临床诊断学 常腹部检查.ppt

正常腹部检查正常腹部检查福建医科大学附属协和医院杨 明 1目的与要求l⒈ 掌握腹部检查方法l⒉ 了解腹部分区及各区所包含的主要脏器l⒊ 熟悉腹部常用体征及其临床意义2第一节 腹部的体表标志及分区体表标志体表标志 ⒈肋弓下缘肋弓下缘： 肋弓由 8 ～ 10肋软骨和11、12浮肋构成，其下缘为腹部上界，分区及肝脾测量 2.剑突：剑突：通过软骨连接于胸骨下端的骨性三角 3.腹上角腹上角：两肋弓交角，判断体型、肝测量 4.脐脐：腹中心，平 3～4腰椎之间，四区分法及腰椎穿刺定位标志 5.髂前上棘髂前上棘：髂嵴前上方突出点， 九区分法及常用骨髓穿刺部位3 6.腹直肌外缘腹直肌外缘：锁骨中线的延续，右腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点 7.腹中线腹中线：前正中线的延续，四区分法的垂直线 8.腹股沟韧带腹股沟韧带 + 耻骨联耻骨联合上缘合上缘：腹部体表下界，寻找股动、静脉的标志 9. 肋脊角肋脊角：背部两侧第12肋与脊柱交角，检查肾脏叩击痛的位置 4l体表分区体表分区 ⒈ 九区分法 ⒉ 四区分法5四区分法四区分法l通过脐引水平线及垂直线6九区分法九区分法l上水平线：两侧肋弓下缘连线 l下水平线：两侧髂前上棘连线 l两垂直线：左右髂前上棘至腹中线连线的中点之垂线7第二节第二节 视视 诊诊一、一、注意事项：注意事项： 1、室内温暖，光线充足而柔和。

2、被检查者取仰卧位，充分暴露全腹（上自剑突,下至耻骨联合） 3、医师常位于患者右侧 4、必要时切线方向视诊 5、自上而下8二、视诊内容：二、视诊内容： （一）腹部外形 （二）呼吸运动 （三）腹壁静脉 （四）胃肠型及蠕动波等9（一）腹部外形（一）腹部外形 （肋缘至耻骨联合平面为准） 正常：对称、平坦，可为低平、饱满 异常：腹部膨隆 腹部凹陷 10 ⒈腹部膨隆（abdominal bulge） 平卧时前腹面 明显高于上述平面 临床意义→肥胖、妊娠、病理状况 ⑴ 全腹膨隆：腹腔积液积液（蛙腹、尖腹） 腹内积气积气 胃肠道内大量积气（肠梗阻 肠麻痹） 腹腔内积气（胃肠穿孔、人 工气腹） 腹内巨大包块包块 （妊娠、卵巢囊肿、畸胎瘤） 11l蛙蛙蛙蛙 腹腹腹腹蛙腹：当腹腔大量积液时，平卧位腹壁松弛液体下沉于腹腔两侧，腹部呈扁而宽状，如肝硬化腹水、心衰、缩窄性心包炎、肾病综合征等l尖尖尖尖 腹腹腹腹尖腹：腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部可呈尖凸型。

12 附：腹围测量附：腹围测量 患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，其周 长即为腹围，称脐周腹围单位：cm 亦可测腹部最大周长，称最大腹围 应定期在同样条件下测量比较，以观察腹腔内容物（如腹水）的变化 13 ⑵局部彭隆 多因腹腔内脏器肿大、炎性包块、腹内肿瘤、胃肠胀气及腹壁上的肿物或疝引起 注意膨隆的部位、外形，是否随呼吸移位或随体位改变、有无搏动等附：腹壁肿物与腹内肿物的鉴别附：腹壁肿物与腹内肿物的鉴别 嘱患者仰卧抬头，使患者腹壁肌肉紧张，如肿 物更加明显则在腹壁上，反之不明显或消失， 则在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖 14 ⒉腹部凹陷（（abdominal retraction）） 前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面 ⑴ 全腹凹陷 见于消瘦，脱水 严重时呈舟状腹舟状腹 ⑵ 局部 凹陷 少见，见于手术后腹壁瘢痕收缩。

15舟状腹舟状腹：仰卧位时，前 腹壁凹陷几乎贴近 脊柱，肋弓、髂嵴和 耻骨联合显露，形如 舟状见于恶病质， 如结核病、恶性肿瘤 等，亦可见于严重的甲亢、糖尿病等16（二）呼吸运动（二）呼吸运动 腹壁随呼吸上下起伏 腹式呼吸为主—正常成人男性及儿童 胸式呼吸为主—成年女性 腹式呼吸减弱→见于腹膜炎症、大量腹水、巨 大腹内肿块、高度胃肠胀气、 急腹痛等 腹式呼吸消失→见于膈肌麻痹、 急性腹膜炎等 腹式呼吸增强→癔病性呼吸、胸腔积液等17 （三）腹壁静脉（三）腹壁静脉 正常：一般看不到 隐约可见：瘦，皮肤白皙者 显露：腹压高者——腹水、肿物、妊娠 曲张：门脉高压征（水母头）、上下腔静脉阻塞 正常——脐以上向↑ 脐以下向↓ 门静脉高压时——脐以上向↑ 脐以下向↓ 以脐为中心向四周伸展 下腔静脉阻塞时——均向↑ 曲张的静脉分布于腹壁两侧 上腔静脉阻塞时——均向↓ 1819附：腹壁静脉血流方向鉴别附：腹壁静脉血流方向鉴别 （1）将食指和中指并拢压在静脉上，然后中指紧压静脉并向外滑动，挤出该段静脉内血液； （2）至一定距离放松中指，静脉不充盈； （3）放还中指，再将食指移去，静脉即充盈，表示血流方向自下而上20（四）（四）胃肠型及蠕动波：胃肠型及蠕动波： 正常无，胃肠梗阻时可见。

胃型或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段扩张而隆起，显出胃或肠的轮廓从腹部看到梗阻近端的胃或肠段蠕动，称之为蠕动波21 （五）腹壁其他情况（五）腹壁其他情况 皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、 脐部、腹部体毛、腹股沟、 上腹部搏动（正常人较瘦者、腹主动 脉瘤、肝血管瘤） 22附：腹主动脉搏动与右心室搏动的鉴别附：腹主动脉搏动与右心室搏动的鉴别 将手指平放在剑突下，指端指向剑突，向上后方加压 右心室搏动：搏动冲击指尖，深吸气时 增强 腹主动脉搏动：搏动冲击手指指腹，深 吸气时减弱23第三节 触 诊 触诊是腹部检查最主要的方法，通 过触诊可进一步确定视诊所见，又可以 为叩诊、听诊提示重点腹部某些疾病 如急性阑尾炎、急性腹膜炎等通过腹部 触诊就可以明确诊断24n触诊注意事项触诊注意事项 l1、低枕仰卧，两腿屈曲，两手自然置于躯干两侧，张口腹式呼吸。

l2、医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔 l3、转移注意力，减少腹肌紧张 l4、检查顺序：健侧→患侧、左→右、 下→上、 浅→深（逆时针方向） l5、先浅部触诊法，后深部、浮沉、双手 触诊法 25触诊检查体位触诊检查体位26n触诊方法 1、浅部触诊法 (下压1cm) 2、深部触诊法 （下压腹壁2cm以上）深部滑行触诊 双手触诊 深压触诊 冲击触诊 27浅部触诊法浅部触诊法l 手指掌面轻触腹壁，掌指关节下压腹壁1cm深度 l适合：腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物 28深部滑行触诊法深部滑行触诊法l 2、3、4指末端逐渐压向腹后壁，作上下左右滑动触摸 l 适合：腹腔深部包块和脏器病变 29双手触诊法双手触诊法l 右手如单手触诊法，左手置于被检查脏器后面托起 l 适合：肝、脾、肾等脏器和腹腔肿块 30深压触诊深压触诊 l 用1至3个手指几乎垂直腹壁逐渐深压探测深在病变或压痛点出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛； l 适合：阑尾、胆囊、输尿管各压痛点、反跳痛31冲击触诊法（浮沉触诊法）冲击触诊法（浮沉触诊法）l 右手3至4个手指并拢以70-90度角在腹壁作几次急速有力冲击可感觉脏器沉浮； l 适合：大量腹水时肝、脾或腹腔包块和振水音的检查32l 触诊内容触诊内容: （一）（一）腹壁紧张度 （二）（二）压痛和反跳痛 （三）（三）脏器触诊 （四）（四）腹部包块 （五）（五）液波震颤 （六）（六）振水音等33（一）腹壁紧张度：（一）腹壁紧张度： 正常：一般腹壁柔软 肌卫增强—因不习惯触摸或怕痒致腹肌自 主性痉挛 年轻、男性、锻炼有素者腹肌张力较高 34⒈ 腹壁紧张度增加 （1）弥漫性： a.腹部膨隆：腹腔内容物增加，张力增加 （肠胀气、气腹、大量腹水） b.板状腹板状腹——急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急 性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹 肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强 直硬如木板。

35 c.揉面感（柔韧感）揉面感（柔韧感）——慢性炎症对腹膜刺激，伴 有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连， 使腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷 见于：结核性腹膜炎、癌性腹膜炎 （2）局部腹肌紧张： 急性胰腺炎、急性胆囊炎、 急性阑尾炎、胃穿孔36⒉腹壁紧张度减低或消失： （1）全腹紧张度减低： 腹壁松软无力失去弹性 见于：慢性消耗性疾病或大量放腹水后、 老年体弱、脱水患者和经产妇 （2）全腹紧张度消失： 脊髓损伤所致腹肌瘫痪或重症肌无力 （3）局部紧张度减低或消失： 局部腹肌缺陷— 疝、 局部腹肌瘫痪37（二）压痛及反跳痛（二）压痛及反跳痛 压痛： 腹腔炎症、肿瘤、破裂、扭转及腹膜受 刺激（炎症、出血等），触压腹壁均可 引起疼痛 反跳痛：方法如前（深压触诊法） 表明腹膜壁层已受炎症累及。

腹膜刺激征（腹膜炎三联征）：腹膜刺激征（腹膜炎三联征）： 腹肌紧张、压痛和反跳痛腹肌紧张、压痛和反跳痛38 腹部常见部位的压痛点腹部常见部位的压痛点 ①胃炎或溃疡②十二指肠溃疡 ③胰腺炎或肿瘤 ④胆囊 ⑤阑尾炎 ⑥小肠疾病 ⑦膀胱或子宫病变 ⑧回盲部炎症、结核 ⑨乙状结肠炎症或肿瘤 ⑩脾或结肠脾曲病变 ⑾肝或结肠肝曲病变 ⑿胰腺炎的腰部压痛点39胆囊压痛点 阑尾压痛点（麦氏点） 右锁骨中线 脐与右髂前上棘连线与肋缘交界处 中、外1/3交界处 40n注意鉴别：注意鉴别： ⒈压痛系起源于腹腔内或腹壁上 ⒉胸部疾病如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等可在上腹部、肋下部出现压痛 ⒊盆腔疾病如膀胱、子宫及附件疾病可在下腹部出现压痛41（三）脏器触诊（三）脏器触诊⒈肝脏触诊： 体位--病人仰卧位，双腿曲膝，腹壁放松 腹式呼吸 手法--单手触诊法 双手触诊法 钩指触诊法(适用于儿童和腹壁薄软者) 冲击触诊法(浮沉触诊法)(用于大量腹水者)42触诊要点：触诊要点： a、用示指前端桡侧指腹触肝最敏感 b、腹直肌发达者，腹直肌外缘稍外处触诊 c、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起 d、避免肝上摸肝（叩诊肝浊音界下2-3cm 开始，初学者髂前上棘平面开始） e、注意双线触诊（右肋缘下、剑突下） f、大量腹水时可冲击触诊 （浮沉触诊） 4344检查内容：肝脏大小、质地、表面状态和边缘、 压痛、搏动、 肝区摩擦感、肝-颈静脉回流。

正常：①大小：右肋下<1cm，剑突下<3cm 超出上述标准：肝下移、肝肿大 ②质地：质软（三级：软如唇；韧如鼻； 硬如额） ③边缘及表面：边缘整齐；表面光滑 ④压痛：无 ⑤搏动：无 ⑥肝区摩擦感：无 ⑦肝-颈静脉反流：无45肝－颈静脉回流征阳性： 右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉充盈明显甚至怒张，停止压迫后迅即下降（至少4cm水柱） l方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续10秒，同时观察颈静脉怒张程度l意义：右心功能不全、心包积液、缩窄性心包炎l机制：压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血流而使颈静脉压被迫上升46肝脏大小测量方法肝脏大小测量方法—在自然、平静的呼吸状态下， 于右锁骨中线及前正中线上，分别测 量肝下缘距肋缘及剑突根部的距离， 以厘米表示47⒉脾脏触诊： 体位—— 仰卧位、右侧卧位。

手法—— 单手触诊法、双手触诊法 正常——仰卧、侧卧均触不到脾 （除外内脏下垂、左侧胸腔积液及积气） 脾大者应注意：形态，大小，质地，表面情 况，压痛、摩擦感，切迹 48脾脏触诊脾脏触诊49⒊胆囊触诊： 手法：单手滑行触诊法、钩指触诊法 正常：胆囊不能触及 胆囊肿大：呈梨形或卵圆形囊样感 体征： Murphy’s sign—因疼痛而屏住呼吸 →急性胆囊炎 Courvoisier sign—黄疸、腹痛、胆囊肿大 无压痛 →胰头癌50Murphy征的检查方法： Murphy征阳性：胆囊触诊时，在吸气过程中发炎的胆囊下移时撞及用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如深吸气时患者感觉疼痛并中止吸气，称为Murphy征阳性 51MurphyMurphyMurphyMurphy征检查征检查征检查征检查左手掌平放于右胸下部,拇指指腹勾压于胆囊点处,嘱患者缓慢深吸气52⒋肾脏触诊 ⑴方法： 体位—平卧位或立位 手法—双手触诊法或反击触诊法（左手向右 手的方向作有节律的冲击动作），让 病人深呼吸配合。

正常—肾脏一般不能触及，有时可触到 右肾下极 触及肾脏时应注意 ：大小、形态、硬度、表 面情况 及移动度53肾脏触诊肾脏触诊 左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸气时双手夹触肾54⑵肾脏肿大的临床意义： 见于肾盂积水、积脓、多囊肾、肾脏肿瘤⑶肾输尿管疾病时的特殊压痛点： 肋脊点——背部第12肋与脊柱夹角的顶点 肋腰点——第12肋与腰肌外缘夹角的顶点 季肋点——第10肋骨前端，右侧位置稍低，相 当于肾盂位置 上输尿管点—脐水平线与腹直肌外缘交点 中输尿管点—髂前上棘水平线与腹直肌外缘交点55示意图肾输尿管疾病的压痛点56⒌膀胱触诊 手法：单手滑行法 鉴别：妊娠子宫、卵巢囊肿、直肠肿物 （排尿或导尿后肿物缩小或消失即为膀胱胀大）⒍胰腺触诊 57（四）腹部包块（四）腹部包块⒈正常腹部可触及的包块 ①腹直肌肌腹及腱划 ②腰椎椎体及骶骨岬（L 4-5 及S1 向前的突出） ③乙状结肠粪块 ④横结肠 ⑤ 盲肠 ⑥右肾下极 ⑦ 腹主动脉（触及有搏动）⒉异常包块 除上述以外的包块→异常 注意：部位，大小，形态，质地，压痛， 搏动，移动度与邻近的关系。

58（五）液波震颤（五）液波震颤 一手掌面贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢屈曲,用指端叩击对侧腹壁3000-4000ml以上腹水才能查出，不如移动性浊音敏感59（六）振水音：（六）振水音： 胃内有较多液体及气体时可出现振水音 方法：清晨空腹或餐后6-8小时以上检查 以冲击触诊法触击胃部，以耳贴近上腹壁或借助听诊器,可听到液、气撞击的声音 意义：见于胃潴留60第四节 叩 诊 腹部叩诊多采用间接叩诊法，用以了解肝、 脾等实质性脏器的大小有无叩击痛，胃与膀 胱的扩大程度，腹腔有无积气、积液和肿块61（一）腹部叩诊音（一）腹部叩诊音 正常腹部除肝、脾所在部位呈浊音或 实音外，其余部位均为鼓音 鼓音区扩大→见于胃肠高度胀气、人工气腹、胃 肠穿孔 鼓音区缩小→见于肝脾长大、大量腹水、巨大肿 块62（二）肝脏叩诊（二）肝脏叩诊⒈肝脏界限： 肝上界—正常在右锁骨中线上第五肋间（相 对肝浊音界 肝下界—右锁骨中线肋弓下缘 肝上下径肝上下径为9–11cm（右锁骨中线上） 矮胖体形者可高一个肋间，瘦长体形可低一个肋间。

肝下界的确定应以触诊为准，因叩诊所得肝 下界要高出1–2cm 63⒉肝浊音区扩大和缩小的临床意义 ①肝浊音区扩大→见于各类肝炎、肝脓肿、肝淤 血、肝囊肿、及隔下脓肿等 ②肝浊音区缩小→见于各类型重症肝炎、肝硬化 晚期、高度胃肠胀气等 ③肝浊音区消失→见于急性胃肠穿孔、腹部大手 术数日内、人工气腹、间位结 肠、全内脏转位64（三）胃泡鼓音区及脾脏叩诊（三）胃泡鼓音区及脾脏叩诊 ⒈胃泡鼓音区——位于左前胸下部肋缘以上，为胃 （Traube’s） 底穹隆含气而形成其大小受含 气量多少及邻近器官大小病变的 影响。

上界：横膈及肺下界 下界：肋弓 左界：脾脏 右界：肝左缘 ⒉脾脏叩诊——病人右侧卧位，于左腋中线上自 上而下轻叩诊，于10肋间叩其宽 度 正常脾脏于左腋中线上第9—11 肋间，长度4—7cm , 前方不超 过左腋前线65 （四）移动性浊音（（四）移动性浊音（shifting dullness）） 腹腔内有中等量以上积液时（﹥1000ml） 便可叩出移动性浊音 病人仰卧位时，因重力关系液体沉积两侧， 肠管内有气体漂浮在液面上，因此两侧叩呈浊 音、中央叩呈鼓音；嘱病人侧卧时下方叩呈浊 音，上方叩呈鼓音，这种随体位改变而变换的 浊音称移动性浊音，是判断有无腹水的重要体 征。

66移动性浊音检查移动性浊音检查67 移动性浊音的鉴别： 1、肠梗阻时肠腔内大量液体潴留 2、巨大卵巢囊肿 3、尿潴留 68大量腹水与巨大卵巢囊肿的鉴别卵巢囊肿浊音在腹中部,鼓音在腹部两侧; 卵巢囊肿的浊音不呈移动性; 卵巢囊肿尺压试验阳性69（五）（五）肋脊角、膀胱叩诊 1、肋脊角叩诊 2、膀胱叩诊：在耻骨联合上方进行叩诊 临床意义：尿液充盈时，耻骨上方呈浊音 区，排尿后转为鼓音 与女性妊娠子宫及卵巢囊肿应加鉴别70肋脊角叩诊肋脊角叩诊 体位：坐位或侧卧位方法：间接叩诊 临床意义：主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等 71第五节 听 诊 用听诊器体件置于腹部，有系统的移动 其位置而静听之 腹部听诊主要用于检查肠鸣音、振水音、 血管杂音、摩擦音和 搔弹音 72（一）肠鸣音： 肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之流动， 产生一种断断续续的咕噜声或气过水声 听诊部位：脐周；右下腹 听诊时间：＞1分钟；有时持续3—5分钟 正常：4-5次/分 73n 肠鸣音活跃：>10次/分，音调不高亢，见于急性 胃肠炎，消化道大出血，腹泻药n 肠鸣音亢进：多>10次/分，高亢或金属音，见于机械性肠梗阻 n 肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次，见于低钾，老年性便秘 n 肠音消失：3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻74（二）血管杂音n中腹部收缩期杂音——腹主动脉瘤、腹主 动脉狭窄n左右上腹部收缩期杂音——肾动脉狭窄n下腹两侧收缩期杂音——髂动脉狭窄n静脉性杂音——严重腹壁静脉曲张（脐周或上腹）（三）摩擦音： 正常人无 异常：脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎等，可于深 呼吸时在相应部位吸到。

75结束76。