十一章脱髓鞘疾病.ppt

第十一章第十一章 中枢神经系统中枢神经系统 脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病Demyelinating Diseases of the Central Nervous System本本 章章 重重 点点2. 2. 多发性硬化的诊断标准？多发性硬化的诊断标准？1. 1. 什么是脱髓鞘病？什么是脱髓鞘病？◙ 保护轴索◙ 传导冲动◙ 绝缘作用髓鞘的生理功能髓鞘组成髓鞘组成& &生理功能生理功能 ◆髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的脂质细胞膜 ◆周围神经髓鞘: 来源于雪旺细胞 ◆中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞病理特点脱髓鞘疾病概念脱髓鞘疾病概念脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病 (demyelinative diseases): 一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为 主要特征的疾病主要特征的疾病, 脱髓鞘是特征性病理表现脱髓鞘是特征性病理表现①①神经纤维髓鞘破坏神经纤维髓鞘破坏, , 病灶呈多发性播散性病灶呈多发性播散性②②分布于分布于CNSCNS白质白质, , 沿小静脉周围炎症细胞袖套状浸润。

沿小静脉周围炎症细胞袖套状浸润③③神经细胞神经细胞\ \轴突轴突& &支持组织保持相对完整支持组织保持相对完整◆◆ SchilderSchilder病病◆◆ 坏死性出血性白质脑炎坏死性出血性白质脑炎 轴突轴突& &髓鞘损害均严重髓鞘损害均严重, , 仍在本组讨论仍在本组讨论神经脱髓鞘示意图神经脱髓鞘示意图破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘示意图神经脱髓鞘示意图n 正常髓鞘的脱髓鞘病原发性继发性• 多发性硬化• 视神经脊髓炎•弥漫性硬化• 同心圆硬化• 播散性脑脊髓炎• 缺血性卒中• CO中毒• 脑桥髓鞘中央溶解症• 其他因素(脑外伤\肿瘤等)n 髓鞘形成障碍性疾病• 异染性脑白质营养不良• 肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类中枢神经系统脱髓鞘病分类第一节第一节 多发性硬化多发性硬化 ( Multiple Sclerosis, MS )† 发病率较高发病率较高† 呈慢性病程呈慢性病程† 倾向于年轻人罹患倾向于年轻人罹患† 估计全球年轻估计全球年轻 MSMS患者约患者约100100万万概概 念念MSMS主要临床特点主要临床特点CNSCNS白质散在分布的多白质散在分布的多病灶病灶与病程中呈现缓解复发，症与病程中呈现缓解复发，症状状\ \体征空间多发性体征空间多发性 & &病程病程的时间多发性。

的时间多发性 MSMS是以中枢神经系统是以中枢神经系统(CNS)(CNS)白质炎症脱髓鞘病变为特白质炎症脱髓鞘病变为特点点, , 遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病病因病因& &发病机制发病机制迄今不明迄今不明, MS, MS可能是可能是T T细胞介导的自身免疫细胞介导的自身免疫病病流行病学流行病学: MS: MS与儿童期病毒感染有关与儿童期病毒感染有关, , 如嗜神经病毒如嗜神经病毒( (麻疹病毒麻疹病毒), ), 但但MSMS脑组织未分离出病毒脑组织未分离出病毒1. 病毒感染病毒感染&自身免疫自身免疫◆用髓鞘碱性蛋白用髓鞘碱性蛋白(MBP)(MBP)免疫免疫Lewis Lewis 大鼠大鼠, , 造成造成MSMS实验动物模型实验动物模型-- -- 实验性自身免疫性脑脊髓炎实验性自身免疫性脑脊髓炎 ( (EAE)EAE) ◆◆将将MBPMBP多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠, , 也引起也引起EAEEAE病因病因& &发病机制发病机制分子模拟学分子模拟学 (molecularmimicry﹚◆◆感染病毒可能与感染病毒可能与CNSCNS髓鞘蛋白髓鞘蛋白& &少突胶质细胞存在共同少突胶质细胞存在共同 抗原抗原◆◆病毒氨基酸序列与病毒氨基酸序列与MBPMBP等髓鞘组分多肽氨基酸序列等髓鞘组分多肽氨基酸序列 相同或极相近相同或极相近◆ ◆ T T细胞激活细胞激活& &生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段 发生交叉反应发生交叉反应→→脱髓鞘病变脱髓鞘病变自身免疫与MS的脱髓鞘过程病因病因& &发病机制发病机制2. 2. 遗传因素遗传因素 ◆ MSMS有明显家族倾向有明显家族倾向 ◆两同胞可同时罹患两同胞可同时罹患 ◆约约15%15%的的MSMS患者有一患病亲属患者有一患病亲属 ◆患者一级亲属患病风险较一般人群大患者一级亲属患病风险较一般人群大12~1512~15倍倍◆ MS遗传易感性可能由多数微效基因相互作用遗传易感性可能由多数微效基因相互作用, 决定决定MS发病风险发病风险中国预测为中国预测为2:102:10万万, , 面对较大的人口基数面对较大的人口基数, MS, MS仍是严峻问题仍是严峻问题 病因病因& &发病机制发病机制3. 3. 环境因素环境因素nMSMS发病率随纬度增高而呈增加趋势发病率随纬度增高而呈增加趋势 ■MSMS在高社会经济地位群体较常见在高社会经济地位群体较常见 提示与贫穷无关提示与贫穷无关发病率发病率: : 北欧北欧\ \北美北美\ \澳洲温约澳洲温约100:10100:10万万(1:1000),(1:1000), 亚洲亚洲& &非洲约非洲约5:105:10万万流行病学流行病学■MS流行病学受人种遗传影响流行病学受人种遗传影响■爱斯基摩人爱斯基摩人\西伯利亚雅库特人西伯利亚雅库特人\非洲班图人非洲班图人\吉普赛人吉普赛人 不罹患不罹患MS■ MSMS与与6 6号染色体组织相容性抗原号染色体组织相容性抗原HLA-DR HLA-DR 位点相关位点相关■■表达最强的是表达最强的是HLA-DR2HLA-DR2病病 理理◆◆脑脑& &脊髓冠状切面脊髓冠状切面: : 粉灰色分散的形粉灰色分散的形 态各异脱髓鞘病灶态各异脱髓鞘病灶, , 直径直径1~20mm, 1~20mm, 半卵半卵 圆中心圆中心& &脑室周围脑室周围, , 侧脑室角最多见侧脑室角最多见◆◆早期早期: : 缺乏炎性细胞反应缺乏炎性细胞反应, ,病灶色淡病灶色淡\ \ 边界不清边界不清, , 称影称影( (shadowplaqueshadowplaque) )◆◆我国急性病例多见软化坏死灶我国急性病例多见软化坏死灶, , 呈海绵状空洞呈海绵状空洞, , 与欧美典型硬化斑不同与欧美典型硬化斑不同大脑白质大脑白质\ \脊髓脊髓\ \脑干脑干\ \小脑小脑\ \视神经视神经& &视交叉视交叉髓鞘脱失胶质细胞增生淋巴细胞套病病 理理局灶性局灶性\ \散在髓鞘脱失散在髓鞘脱失, , 伴淋巴细胞等炎细胞浸润伴淋巴细胞等炎细胞浸润, ,反应性少突胶质细胞增生反应性少突胶质细胞增生, , 轴突相对完好轴突相对完好临床表现临床表现临床特点临床特点◆◆MSMS急性急性\ \亚急性亚急性& &慢性起病慢性起病◆◆我国急性我国急性\ \亚急性较多亚急性较多 MSMS临床表现复杂临床表现复杂临床表现临床表现1. 1. 首发症状首发症状◆≥◆≥1 1个肢体无力个肢体无力\ \麻木麻木\ \刺痛感刺痛感◆◆单眼突发视力丧失单眼突发视力丧失\ \视物模糊视物模糊& &复视复视, , 平衡障碍平衡障碍◆◆膀胱功能障碍膀胱功能障碍( (尿急或不畅尿急或不畅) )◆◆急性急性& &逐渐进展痉挛性轻截瘫逐渐进展痉挛性轻截瘫& &感觉缺失感觉缺失◆◆持续数持续数d\d\数数w w消失消失, , 缓解期数缓解期数monmon\ \数数y y要点提示MSMS临床特点临床特点◆◆MSMS患者的体征多于症状患者的体征多于症状, , 患者主诉一侧下肢无力患者主诉一侧下肢无力\ \ 走路不稳走路不稳& &麻木感麻木感, , 检查时却可能发现双侧锥束征或检查时却可能发现双侧锥束征或 BabinskiBabinski征征 ◆ ◆眼球震颤眼球震颤& &核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病灶核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病灶, , 是高度提示是高度提示MSMS的两个体征的两个体征临床表现临床表现2. 2. 复发复发◆◆感染可引起复发感染可引起复发◆◆女性分娩后女性分娩后3 3个月易复发个月易复发◆◆体温升高能使稳定的病情暂时恶化体温升高能使稳定的病情暂时恶化◆◆复发次数可多达复发次数可多达1010余次或更多余次或更多, , 多次复发后无力多次复发后无力\ \僵僵硬硬\ \感觉障碍感觉障碍\ \肢体不稳肢体不稳\ \视觉损害视觉损害& &尿失禁可愈来愈重尿失禁可愈来愈重 临床表现临床表现3. 3. 常见的症状体征常见的症状体征(1) (1) 常见不对称痉挛性轻截瘫常见不对称痉挛性轻截瘫, , 下肢无力下肢无力& &沉重感沉重感(2) (2) 视力障碍自一侧视力障碍自一侧, , 再侵犯另侧再侵犯另侧; ; 或两眼先后受累或两眼先后受累 发病较急发病较急, , 常缓解常缓解- -复发复发, , 数周后可恢复数周后可恢复(3) (3) 眼震多水平或水平眼震多水平或水平+ +旋转旋转, , 复视约占复视约占1/31/3 ◆ ◆病变侵犯内侧纵束病变侵犯内侧纵束→→核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹 ◆ ◆脑桥旁正中网状结构脑桥旁正中网状结构(PPRF)→ (PPRF)→ 一个半综合征一个半综合征 ◆ ◆少见少见: :中枢性中枢性& &周围性面瘫周围性面瘫\ \耳聋耳聋\ \耳鸣耳鸣\ \眩晕眩晕\ \构构 音障碍音障碍\ \吞咽困难吞咽困难临床表现临床表现(4) (4) 半数患者感觉障碍半数患者感觉障碍, , 包括深感觉障碍包括深感觉障碍&Romberg&Romberg征征(5) (5) 半数病例共济失调半数病例共济失调, , CharcotCharcot三主征三主征( (眼震眼震\ \意向意向 震颤震颤\ \吟诗样语言吟诗样语言), ), 仅见于部分晚期患者仅见于部分晚期患者 (6) (6) 神经电生理证实神经电生理证实, MS, MS可合并周围可合并周围N N损害损害, , 如如PN\PN\多发性单多发性单N N病病(P1(P1与与CNS-MBPCNS-MBP为同一组分为同一组分) ) (7) (7) 可出现欣快可出现欣快\ \兴奋兴奋\ \抑郁抑郁\ \易怒易怒\ \淡漠淡漠\ \嗜睡嗜睡\ \ 强哭强笑强哭强笑\ \反应迟钝反应迟钝\ \重复语言重复语言\ \猜疑猜疑\\\\迫害妄想等迫害妄想等MS极罕见的症状, 可作为除外标准临床表现临床表现◆◆失语症失语症◆◆偏盲偏盲◆◆锥体外系运动障碍锥体外系运动障碍◆◆严重肌萎缩严重肌萎缩& &肌束颤动肌束颤动临床表现临床表现4. MS4. MS发作性症状发作性症状LhermitteLhermitte征征：： 颈部过度前屈颈部过度前屈, , 异常针刺样疼痛自颈部异常针刺样疼痛自颈部 沿脊柱放散沿脊柱放散→→大腿大腿& &足足( (颈髓受累征象颈髓受累征象) )■球后视神经炎球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表发作表 现常见单肢痛性痉挛发作现常见单肢痛性痉挛发作\眼前闪光眼前闪光\强直性发作强直性发作\阵阵 发性瘙痒发性瘙痒\广泛面肌痉挛广泛面肌痉挛\构音障碍构音障碍&共济失调等共济失调等, 但但极极 少以首发症状出现少以首发症状出现 ■■年轻患者典型三叉神经痛年轻患者典型三叉神经痛, , 双侧应高度怀疑双侧应高度怀疑. .临床表现临床表现MSMS特征性症状特征性症状& &体征体征 (8(8点点) )⊙⊙不对称性痉挛性轻截瘫不对称性痉挛性轻截瘫⊙⊙视力下降视力下降: : 视神经可与脊髓先后或同时受累视神经可与脊髓先后或同时受累⊙⊙眼肌麻痹眼肌麻痹: :特别是核间性眼肌麻痹特别是核间性眼肌麻痹⊙⊙眼球震颤眼球震颤⊙⊙感觉障碍感觉障碍: :不对称性或杂乱性不对称性或杂乱性⊙⊙束带感束带感, ,LhermitteLhermitte征征, ,痛性肌痉挛痛性肌痉挛⊙⊙共济失调共济失调⊙⊙CharcotCharcot三联征三联征表表1：： MS与治疗决策有关的临床病程分型与治疗决策有关的临床病程分型病程分型病程分型临床表现临床表现复发复发-缓解缓解(R-R)型型MS临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解, 可急性发病或病情恶化, 之后可以恢复, 两次复发间病情稳定继发进展继发进展(SP)型型MSR-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型MS约占10%, 起病年龄偏大(40~60岁), 发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展, 发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少进展复发型MS临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发良性型MS约占10%, 病程呈现自发缓解临床表现临床表现临床分型临床分型: : 根据病程分为五型根据病程分为五型, , 与治疗决策有关与治疗决策有关辅助检查辅助检查1. 1. 脑脊液脑脊液(CSF)(CSF)检查检查（（1 1））CSFCSF单个核细胞单个核细胞(MNC)(MNC)轻度增多轻度增多& &正常正常( (一般一般<15<15××106/L)106/L) 约约1/31/3急性起病急性起病& &恶化病例可轻恶化病例可轻- -中度增多中度增多, >50, >50××106/L106/L大大于此值应考虑其他疾病而非于此值应考虑其他疾病而非MSMS，约，约40%MS40%MS病例病例CSF-PrCSF-Pr轻度轻度增高增高可为可为MSMS临床诊断提供重要证据为其他方法无法取代临床诊断提供重要证据为其他方法无法取代辅助检查辅助检查(2) (2) IgGIgG鞘内合成检测：鞘内合成检测： MSMS的的CSF-CSF-IgGIgG增高主要为增高主要为CNSCNS内合成内合成 ①①CSF-CSF-IgGIgG指数：指数：( (IgGIgG鞘内合成定量指标鞘内合成定量指标) ) [CSF- [CSF-IgGIgG/S(/S(血清血清)-)-IgGIgG]/[CSF-Alb(]/[CSF-Alb(白蛋白白蛋白)/S-Alb])/S-Alb]■■ IgGIgG指数指数>0.7>0.7提示鞘内合成提示鞘内合成, , 约约>70%MS>70%MS患者患者(+)(+)■■CNS 24CNS 24小时小时IgGIgG合成率意义与合成率意义与IgGIgG指数相似指数相似辅助检查辅助检查(2) (2) IgGIgG鞘内合成检测鞘内合成检测②②CSF-CSF-IgGIgG寡克隆带寡克隆带(OB) ((OB) (IgGIgG鞘内合成定性指标鞘内合成定性指标) ) 琼脂糖等电聚焦琼脂糖等电聚焦& &免疫印迹免疫印迹( (immunoblotimmunoblot) )技术技术OBOB阳性阳性 率达率达95%↑95%↑■■ CSF-OBCSF-OB并非并非MSMS特有特有■■ LymeLyme 病病\ \神经梅毒神经梅毒\SSPE\HIV\SSPE\HIV感染感染& &多种结缔组多种结缔组 织病织病CSFCSF也可检出也可检出辅助检查辅助检查(2) (2) IgGIgG鞘内合成检测鞘内合成检测同时检测同时检测CSF & SCSFOB(+), CSF & SCSFOB(+), S-OB(S-OB(－－) )才支才支MSMS诊断诊断辅助检查辅助检查2. 诱发电位诱发电位 ◆◆ MSMS脱髓鞘病变使脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢神经传导速度减慢 潜伏期延长潜伏期延长, , 波幅降低波幅降低 ■■视觉诱发电位视觉诱发电位(VEP)(VEP) ■■脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位(BAEP)(BAEP) ■■体感诱发电位体感诱发电位(SEP)(SEP) ■■50%~90%50%~90%的的MSMS患者可有一患者可有一& &多项异常多项异常辅助检查辅助检查3. MRI3. MRI检查检查◆◆大小不一类圆形大小不一类圆形 T1WIT1WI低信号低信号\T2WI\T2WI高信号高信号◆◆多位于侧脑室体部多位于侧脑室体部\ \前角前角& & 后角周围后角周围\ \半卵圆中心半卵圆中心\ \ 胼胝胼胝 体体, ,或为融合斑或为融合斑◆◆可有强化可有强化MSMS患者患者MRIMRI显示脑室周围显示脑室周围 白质多发斑块并强化白质多发斑块并强化辅助检查辅助检查3. MRI3. MRI检查检查MSMS患者脊髓患者脊髓MRIMRI的的T2WT2W像多发斑块像多发斑块\ \ 增强后强化增强后强化T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIR辅助检查辅助检查3. MRI3. MRI检查检查MS患者患者MRI脑干脑干\脑室旁脑室旁\丘脑丘脑\颞叶颞叶\半卵圆中心半卵圆中心\皮质下多发病灶皮质下多发病灶 诊诊 断断◆确诊确诊MS准则准则 缓解缓解-复发病史复发病史 症状体征提示症状体征提示CNS一个以上分离病灶一个以上分离病灶◆目前国内尚无目前国内尚无MSMS诊断标准诊断标准◆ Poser(1983)MSPoser(1983)MS诊断标准可简化如下表：诊断标准可简化如下表：1. 1. 诊诊 断断诊断分类诊断分类诊断标准诊断标准(符合其中符合其中1条条)1．临床确诊MS (clinical definite MS, CDMS)① 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 ②病程中两次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据2．实验室检查支持确诊MS(laboratory-supported definite MS, LSDMS)①病程中两次发作, 一个临床或亚临床病变证据, CSF OB/ IgG ②病程中一次发作, 两个分离病灶临床证据, CSF OB/ IgG ③病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一病变亚临床证据, CSF OB/ IgG3．临床可能MS(clinical probable MS, CPMS)①病程中两次发作, 一处病变的临床证据 ②病程中一次发作, 两个不同部位病变临床证据 ③病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4．实验室检查支持可能MS(laboratory-supported probable MS, LSPMS)病程中两次发作, CSF OB/IgG，两次发作须累及CNS不同部位, 须间隔至少一个月, 每次发作须持续24小时 诊诊 断断1. 1. 诊诊 断断Poser(1983)Poser(1983)的的MSMS诊断标准诊断标准要点提示MSMS临床特点临床特点■ 缓解缓解- -复发的病史复发的病史& &症状体征提示症状体征提示CNSCNS一个以上一个以上 的分离病灶的分离病灶 ■■是长期以来指导临床医生确诊是长期以来指导临床医生确诊MSMS的准则的准则 ◆ ◆ 脑动脉炎脑动脉炎 ◆ ◆ 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 ◆◆ SjSjö ögrengren综合征综合征 ◆ ◆ 神经白塞病等神经白塞病等 ◆ ◆ 可通过病史可通过病史\MRI&DSA\MRI&DSA鉴别鉴别 鉴别诊断鉴别诊断(1) (1) 复发性疾病复发性疾病CTT1强T1T2 鉴别诊断鉴别诊断进展缓慢的脑干胶质瘤进展缓慢的脑干胶质瘤(2) (2) 脑干胶质瘤脑干胶质瘤颇似亚急性进展的脑干脱髓鞘病变颇似亚急性进展的脑干脱髓鞘病变 MRIMRI可鉴别可鉴别T2T2 鉴别诊断鉴别诊断(3) (3) 神经莱姆病神经莱姆病 → →脊髓病脊髓病& &脑病脑病 MRIMRI多发白质病变多发白质病变 流行病史可资鉴别流行病史可资鉴别LymeLyme病的病的MRIMRI 鉴别诊断鉴别诊断(4) (4) 颈椎病颈椎病 ◆→◆→脊髓压迫症脊髓压迫症 ◆ ◆进行性痉挛性截瘫进行性痉挛性截瘫, , 伴后索损害伴后索损害 ◆ ◆与脊髓型与脊髓型MSMS鉴别鉴别 ◆ ◆脊髓脊髓MRIMRI可确诊可确诊T1T1 鉴别诊断鉴别诊断(5) Arnold-(5) Arnold-ChiariChiari畸形畸形◆◆部分小脑部分小脑& &下位脑干嵌入下位脑干嵌入 颈椎管颈椎管→→锥体束锥体束& &小脑功能缺损小脑功能缺损 鉴别诊断鉴别诊断(6) (6) 热带痉挛性截瘫热带痉挛性截瘫(TSP)(TSP) ◆◆35~4535~45岁多发岁多发, , 女性稍多女性稍多 ◆◆痉挛性截瘫颇似痉挛性截瘫颇似MSMS脊髓型脊髓型 ◆◆ CSF-MNCCSF-MNC可可 , , 可出现可出现OBOB ◆◆ VEP\BAEP\SEP VEP\BAEP\SEP异常异常 ◆◆ S & CSFS & CSF中中HTLV-ⅠHTLV-Ⅰ抗体抗体( (放免法放免法& ELISA)& ELISA)T1T2T2T1强 鉴别诊断鉴别诊断(7) (7) 大脑淋巴瘤大脑淋巴瘤 ◆◆CNSCNS多灶复发病损多灶复发病损 ◆◆类固醇治疗反应好类固醇治疗反应好 ◆◆MRIMRI脑室旁病损脑室旁病损 类似类似MSMS斑块斑块 ◆◆但但CSFCSF无无OBOB ◆◆病情不缓解病情不缓解2 2例淋巴瘤的例淋巴瘤的MRIMRI影像影像 治治 疗疗1. 1. 复发复发- -缓解缓解﹙R-R﹚﹙R-R﹚ 型多发性硬化治疗型多发性硬化治疗目目 的的 →→抑制炎性脱髓鞘病变进展抑制炎性脱髓鞘病变进展 → →防止急性期病变恶化防止急性期病变恶化& &缓解期复发缓解期复发 → →晚期对症晚期对症& &支持疗法支持疗法, , 减轻神经功能障碍带减轻神经功能障碍带 来痛苦来痛苦◙ 抗炎抗炎& &免疫调节作用免疫调节作用◙ MSMS急性发作急性发作& &复发复发◙ 加速急性复发恢复加速急性复发恢复◙ 缩短复发期病程缩短复发期病程◙ 不能预防复发不能预防复发◙ 可出现严重副作用可出现严重副作用(1) (1) 皮质类固醇皮质类固醇①①甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙( (methylprednisolonemethylprednisolone) )大剂量短程疗法成大剂量短程疗法成 人中人中~ ~重症复发病例重症复发病例, 1g/d + 5%, 1g/d + 5%葡萄糖葡萄糖500ml, 500ml, i.vi.v 滴滴 注注,3-5d,3-5d一疗程一疗程, , 泼尼泼尼1mg/(kg.d)\p.o, 4-61mg/(kg.d)\p.o, 4-6周逐渐减量周逐渐减量②②泼尼松泼尼松 80mg/d\p.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 80mg/d\p.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 各各5d, 5d, 每每5d5d减减10mg, 110mg, 1疗程疗程4-6w(4-6w(发作较轻病人发作较轻病人) )Ø免疫调节作用免疫调节作用Ø抑制细胞免疫抑制细胞免疫(2) B-(2) B-干扰素疗法干扰素疗法◆◆IFN- b1a & IFN- b1bIFN- b1a & IFN- b1b重组制剂已作为重组制剂已作为RR-MSRR-MS推荐推荐 用药批准在美国用药批准在美国& &欧洲上市欧洲上市◆◆ IFN- b1aIFN- b1a与人类生理性与人类生理性IFN-bIFN-b结构基本无差异结构基本无差异◆◆ IFN-b1bIFN-b1b缺少一个糖基缺少一个糖基, 17, 17位由丝氨酸取代半胱氨酸位由丝氨酸取代半胱氨酸¤¤ IFN-b1b & IFN-b1aIFN-b1b & IFN-b1a对急性恶化效果明显对急性恶化效果明显¤¤ IFN-b1aIFN-b1a对维持病情稳定有效对维持病情稳定有效p耐受性较好耐受性较好p发生残疾较轻发生残疾较轻(2) B-(2) B-干扰素疗法干扰素疗法◆◆IFN-b1a (IFN-b1a (RebifRebif) ) 治疗首次发作治疗首次发作MS: MS: 22mg-44mg, 22mg-44mg, 皮下注射皮下注射, 1-2, 1-2次次/w/w◆ ◆ IFN-b1a (IFN-b1a (RebifRebif) ) 确诊的确诊的RRMS:RRMS: 22mg/ 22mg/次次, 2-3, 2-3次次/w/wn IFN-b1a & IFN-b1bIFN-b1a & IFN-b1bn 通常需持续用药通常需持续用药2 2年以上年以上n 用药用药3 3年疗效下降年疗效下降(2) B-(2) B-干扰素疗法干扰素疗法◆◆常见副作用常见副作用: : 流感样症状持续流感样症状持续24-48h, 2-3mon24-48h, 2-3mon后后 通常不再发生通常不再发生◆◆ IFN-b1aIFN-b1a可引起注射部位红肿可引起注射部位红肿\ \疼痛疼痛\ \肝功能损害肝功能损害, , 严重过敏反应如呼吸困难严重过敏反应如呼吸困难◆◆ IFN-b1bIFN-b1b可引起注射部位红肿可引起注射部位红肿\ \触痛触痛, , 偶引起局部坏偶引起局部坏 死死\ \ 血清转氨酶轻度血清转氨酶轻度↑↑\ \白细胞减少白细胞减少& &贫血贫血, , 妊娠妊娠 应立即停药应立即停药国际MS协会推荐Glatiramer acetate & IFN-b b作为MS复发期首选治疗(3) (3) 醋酸格拉太咪尔醋酸格拉太咪尔( (GlatiramerGlatiramer acetate) acetate)20mg/20mg/次次/d, /d, 皮下注射皮下注射 ◆◆是人工合成的亲是人工合成的亲& &力力> >天然天然MBPMBP的无毒类似物的无毒类似物 ◆ ◆可作为可作为IFN-bIFN-b治疗治疗RR-MSRR-MS的替代疗法的替代疗法 ◆◆注射部位可产生红斑注射部位可产生红斑, , 约约15%15%病人注射后出现病人注射后出现 暂时性面红暂时性面红\ \呼吸困难呼吸困难\ \胸闷胸闷\ \心悸心悸& &焦虑等焦虑等(4) (4) 硫唑嘌呤硫唑嘌呤( (azathioprineazathioprine) ) ◆2-3mg/(kg2-3mg/(kg··d)\p.od)\p.o ◆◆可降低可降低MSMS复发率复发率 ◆◆不影响残疾的进展不影响残疾的进展(5) (5) 大剂量免疫球蛋白静脉输注大剂量免疫球蛋白静脉输注( (IVIgIVIg) ) ◆◆0.4g/(kg0.4g/(kg··d)\3-5dd)\3-5d ◆ ◆降低降低RRMSRRMS复发率疗效肯定复发率疗效肯定 ◆◆宜复发早期应用宜复发早期应用 ◆◆根据病情加强治疗根据病情加强治疗1 1次次/ /monmon, 0.4g/(kg, 0.4g/(kg··d), d), ◆ ◆连续连续3-6mon3-6mon治疗方法尚不成熟治疗方法尚不成熟, , 仅用于皮质类固醇无效仅用于皮质类固醇无效(1) (1) 氨甲蝶呤氨甲蝶呤( (methotrexatemethotrexate, MTX), MTX)◆◆可抑制细胞可抑制细胞& &体液免疫体液免疫, , 具有抗炎作用具有抗炎作用◆◆慢性进展型慢性进展型+ +中中- -重度残疾重度残疾MSMS患者患者 ◆◆ MTX 7.5mg/w, MTX 7.5mg/w, popo, , 治疗治疗2 2年年◆◆可显著减轻病情恶化可显著减轻病情恶化, , 继发进展型疗效尤佳继发进展型疗效尤佳◆◆临床中等疗效时毒性很小临床中等疗效时毒性很小免疫抑制剂免疫抑制剂2 2、继发进展（、继发进展（spsp）型）型MSMS治疗：治疗：n 有助于终止SP型MS进展(2) (2) 抗肿瘤药抗肿瘤药 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 ( (azathioprineazathioprine) ) 环磷酰胺环磷酰胺 ( (cyclophosphamidecyclophosphamide) ) 可拉屈滨可拉屈滨 ( (cladribinecladribine) ) 米托蒽醌米托蒽醌 ( (mitoxantronemitoxantrone) ) 环磷酰胺环磷酰胺 宜用于宜用于MTXMTX治疗无效的快速进展型治疗无效的快速进展型MSMS 环孢霉素环孢霉素A A (cyclosporine A)(cyclosporine A)强力免疫抑制药强力免疫抑制药, , 可延迟完全致残时间可延迟完全致残时间◆◆剂量剂量2.5mg/(kg2.5mg/(kg··d)d)之内之内, >5mg/(kg, >5mg/(kg··d)d)易发生肾中毒易发生肾中毒, , ◆◆需监测血清肌酐水平需监测血清肌酐水平(<1.3mg/dl), (<1.3mg/dl), 分分2~32~3次次, , p.op.o ◆◆ 84% 84%的患者出现肾脏毒性的患者出现肾脏毒性, , 高血压常见高血压常见 (3) IFN-b1b((3) IFN-b1b(及可能及可能IFN-b1a)IFN-b1a) 最近临床及最近临床及MRIMRI研究提示可降低研究提示可降低SPSP型型MSMS病情进展病情进展◆◆确诊确诊SPMSSPMS 可用可用IFN-b1aIFN-b1a(Rebif)(Rebif)44mg, 2-344mg, 2-3次次/w, /w, 皮下注射皮下注射采用特异性免疫调节治疗无效，主要是对症治疗采用特异性免疫调节治疗无效，主要是对症治疗◆◆血浆置换对暴发病例有用血浆置换对暴发病例有用. . ◆◆随机对照试验显示随机对照试验显示, , 慢性病例疗效不佳慢性病例疗效不佳. .3 3、原发进展型多发性硬化、原发进展型多发性硬化(1) (1) 运动运动& &物理治疗物理治疗 ◆◆保证足够的卧床休息保证足够的卧床休息 ◆ ◆避免过劳避免过劳, , 尤其急性复发期尤其急性复发期◆◆疲劳是常见主诉疲劳是常见主诉, , 金刚烷胺金刚烷胺(100mg, (100mg, 晨晨& &午午popo) )◆◆选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂( (氟西汀氟西汀\ \西酞普兰西酞普兰) )4 4、对症治疗、对症治疗(2) (2) 严重膀胱严重膀胱\ \直肠功能障碍直肠功能障碍■氯化氨基甲酰甲基胆碱氯化氨基甲酰甲基胆碱( (bethanecholbethanechol chloride) chloride) 对尿潴留可能有用对尿潴留可能有用 n监测残余尿量是预防感染的重要措施监测残余尿量是预防感染的重要措施 (3) (3) 严重痉挛性截瘫严重痉挛性截瘫& &大腿痛性屈肌痉挛大腿痛性屈肌痉挛 可用氯苯氨丁酸可用氯苯氨丁酸( (baclofenbaclofen), ), popo 安置微型泵安置微型泵& &内置导管鞘内注射内置导管鞘内注射姿势性震颤姿势性震颤: 异烟肼异烟肼300mg/d, 300mg/d, popo, , 每周增每周增300mg, 300mg, 直至直至1200mg/d1200mg/d 合用吡哆醇合用吡哆醇100mg/d100mg/d 少数病例卡马西平少数病例卡马西平& &氯硝西泮可能有效氯硝西泮可能有效预预 后后 ◆◆急性发作后可部分恢复急性发作后可部分恢复, , 但无法预测复发的时间但无法预测复发的时间 ◆ ◆女性女性\40\40岁前发病岁前发病, , 视觉视觉\ \体感障碍等体感障碍等, , 预后良好预后良好 ◆ ◆锥体系锥体系& &小脑功能障碍提示预后较差小脑功能障碍提示预后较差 ◆◆大多数大多数MSMS患者预后较乐观患者预后较乐观 ◆ ◆约半数患者发病约半数患者发病1010年只遗留轻年只遗留轻& &中度功能障碍中度功能障碍, , 存活期长达存活期长达20~3020~30年年 ◆ ◆少数可于数年内死亡少数可于数年内死亡。