05 POD1 HGB； HCT 117.7g/l;35.2% 91g/l;27.4 400ml骨科手术采用骨科手术采用 全院使用比例最高全院使用比例最高 显著降低了术中失血量显著降低了术中失血量 显著降低了异体输血率显著降低了异体输血率 急性等容血液稀释急性等容血液稀释 麻醉后采集病人自体血保存于室温下,同时输入一定 比例晶体液或胶体液补充血容量 简便易行,经济 减少了术中实际失血量 部分脊柱矫形患者中开展 凝血功能障碍，肾功能障碍者属禁忌 TKA术后自体引流血回输术后自体引流血回输 方法：方法：研究组：136例TKA的病人 对照组：先前行TKA 116例病人。

研究组使用Consta VacTMCBC自体血回输器对 照组的引流血液被弃置比较两组术前及出院时的血红 蛋白水平和输异体血的量和比例 结果：结果：两组间术前和出院时的血红蛋白水平没有统计学 差异输异体血的比例在单膝置换时,未回输组为27.3%, 回输组为14.3%在双膝置换时,未回输组为85.2%,回输组 为45.1% 结论：结论：使用自体血回输器可以减少人工膝关节表面置换术 后输异体血的比例和输血量 黄志峰，翁习生，邱贵兴 等，人工膝关节表面置换术后自 体引流血回输的效用 .实用骨科杂志.2007.13（7） 困惑:引流管的放置 止血药物的使用 术者经验？术者经验？ 术者喜好？术者喜好？ 引流支持者的观点 避免血肿形成避免血肿形成 减少伤口渗血减少伤口渗血/ /淤斑淤斑 缓解患者对伤口渗血的心理负担缓解患者对伤口渗血的心理负担 引流反对者的观点 引流并不会降低血肿与切口渗出 引流增加了术后的出血量和输血量 20072007年年1010月月- -20082008年年1212月月 双膝双膝OAOA————同期双侧同期双侧TKATKA 男男1111例，女例，女1919例例 平均年龄平均年龄6767岁（岁（4949- -7474）） 观察时间观察时间3030天天 术中使用止血带术中使用止血带 术后术后PCAPCA镇痛镇痛2424- -4848小时小时 引流拔除时间引流拔除时间2424- -4848小时小时 术后低分子肝素预防术后低分子肝素预防DVTDVT 林进，范彧，常晓等林进，范彧，常晓等, ,一期双侧全膝关节置换术后放置与不放置引流的对一期双侧全膝关节置换术后放置与不放置引流的对 比研究比研究 . .中华医学杂志，中华医学杂志，2009.212009.21（（1111）） 协和骨科的研究协和骨科的研究 临床结果临床结果 引流侧平均引流240ml； 两侧肢体直径，疼痛VAS评分，膝关节屈曲度无 统计学差异 结论：非复杂结论：非复杂TKA不放置引流能显著减少术后引不放置引流能显著减少术后引 流；减少术后失血；同时不增加相关并发症流；减少术后失血；同时不增加相关并发症 方法：方法：2005年6月-2005年12月 放置肌层下引流AIS患者 42例；放置皮下引流 AIS 患者 63例； 结果：结果：皮下引流组平均引流39.33ml（0-298ml），输 异体血 0.38U（0-4U）；肌层引流组平均引流 790ml（100-1780ml），输异体血 0.88U（0-6U）； 均有统计学差异 结论：结论：AIS患者术后放置皮下引流安全，有效 梁锦前,邱贵兴,沈建雄,等.皮下引流在特发性脊柱侧凸患者 后路矫形术中的应用.待发表 脊柱矫形手术引流放置脊柱矫形手术引流放置 我 们 的 经 验 非复杂性非复杂性TKA 可不放置引流可不放置引流 非复杂性脊柱矫形非复杂性脊柱矫形 不放引流不放引流/皮下引流皮下引流 止血药物的使用止血药物的使用 历史：止血药使用过滥 对DVT的担心 骨科自己的META分析 ：氨甲环酸能大大减少失 血 DVT无明显增加 弃用弃用 氨甲环酸在脊柱矫形患者中使用；氨甲环酸在脊柱矫形患者中使用； 180180余例患者；余例患者；术中术中30mg/Kg30mg/Kg体重；术后体重；术后30mg/kg Bid30mg/kg Bid 刘家明，彭慧明，沈建雄刘家明，彭慧明，沈建雄 , ,等等. .中华外科杂志，中华外科杂志，20102010，，3434（（1212）） 减少输血的药理学策略减少输血的药理学策略 EPO+铁剂 PO/ivdrip 红系祖细胞 红细胞 骨髓 网织红细胞 HCT HGB 氧转运 潜在DVT 异体输血 EPO及铁剂的使用及铁剂的使用 术后贫血 常规口服铁剂 EPO用于PABD患者及部分术后贫血患者 用药方案 术前予术前予EPO+EPO+铁剂：铁剂：术前术前3w,术前术前 2121天，术前天，术前1414天，术前天，术前7 7天，手术天，手术 当天当天600U/kg600U/kg 总结总结 异体输血 止血药物使用 手术技术 输血指征 血液回收机 PABD EPO+铁剂使用：术前3w,术前21天， 术前14天，术前7天，手术当天 600U/kg. 术后引流 患者选择与准备 术中急性等容稀释 发表文献及成果发表文献及成果 《术前预存自体输血在脊柱畸形手术患者中的运用》申报 2010年北京协和医院医疗成果奖 刘家明,彭慧明,沈建雄,等.脊柱手术中应用氨甲环酸的有 效性和安全性荟萃分析.中华外科杂志,2010.34（12） 林进,范彧,常晓,等.一期双侧全膝关节置换术后放置与不 放置引流的对比研究 .中华医学杂志，2009.21（11） 黄志峰,翁习生,邱贵兴,等,人工膝关节表面置换术后自体 引流血回输的效用.实用骨科杂志.2007.13（7） 梁锦前,邱贵兴,沈建雄,等.皮下引流在特发性脊柱侧凸患 者后路矫形术中的应用.待发表 。