水力机械工作票.doc

xx水电有限公司 水力机械工作票 编号：______________1、 工作负责人（监护人）:____________________班组:_________________________2、 工作班人员（不包括工作负责人）:______________________________________________共________人3、 工作任务:工作地点及设备双重名称工作内容4、计划工作时间 ： 自_____________年___________月____________日____________时____________分 至_____________年___________月____________日____________时____________分5、安全措施（必要时可附页绘图说明）5.1检修工作要求工作许可人员执行的安全措施已执行123456789105.2检修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）已执行已恢复1235.3工作地点注意事项（由工作票签发人填写）5.4补充工作地点安全措施（由工作许可人填写） 工作票签发人签名:__________________ 签发日期:_______年______月______日______时______分6、 收到工作票时间:__________年_______月_______日_______时_______分 运行值班人员签名:_____________________ 工作负责人签名:____________________________7、 工作许可：确认本工作票1~6项 许可工作时间：自______年_______月_______日_______时_______分 至______年_______月_______日_______时_______分 工作许可人签名：______________________ 工作负责人签名：_____________________ 8、工作中存在的主要危险点及预控措施：序号工作中存在的危险点分析相应的预控措施9、确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知： 工作班组人员签名：_______________________________________________________________________10、工作人员变动情况：（1）原工作负责人_______________离去，变更________________为工作负责人。

工作票签发人签名：_________________ ______年_______月_______日_______时_______分 工作许可人签名：___________________ ______年_______月_______日_______时_______分 （2）连续或连班作业工作负责人的相互接替原工作负责人现工作负责人生效时间工作票签发人月日时分 （3）工作班人员变动：原工作班人员___________________离去，增加____________________为工作班成员， ________年_______月_______日_______时_______分 工作负责人签名：__________________ ________年_______月_______日_______时_______分11、工作票延期：有效期延长到______年_______月_______日_______时_______分 工作负责人签名：__________________ ________年_______月_______日_______时_______分 工作许可人签名：__________________ ________年_______月_______日_______时_______分12、工作票终结：全部工作于________年_______月_______日_______时_______分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具、场地已清理完毕。

工作负责人签名：__________________ 工作许可人签名：__________________ 13、备注：（1）指定专责监护人：____________________负责监护______________________________________________________________________________________________________（地点及具体工作） （2）其他事项：________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 。