乳腺癌临床路径医师版表单.doc

乳腺癌临床路径医师版表单乳腺癌临床路径医师版表单适用对象：第一诊断为第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）患者姓名： 病区： 床号： 住院号： 病理诊断： 住院日期： 年 月 日 手术日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天数： 天时间住院第 1 天住院第 2-5 天住院第 3-6 天（手术日）主 要 诊 疗 工 作□ 询问病史及体格检查 □ 交待病情 □ 书写病历 □ 开具化验单 □ 上级医师查房与术前评估 □ 初步确定手术方式和日期□上级医师查房 □完成术前准备与术前评估 □穿刺活检（视情况而定） □根据体检、彩超、钼靶、穿 刺病理结果等，行术前讨论， 确定手术方案 □完成必要的相关科室会诊 □完成术前小结、上级医师查 房记录等病历书写 □签署手术知情同意书、自费 用品协议书、输血同意书 □向患者及家属交待围手术期 注意事项□实施手术 □术者完成手术记录 □完成术后病程记录 □上级医师查房 □向患者及家属交代病情及 术后注意事项重 点 医 嘱长期医嘱：长期医嘱： □ Ⅱ级护理 □ 普食 临时医嘱：临时医嘱： □ 血、尿、便常规，凝血功能， 生化检查， □ 感染性疾病筛查 □ 胸部 X 光片、心电图 □ 乳腺彩超、钼靶摄片 □ 血气分析、肺功能、超声心 动、头颅 CT、ECT 等（据临 床需要而定） □ 必要时行乳管镜、核磁检查长期医嘱长期医嘱： □ 患者既往基础用药 临时医嘱：临时医嘱： 手术医嘱：手术医嘱： □ 在全麻或局麻下行乳腺肿瘤 活检术+改良根治术、乳腺癌改 良根治术或根治术、乳腺肿瘤 保乳术或乳腺癌肿块扩大切除 术＋前哨淋巴结活检术；乳腺 单纯切除术+/-前哨淋巴结活检 术 □术前禁食水 □确定术中带抗生素种类（首 选第一代头孢菌素，头孢菌 素过敏者，可选用克林霉素 或阿奇霉素） □一次性导尿（必要时）长期医嘱：长期医嘱： □明日普食 □腋窝引流计量 □尿管接袋计量（必要时） 临时医嘱：临时医嘱： □全麻或局麻术后 □心电监护 □吸氧 □静脉输液 □预防性抗菌药物应用病情 变异 记录□无 □有，原因：1. 2.□无 □有，原因：1. 2.□无 □有，原因：1. 2.特殊 医嘱医师 签名时间住院第 4-7 天（术 后第 1 日）住院第 5-9 天 （术后第 2-3 日）至住院第 6-16 天 （术后第 4-10 日）至住院第 18 天 （术后第 10-12 日）主要 诊疗 工作□上级医师查房， 注意病情变化 □完成常规病历 书写 □注意引流量□上级医师查房 □完成常规病历书写 □根据引流情况明确是 否拔除引流管□上级医师查房，进行 手术及切口评估，确 定有无手术并发症和 切口愈合不良情况 □确定是否化疗□ 上级医师查房，分 析化疗后情况，明确 是否出院 □ 完成出院记录、并 案首页、出院证明书 等，向患者交代出院 后的注意事项，如： 返院复诊的时间、地 点，发生紧急情况时 的处理等重 点 医 嘱长期医嘱：长期医嘱： □普食 □术后抗生素应 用术后（72 小 时内停止使用 抗菌药物） 临时医嘱：临时医嘱： □止吐（必要时）□止痛（必要时）□停尿管接袋计 量 □静脉输液（必 要时）长期医嘱：长期医嘱： □停引流计量 □停抗生素 临时医嘱：临时医嘱： □切口换药长期医嘱：长期医嘱： □化疗必要辅助用药， 如止吐等 临时医嘱：临时医嘱： □化疗医嘱出院医嘱：出院医嘱： □出院带药等病情 变异 记录□无 □有，原因：1. 2.□无 □有，原因：1. 2.□无 □有，原因：1. 2.□无 □有，原因：1.2.特殊 医嘱医师 签名。