《卫生机构(组织)分类代码证》申报表(1)(1).doc

《《卫生机构卫生机构( (组织组织) )分类代码证分类代码证》》申报表申报表申领单位(盖章)： 穆棱市穆棱镇红旗村卫生所 申领人(签字)： 王清艳 申领日期： 2012 年 3 月 16 日此页由申领单位填写：1.1 组织机构代码 -□P□D□Y□6□0□3□6□4□61.2 机构名称(全称)：穆棱市穆棱镇红旗村卫生所2.0 机构属性代码：2.1 经济类型代码 □1□211 国有全资 12 集体全资 13 股份合作 14 联营 16 股份有限公司 17 私有 19 其他内资 21 内地和港澳台合 资 22 内地和港澳台合作 31 中外合资 32 中外合作 90 其他2.2 卫生机构(组织)类别代码 □D□6□0□02.3 机构分类管理代码 □11 非营利性医疗机构 2 营利性医疗机构 9 其他卫生机构3.0 通讯联系：138453170973.1 地 址：穆棱市穆棱镇红旗村卫生所3.2 邮政编码 □1□5□7□5□1□33.3 号码(总机/查询台) (区号)-□0□4□5□3□3□1□9□2□5□5□73.4 单位电子邮箱(E-mail)：3.5 单位网站域名：4.1 单位开业/成立时间： 年□2□0□0□24.2 法定代表人(单位负责人)：王清艳4.3 注册资金(万元)： □25.1 登记批准机构：穆棱市卫生局5.2 批准文号或注册号：PDY00046623108517D60096.0 设置/主办单位 □11政 府 2企 业 3事 业 单 位 4社 会 团 体 5其 他 社 会 组 织 6个 人 7.0 政府办卫生机构隶属关系 □71 中央属 2 省、自治区、直辖市属 3 省辖市(地区、州、直辖市区)属 4 县级市、省辖市区属5 县(旗)属 6 街道属 7 镇属 8 乡属8.0 下设直属分站(院、所)个数 □□8.1 其中：社区卫生服务站个数 □□此页由发证机关填写：1 卫生机构分类代码：- □P□D□Y□0□0□0□4□6□6□2□3□1□0□8□5□1□7□D□6□0□0□92 办证日期： 年月日□2□0□0□2□0□1□0□13 作废日期： 年月日□2□0□0□7□0□1□0□13 经办人(签字):4录入人（签字）：申领单位代码变更记录序号变更内容旧代码新代码经办人(签字)变更日期1 2 3 4 5 6 7 8 代码证废止登记1 注销、撤销原因：2 批 准 机 关：3 交证人（签字）： 年 月 日4 经办人（签字）： 年 月 日。