疫质量管理课件.ppt

四川省免疫学质量管理培训会议内容简介Nanchong city center hospital1疫质量管理定性检测的性能验证Nanchong city center hospital李金明教授----卫生部临检中心 2疫质量管理￿￿￿￿￿￿￿￿几个概念几个概念：                性能验证 诊断试验 临床敏感性 筛查试验 临床特异性 确认试验 临界点 CUT-OFF ￿3疫质量管理筛查试验•临床上，筛查方法通常是用于检测整个人群（或人群中的特定部分）中特定指标的情况如粪便隐血检测梅毒血清学试验（VDRL)等一般来说，这类试验要求其敏感性要高，以确保真阳性的检出4疫质量管理 预测值预测值￿◈阳性预测值（positive predictive valuepositive predictive value）是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性◈阴性预测值（negative predictive valuenegative predictive value） 是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性 ￿5疫质量管理6疫质量管理v灵敏度越高，阴性预测值越高v特异度越高，阳性预测值越高v与受与受检人群目人群目标疾病患病率（疾病患病率（P P）密切相关密切相关￿7疫质量管理诊断试验Ø通常用于临床怀疑某种特定疾病或状况是否存在的诊断定性试验。

如细菌培养等诊断试验应具有很好的敏感性和特异性8疫质量管理 筛检试验筛检试验 诊断试验诊断试验 对象不同 健康人或无症状的病人健康人或无症状的病人 病人病人 目的不同 把病人及可疑病人与无把病人及可疑病人与无病者区分开来病者区分开来  病人与可疑有病但实际病人与可疑有病但实际无病的人区分开来无病的人区分开来  要求不同 快速、简便、高灵敏度快速、简便、高灵敏度 科学性、准确性科学性、准确性 费用不同 简单、廉价简单、廉价  一般花费较贵一般花费较贵  处理不同 阳性者须进一步作诊断阳性者须进一步作诊断试验以便确诊试验以便确诊  结果阳性者要随之以治结果阳性者要随之以治疗疗   筛检试验与诊断试验的区别筛检试验与诊断试验的区别9疫质量管理确认试验Ø确认试验用于验证筛查试验或者诊断试验结果该试验必须具有较高的特异性以及高阳性预测值如螺旋体抗体荧光吸附(FTA-ABS)梅毒血清学试验10疫质量管理临床敏感性Ø在患有明确临床疾病的患者中，其测定阳性或超过正常范围的比率（即出现阳性结果和确定犯病）临床特异性Ø在没有特定临床疾病的患者中，其测定引性或在正常范围的比率11疫质量管理￿￿￿￿￿￿临界点（CUT-OFF)Ø指一个处于试剂检测临界点的样本浓度，同一份样本在多次重复实验中各有50%的几率获得阳性或阴性的结果时该分析物的浓度一旦确定是不变的。

试剂或系统说明书提供Ø区别于试剂盒阳性反应判断值12疫质量管理•有反应性（reactivity）无反应性（anergy）阳性（positive)、阴性(negative)•是、不是（或有、没有）临床定性检测的报告方式13疫质量管理定性测定系统/试剂性能验证Ø特异性Ø敏感性Ø测定下线Ø重复性（包括CUT-OFF值的重复性）Ø准确性Ø抗干扰能力14疫质量管理性能验证的合格标准15疫质量管理什么时候需性能验证Ø使用新的检测试剂或系统Ø更换检测试剂或系统Ø仪器大修或者搬迁后重新安装16疫质量管理性能验证前的准备Ø熟悉待验证的试剂或系统Ø必要的培训Ø制定质量保证计划Ø确定样本数量及强弱（重复性）Ø确定比较的方法17疫质量管理重复性验证18疫质量管理￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿特异性验证Ø特定病原体以外感染性疾病患者的标本Ø含有干扰物质的样本：RF阳性、异嗜性抗体、溶血、脂血、高胆红素样本Ø结果判断：非特定病原体感染患者样本均为阴性；含一定浓度干扰物质的样本为阴性19疫质量管理准确性验证：方法比较Ø另一种已验证的定性方法Ø金标准方法Ø某种定量方法或临床诊断Ø要求：1.量要足够大；￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿2.稳定￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿3.两种方法同时使用￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿4.持续10—20天20疫质量管理PCRPCR试剂盒的质检试剂盒的质检( (定性测定定性测定) ) 性能质检•采用血清（样本）盘（Panel）质检： PCR试剂血清（样本）盘由一定数量的原血清阴、阳性样本、2～3份纯化核酸（DNA或RNA或cDNA）样本以及3～5份系列稀释阳性样本所组成。

样本总数可定在20份左右 •原血清样本用于判断试剂盒对特定病原体核酸检出的特异性、灵敏度和符合率；纯化核酸样本用于判断DNA扩增或逆转录及DNA扩增的有效性；系列稀释阳性样本用于判断试剂的测定下限21疫质量管理试剂特异性、灵敏度和符合率计算公式试剂特异性、灵敏度和符合率计算公式22疫质量管理试剂特异性、灵敏度和符合率计算公式试剂特异性、灵敏度和符合率计算公式•灵敏度（％）＝￿(a￿/￿a+c)100%•特异性（％）＝￿(d/b+d)￿100%•符合率（％）＝￿(a+d/a+b+c+d)￿100%23疫质量管理⒈⒈灵敏度与假阴性率灵敏度与假阴性率◈ ◈灵敏度(sensitivity)((sensitivity)(真阳性率) ) 即实际有病而按该筛检标准被正确地判为有病的百分率 ◈ ◈假阴性率(false negative rate)((false negative rate)(漏诊率、第二类错误) ) 即实际有病，但根据该筛检标准被定为非病者的百分率 24疫质量管理⒉⒉特异度与假阳性率特异度与假阳性率￿ ￿◈ ◈特异度特异度(specificity)((specificity)(真阴性率真阴性率) )￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分率￿￿￿￿◈ ◈假阳性率假阳性率(false positive rate)((false positive rate)(误诊率、第误诊率、第一类错误一类错误) )￿即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百分率￿￿￿25疫质量管理r r ＝1 1－（假阳性率＋假阴性率） ＝（灵敏度＋特异度）－1 1r r值范围在0--10--1之间。

r r越大，准确性越高，与实际越符合3.3.正确诊断指数正确诊断指数（约登指数（约登指数Youden’s indexYouden’s index））26疫质量管理4.4.符合率（符合率（agreement/consistency rateagreement/consistency rate）） 又称一致率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例 27疫质量管理￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿人员比对•持续10-20天•测定20批•判定：1.人员间阳性和阴性符合率￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿2.人员间室内质控批内变异（弱阳￿性标本测20孔）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿3.批间变异28疫质量管理￿￿￿￿￿￿￿￿ISO￿15189免疫评审体会￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿江苏省临检中心￿￿￿许斌29疫质量管理￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿现场评审的关注点•检测系统 •人员能力•室内质控 •实验室环境和设置•室间质控 •检验报告•溯源及测量不确定度 •安全•现场试验30疫质量管理Ø个人技术档案Ø数量（足够的人力资源）Ø科室授权及岗位职责清单（科室结构图）Ø培训：1 免疫手工项目的培训效果评价是否：人员比对； 每半年进行岗位考核。

2 上岗培训：职业道德培训；基本技能培训； 安全培训；实验室管理培训；检验流程培训；质量管理（室间室内质控）培训；咨询服务培训等Ø 人力资源档案人力资源档案31疫质量管理实验室环境和设置实验室环境和设置32疫质量管理检验前程序观察Ø申请表的完整性Ø标本唯一标识Ø标本类型量抗凝剂的影响Ø让步检验项目的干扰评价（少血、溶血、抗凝不完全等）Ø按未检、检毕分类储存标本33疫质量管理￿￿￿￿￿￿￿￿检验报告及分析后程序Ø定性项目的报告格式Ø危急值报告（抗HIV)Ø原始数据与LIS输出的一致性Ø结果修改权限Ø检毕常规标本保留方式时间Ø为进一步检验的建议和临床诊断的一致性评价34疫质量管理￿￿￿￿￿￿咨询服务于检验后程序Ø岗位（检验医师岗位)Ø职责（检验医师职责）Ø内容Ø核查Ø记录35疫质量管理￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿检测仪器36疫质量管理检测系统的性能评价Ø定量项目参照临床生化要求Ø定性项目的性能评价内容：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿灵敏度、特异性、符合率和总精密度检测限COT-OFF￿￿值￿￿￿￿￿￿•￿￿总精密度可以采用室内质控的RCV37疫质量管理COT-OFF值选择的标准及应用Ø考虑敏感性特异性预测值Ø￿Galen和Gambino推荐标准Ø阴性来源：X+3SØ阳性来源：X-3SØCOT-OFF值用于：灰区的设定；质控图的控制限确定。

38疫质量管理￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿室内质控Ø室内质控相关SOP文件Ø￿￿（质控要求、失控处理等）Ø质控物基质Ø质控物稳定性Ø质控物数量实验位置和频次Ø浓度范围Ø冰冻血清的融化和冻干品复溶Ø自制品要求Ø质控记录Ø质控分析39疫质量管理风湿免疫病相关自身抗体的临床应用•四川省人民医院风湿免疫科￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿周斌40疫质量管理 风湿性疾病 (Rheumatic diseases) 是泛指影响骨、关节及其周围软组织、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一组疾病，不管其发病原因是感染性的、免疫性的、代谢性的、退化性的等等近年来随着人们对疾病认识的深化和发展，风湿性疾病的分类日见完善41疫质量管理风湿病的病因风湿病的病因v感染：如莱姆病、淋球菌性关节炎v免疫：如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮v代谢：如痛风v内分泌：如指端肥大症、甲状旁腺功能亢进症v退化：如骨关节炎v地理环境：大骨节病、氟中毒v肿瘤: 骨瘤、多发性骨髓瘤 ……等42疫质量管理流行病学调查（以16岁以上人群为例）•类风湿关节炎为0.32%~0.36%•强直性脊柱炎约为0.25%•系统性红斑狼疮约为0.07%•原发性干燥综合征约为0·3%•骨性关节炎在50岁以上者可达50%•痛风性关节炎也日益增多43疫质量管理 风湿性疾病与风湿性关节炎风湿性疾病与风湿性关节炎v风湿性疾病：是指所有风湿性疾病的总称。

v风湿性关节炎：是指以关节炎为主要表现的风湿热44疫质量管理45疫质量管理46疫质量管理风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类一、弥漫性结缔组织病二、与脊柱相关的关节炎三、骨关节炎四、感染所致的风湿性综合症五、伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病六、肿瘤七、神经血管疾病八、骨及软骨疾病九、关节外疾病十、其它有关节表现的疾病47疫质量管理弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 •1、类风湿关节炎•2、幼年类风湿关节炎•3、红斑狼疮•4、硬皮病•5、弥漫性筋膜炎、有或无嗜酸粒细胞血症•6、多肌炎•7、坏死性血管炎和其他血管病•8、干燥综合症•9、重叠综合征•10、其他48疫质量管理自身抗体的定义自身抗体的定义￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿由于某些不明原因造成免疫系统对自身成分的免疫耐受性减低或破坏，体内出现的针对自身组织成分（细胞内、表面和细胞外成分）为靶抗原的相应抗体；其对自身免疫病诊断及鉴别诊断以及判断疾病愈后具有重要价值49疫质量管理自身抗体的临床应用自身抗体的临床应用 目前，研究比较清楚的与自身抗体密切相关的疾病有：•（1）风湿性疾病：系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合症（SS）、系统性硬化症（SSc）、多发性皮肌炎/肌炎（PM/DM）、混合性结缔组织病（MCTD）、ANCA相关性血管炎、类风湿关节炎（RA）、抗磷脂综合征(APS)等；•（2）肾脏疾病：抗肾小球基底膜肾炎、快速进展性肾小球肾炎、肺出血-肾炎综合征等；•（3）皮肤病：寻常天疱疮、大泡性类天疱疮、疱疹性皮炎；50疫质量管理自身抗体的临床应用自身抗体的临床应用Ø（4）消化及呼吸系统疾病：溃疡性结肠炎、克罗恩病、萎缩性胃炎及恶性贫血、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、结节病、部分肺间质疾病￿；Ø（5）内分泌病：Grave′s病、桥本氏甲状腺炎、I型糖尿病、自身免疫性Addison′s病、特发性甲状旁腺功能低下、自身免疫性多腺体综合征等；Ø（6）神经肌肉疾病：重症肌无力(MG)、多发性硬化(MS)￿、￿格林巴利综合征(GBS)￿；51疫质量管理自身抗体的临床应用自身抗体的临床应用Ø（7）血液病：自身免疫性溶血性贫血 (AIHA)、免疫性血小板减少性紫癜（ITP）Ø (8) 心脏疾病：风湿性心脏病、心肌病、心肌梗塞后综合征等Ø（9） 眼病:自身免疫性眼病Ø（10）不孕症及某些恶性肿瘤等。

52疫质量管理自身抗体的分类自身抗体的分类Ø针对细胞内抗原抗体：Ø ANA 、ds-DNA 、 ENA 、 组蛋白抗体、 ANCA 、 AMA 、抗核糖体抗体、SMA等Ø针对细胞表面抗原抗体：Ø 细胞表面抗原决定簇的抗体，如HLA-Ab 、RBC-Ab 、血小板抗体等Ø针对细胞外抗原抗体：Ø RF 、TgAb 、某些凝血因子抗体、内因子抗体等53疫质量管理自身免疫病的标记自身免疫病的标记•ANAANA（抗核抗体）提示弥漫性结缔组织病•ANCAANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）提示小血管炎•ACLACL（抗心磷脂抗体）提示磷脂抗体综合征54疫质量管理抗核抗体抗核抗体•抗核抗体包含：1￿￿￿抗DNA抗体：(anti-dsDNA￿￿￿anti-ssDNA)2￿￿￿抗组蛋白抗体：(histone:H1￿H2a￿H2b￿H3￿H4￿H2a-H2b复合物)3抗非组蛋白抗体：抗ENA抗体￿￿抗ACA抗体4抗核仁抗体：（RNA多聚酶￿U3RNP原纤维）5抗其他细胞成分抗体：（线粒体￿高尔基体￿溶酶体￿细胞角蛋白等）55疫质量管理特异性较强的自身抗体有助于特异性较强的自身抗体有助于CTDCTD的诊断和鉴别诊断的诊断和鉴别诊断Ø抗Sm（U族RNA+核蛋白）系统性红斑狼疮Ø抗Scl-70（DNA拓扑异构酶） 系统性硬化症Ø抗SSA/SSB （Y族RNA+核蛋白）干燥综合征Ø抗CCP （环瓜氨酸多肽） 类风湿关节炎Ø抗AKA （角蛋白微丝蛋白） 类风湿关节炎Ø抗Jo-1 (组氨酸tRNA合成酶）多发性肌炎56疫质量管理抗体滴度的高低有判断疾病活动性的作用抗体滴度的高低有判断疾病活动性的作用Ø抗双链DNA(DNA(ds-DNAds-DNA) ) SLE SLEØcANCAcANCA（蛋白酶-3） WegenerWegener肉芽肿ØACLACL（含磷脂结构的抗原成分） SLESLE、 抗磷脂抗体综合征Ø RFRF (变性IgG分子Fc片段） RA SSRA SS57疫质量管理预测疾病的预后及临床亚型预测疾病的预后及临床亚型Ø抗Jo-1 Jo-1 (55Kd组氨酸tRNA合成酶）皮肌炎合并肺间质病变Ø抗Scl-70 （DNA拓扑异构酶） 系统性硬化弥漫性病变Ø抗rRNP （核糖体上的磷酸蛋白） 狼疮脑病58疫质量管理ANAANA谱及其临床意义谱及其临床意义ØANAANA 弥漫性结缔组织病（CTD）Ø抗组蛋白 多种CTD，以SLE及服异烟肼者 Ø双链DNA 活动的SLE AIH Ø抗单链DNA 无特异性Ø抗核仁 SScØ抗着丝点 SSc(CREST型)、pSS(原发性干燥综 合征）Ø抗ENA 见后59疫质量管理抗抗ENAENA（盐水可提取核抗原）抗体谱（盐水可提取核抗原）抗体谱及其临床意义及其临床意义Ø抗RNP（U1RNP)￿￿￿￿￿￿￿￿MCTD、SLEØ抗Sm(U1-6RNP)￿￿￿￿￿￿￿￿SLEØ抗SSA(Ro)￿￿￿￿￿￿￿￿pSS、SLEØ抗SSB(La)￿￿￿￿￿￿￿pSS、SLEØ抗rRNP￿￿￿￿￿￿￿￿￿SLEØ抗Scl-70￿￿￿￿￿￿￿￿SScØ抗Jo-1￿抗SRP￿抗Mi-2￿￿￿￿￿￿￿DM/PM60疫质量管理RARA自身抗体谱及临床意义自身抗体谱及临床意义•RF:    60-70％RA中出现，量与RA活动性及严重性呈正相关。

亦在其它CTD出现• 抗CCP （抗环瓜氨酸抗体）: 在50％RA中出现关节畸形发生•AKA（抗角蛋白抗体）: 40％RA阳性•APF（抗核周因子）:   在52％RA阳性•抗RA33:   RA阳性率为35％    以上抗体阳性有助于早期以上抗体阳性有助于早期RARA及不典型及不典型RA的诊断和早期开展的诊断和早期开展治疗，改善预后治疗，改善预后61疫质量管理ANCAANCA谱及其临床意义谱及其临床意义•cANCA靶抗原：PR-3 (蛋白酶3〕•pANCA靶抗原：MPO(髓过氧化酶) 弹性蛋白酶 乳铁蛋白 其它    Wegener肉芽肿   其量提示病情活动  MPA CSS PAN及其它血管炎 炎性肠病等62疫质量管理63疫质量管理磷脂抗体谱及其临床意义磷脂抗体谱及其临床意义ØACL（抗心磷脂抗体） SLE，原发性磷脂综合征Ø 感染、肿瘤Ø抗2GP1(载脂蛋白) ACL与磷脂结合的辅助因子ØLAC（狼疮抗凝物） SLE、感染、肿瘤Ø抗磷脂酰丝氨酸抗体Ø抗磷脂酸抗体磷脂抗体是诊断磷脂抗体综合征的必备条件之一，但并非有磷脂抗体是诊断磷脂抗体综合征的必备条件之一，但并非有磷脂抗体患者均属该综合征，必需同时有临床症状（血栓、磷脂抗体患者均属该综合征，必需同时有临床症状（血栓、血小板减少、反复自发性流产）血小板减少、反复自发性流产）64疫质量管理其它自身抗体及临床意义其它自身抗体及临床意义ØAMA（抗线粒体抗体）￿￿￿￿￿￿原发性胆汁性肝硬化￿￿￿发性干燥综合征Ø抗Mi-2抗体￿￿￿￿多发性肌炎￿皮肌炎ØSMA（抗平滑肌抗体）￿￿￿￿￿￿自身免疫性肝炎Ø抗血小板抗体￿￿￿自身免疫性血小板减少症Ø抗红细胞抗体￿￿￿溶血性贫血65疫质量管理自身抗体与脏器受累的相关性自身抗体与脏器受累的相关性Ø抗Jo-1抗体综合征： 皮肌炎、肺间质病变、发热￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿关节炎、雷诺现象、技工手Ø抗RNP抗体：￿￿￿雷诺现象、腊肠指、肌炎、￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿双手肿胀、指端硬化Ø抗rRNP抗体：中枢神经系统狼疮、活动性￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿SLE￿、狼疮肝损害Ø抗双链DNA抗体：狼疮肾炎、活动性狼疮Ø抗着丝点抗体：统性硬化－CREST66疫质量管理自身抗体与脏器受累的相关性自身抗体与脏器受累的相关性•抗SSA抗体：口眼干、光过敏、白细胞下降、皮疹、新生儿狼疮、心脏传导障碍•抗Scl-70抗体：肺纤维化、恶性肿瘤发生率高•抗磷脂抗体￿：反复动静脉血栓、血小板减少、病态妊娠•抗线粒体-M2抗体:PBC患者96%阳性，靶抗原为丙酮酸脱氢酶复合体。

三羧酸循环是糖、脂、蛋白质三大物质最终氧化的共同途径是糖、脂、某些氨基酸代谢联系和互变的枢纽是体内产生CO2和能量的主要途径￿￿67疫质量管理￿￿￿￿￿￿￿ENA￿￿￿￿￿￿￿ENA多肽多肽 7 7项是目前临床最多应用于风湿病项是目前临床最多应用于风湿病检查的项目检查的项目68疫质量管理感谢您的关注感谢您的关注! !      敬请老师们指正和讨论！敬请老师们指正和讨论！69疫质量管理￿￿￿￿￿￿￿￿几个概念：               性能验证70疫质量管理•EUROIMMUN•ENA •Sm•Jo-1•SS-A SS-B•Scl-70•dsDNA•Control•CENP B•Histones•nRNP/Sm•rib. P-Proteins71疫质量管理72疫质量管理。