
诊断学病历书写模版.doc
2页一般状况 性别,年龄生命征:体温 脉搏(次/分) 呼吸( 次/分) 血压/mmHg(kPa) 发 育(正常、异常),营养( 良好、中等、不起、肥胖) ,意识状态( 清晰、淡漠、模糊、昏睡、 谵妄、昏迷) ,体位( 自主、被动、强迫),面容与表情( 安静,忧虑,烦躁,痛苦,急、慢性 病容或特殊面容) ,检查能否合作 皮肤、粘膜 颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着) ,湿度,弹性,皮疹、皮下出血 (瘀点、紫癜、淤斑) 、蜘蛛痣和肝掌、有无水肿、皮下结节、瘢痕.毛发的生长及分布 淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、压痛,活动度、粘连、红肿、 瘢痕、瘘管) 情况, 头部颈部检查 头颅:大小、形状,有无肿块、压痛、癜痕,头发( 量、色泽、分布) 眼:眉毛( 脱落、稀疏),睫毛(倒睫) ,眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运 动、斜视、震颤) ,结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡) ,巩膜(黄染) ,角膜(混浊、瘢痕、 反射) ,瞳孔( 大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节反射)。
耳:有无畸形、分泌物、乳突压痛.听力 鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞,鼻旁窦压痛等 口腔:气味,有无张口呼吸,唇( 畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡) ,牙(龋牙、 缺牙、 叉牙、残根,注明位置,斑釉牙),牙龈( 色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线),舌(形态、 舌 质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜) ,颊粘膜( 发疹、出血点、溃疡、色素沉着),咽(色泽、 分泌物、反射、充血、水肿) ,扁桃体( 大小、充血、分泌物、假膜).喉(发音清晰、嘶哑、 喘鸣、失音) 腮腺:大小、硬度、压痛 颈部 对称,强直,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动,气管位置, 甲状腺 ( 大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音) 胸肺部检查 胸部: 胸廓(对称、畸形,有无局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节率、深度) , 乳房( 大小,乳头,有无红肿、压痛和肿块) ,胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等 肺部: 视诊 :呼吸运动( 两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄 触诊 呼吸活动度、语颤( 两侧对比) ,有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等 叩诊 叩诊音( 清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位) 。
肺下界及肺下界移动度 听诊 呼吸音( 性质、强弱,异常呼吸音及其部位) ,有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音 语音传导( 增强、减弱、消失) 等 心脏、血管检查 心脏: 视诊: 心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围和强度 触诊: 心尖搏动的性质及位置,有无震颤( 部位、期间) 和摩擦感 叩诊: 右(cm) 肋间 左(cm)2—3II2—32—3III3.5—4.53—4IV5—6V7—9 锁骨中线距前正中线 8—10(cm) 听诊 心率,心律,心音的强弱,p2 和 A2 强度的比较,有无心音分裂、额外心音、 杂 音 ( 部位、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸 的关系; 收缩期 杂音强度用六毁分法,如描述 3 级收缩期杂音,应写作“3/6 级收缩期 杂音” ;舒张期杂音 分为轻、 中、重三度)和心包摩擦音等 血管 桡动脉:脉搏频率,节律( 规则、不规则、脉搏短绌) ,有无奇脉和交替脉等,搏动强 度, 动 脉壁弹性.紧张度 周围血管征:有无毛细血管搏动、射椅音、水冲脉和动脉异常搏动 腹部、脊柱、四肢及神经系统检查: 视诊: 形状( 对称、平坦、膨隆、凹陷) ,呼吸运动,胃肠蠕动波,有无皮疹、色素、 条纹、 瘢痕、腹壁静脉曲张( 及其血流方向),疝和局部隆起(器官或包块) 的部位、大小、 轮廓,腹部 体毛。
触诊: 腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状、硬度、 压痛、 移 动度、表面情况、搏动) 肝脏:大小( 右叶以右锁骨中线肋下缘,左叶以前正 中线剑突下至肝下缘多少厘米表示), 质地(I 度:软;Ⅱ度:韧;Ⅲ度:硬).表面( 光滑 度),边缘,有无结节、压痛和搏动等 胆囊:(大小,形态,有无压痛、MurDhy 征) ; 脾脏:大小,质地,表面,边缘,移动度,有无压痛摩擦感,脾脏明显肿大时以二线测量 法表示 肾脏:大小、形状、硬度、移动度.有无压痛 膀胱:膨胀、肾及输尿管压痛 点 叩诊:肝浊音界( 肝上界、肝下界) ,肝区叩击痛,腹部有无移动性浊音、胃泡鼓音区、 肾区叩击痛等 听诊 肠呜音( 正常、增强、减弱、消失、金属音) ,有无振水音和血管杂音等 肛门、直肠 视病情需要检查 脊柱 活动度,有无畸形( 侧凸、前凸、后凸) 、压痛和叩击痛等 四肢 有无畸形,杵状指( 趾),静脉曲张,骨折及关节红肿、疼捕、压痛、积液、脱臼、 强直、畸形.水肿,肌肉萎缩,肌张力变化或肢体瘫痪等 神经反射 生理反射浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射): 深反射(肱二头肌、肱三头 肌及膝腱、跟腱反射) 。
病理反射 Babinskl 征、0ppenhelm 征、Gordon 征、chaddock 征、 Hoffmann 征 脑膜刺激征:颈项强直、kernig 征,Bundzinski 征 必要时作运动、感觉 等及神经系统其他特殊检查。












