创伤后应激障碍个案调查报告.doc

这是发生在我身边真实的案例，曾带着她去和南航的心理老师谈过，虽然 效果不佳，但是我真心希望自己能够帮助她走出自己的悲伤世界，再次融入我们 的大家庭中，在这里我祝愿她早日找回自我，走向未来创伤后应激障碍个案调査报告1 •一般资料1.1人口学资料小虹（化名），女，21岁，大二，学生，江苏某高校在校 学生父母均为农民，家庭合睦，家族无精神病史1.2个人成长史：小虹出生于农村，家里还有一个弟弟，本来还有一个 妹妹，但因为生病在9岁时去世，具体因为什么病家人也不是很清楚足 月顺产，母亲怀孕期间身体健康，无用药史从小聪明可爱，深受家人的 喜爱由于父母长期在外做生意，和弟弟从小大部分时间在外婆家住，外 婆是个心细特别疼爱孩子的人，对她爱护有加虽然身在农村但从来不让其 做家务，导致其从小好吃懒做娇生惯养，在用钱方面不怎么会节制外公 曾是村里的小学校长对孩子们采取的是严格的家庭教育，孩子们都是不敢 在他面前高声说话的，这也让她从小胆小怕事害怕担当责任在学习上从 来不肯花功夫没有什么上进心养成得过且过的性格，喜欢和同学一起瞎闹 玩耍在学校由于性格开朗同学关系都很好，取得同学的信赖，朋友很多， 在老师眼里是个乖巧的形象。

2.主诉和个人陈述高考成绩不是很理想但家人看我年龄很小还是决定让我选择继续读 书，高中的时候人缘很好认识了很多朋友，高考结束经朋友介绍认识了男 朋友许文（化名，在家里是唯一一个男孩子，对他很看重，高考落榜在家 人的照顾下跟随家人一起在做建筑方面的工作，收入不错，一个月5000到 8000的工资，），到了大学我们一直保持着联系，由于工作的地方离我们 学校不远还来看过我几次，我们很快就确立了恋爱关系，我们的关系一直 特别好农村对早恋不是很认同我开始是不准备和家里人说的，但过年在家经 常打被弟弟和表姐发现因此家里人都知道了在双方父母的同意下都 互相见了家长，他家人对我很热情，但是我家里人都相对对他冷淡些，原 因是我还是学生而他已经是社会人，并且家里家境很好家人怕我上当受骗 所以不想在这件事上做过多支持或者反对但是家人对他的评价还是积极 的多些，更多的是夸他聪明懂事后来家人还是担心我年龄小怕受骗，还 跑去帮我们俩算命看到底适不适合在一起，结果是我们不适合在一起，于 是家人命令我们不准再来往并且提出很无理的要求，说如果执意要在一起， 那么我的大学生活费加学费他家都要全部承担，买了房子房主必须是我之 类并且两人不准互相影响不要联系直到我毕业。

他家人也在他的强烈要求 下说同意这样做，但是后来不知道为什么家人一致要求我和他分手我觉 得家人的这种做法简直让我很无奈难以接受，我难过的几天不吃不喝，他 在家也是难过的不吃不喝，我们就这样僵持着，还是偷偷联系并且互相鼓 励家人一发现就马上把我大骂一顿，我很痛苦，于是表面答应不再联系 7,回校后家人每次打都会三令五申的督促我不要再不懂事了今年清明节的时候我没有回家他非来我们学校看我，但是我想他工作 那么累跑来跑去会很累所以决定自己去他那边我们住在他平时工作的房 子里，他每天都去买很多很多我喜欢吃的，还做饭给我吃，我们那几天特 别开心清明节那天晚上我们出去散步走到一个人烟稀少的工厂他突然说 害怕就没去那边走了另一个还在修建的大桥上准备回家我们在桥上谈天 说地说了很多我们以后的事美好的回忆总是那么短暂，我们才刚开始说 的好好的 他在桥上跳来跳去，还往栏杆上冲，我看着危险让他别跳，但是已经迟 了还没等我反应过来他已经不知道怎么的从上面摔了下去，鲜血模糊我 当时吓傻了，马上打告诉他姐姐，叫来了救护车，等我下去看的时候 他已经昏迷了，我翻过他的脸看，全是血那个时候我脑中一片空白，我 希望他醒来和我说点什么，但是他狠心的什么话都没说就走了。

因为这我们宿舍的同学还把我从南京送回安徽家里待了几天（当时回 家没有告诉外婆实话），外婆外公在表示惋惜的同时，还是在责怪我不该 和他再次联系，并且让我不要再和他家里人联系了后来我每天以泪洗面，家人怎么劝都还是难过妈妈怕我想不开还让 我请假去了西安待了一段时间，再此期间妈妈的态度和外公外婆竟然一样， 我那时候真的觉得生活没有任何意义了，感觉没有人理解我，开始变得郁 郁寡欢，强颜欢笑我因为怕家人怪我不听话去找他所以事情过去快两个 月了都没和他们说事情的经过，因此家人都以为是男友死了后我才要闹着 去看他，这样一来家人很不理解，一再要求再也不要去男友家看他妈这 样一来我更矛盾，每天去哪儿都怕，甚至连上厕所把门关着都害怕有什么 恐怖的事情发生去哪儿都是同学室友陪着，不敢一个人呆着如果有人 说话稍微重点我都会吓得心跳加快，出冷汗晚上从来不敢关灯睡觉，并 且很怕闭上眼睛，因为一闭眼那一刻就会不停的闪现在我的脑海里，这样 时间长了，我感觉好累，觉得生活毫无意义，要不是想到那么多爱我的家 人，我早就想死掉了这样就不会很累后来我变得谁都不信任，因为人 家说妈妈都是最了解自己的孩子的，我那时候连这个救命稻草都断了我还 能靠谁？我当时的天空都是灰暗灰暗的。

要不是表姐一直的鼓励并且还带 我去见心理老师我真的觉得我的家人都不再爱我了2.1主诉因男友去世情绪变得不稳定，常会回忆，回避有关的事物，且 内心充满愧疚和自责，难以平复心灵的创伤2.2个人陈述男友在清明节去世，到目前为止，还不能接受一直以来， 什么时候都能想起男友的点点滴滴，时不时的就泪流不止做什么事都无 精打采，感觉做什么事情都没有意义，也没办法集中注意力做事，总是害 怕一个人，晚上从来不敢关灯睡觉对生活失去信心没有勇气面对他的家 人们在学校不敢和同学出去怕自己的坏运气把同学的命也带走了，不想 再次成为罪人家人怎么劝说都不想听，有想过一死了之的想法3•我观察了解到的情况来访者穿戴整洁，衣着较为时尚精神状态很差，眼睛有哭过的痕迹, 并且陈述过程中不停的流泪智力均正常，看起来太瘦弱，讲话声音清晰，意识清楚，言语流利，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有明确 的求助要求，但情绪低落对于来访者来说，男友去世是经历的第一件重大生活事件受到该事 件的影响，来访者当前在一定程度上表现出创伤后的症状，如反复出现侵 入性的回忆，情绪烦躁、注意力不集中等，且生活受到了很大的影响经 过了解，得知来访的这种症状一直持续到现在。

基本每天都处于消极的情 绪状态中，什么事情都不想做，学习落下了很多，与同学的关系逐渐冷淡, 甚至许多事都不愿意和家人说只是自己一个人默默的承担着4.心理评估与诊断4. 1心理状态评估根据病与非病的三原则，该求助者的知、情、意是统 一的，对自己的生理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑、思维的 混乱，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此排除重性精神病4.2诊断及依据4.2.1心理测量结果根据来访者的陈述和症状，选择SCL-90和测量创伤水平的IES-R进行评发脾气睡眠斧，多梦表1邓某初始的SCL-90测评结果 因子指标从SCL-90的结果（见表1）来看，总分和阳性项目数都超过了分界值 具体来看，来访者性格内向、敏感、胆小心理较脆弱，有时会认为别人 对自己不理解而感到痛苦，不愿意与人交往存在抑郁的情绪，自我评价 较低，平时郁郁寡欢，心情欠佳，经常心情烦躁，有时候会莫名其妙担心、总分169阳性项目数55总症状指数1. 88阳性症状均分2. 44躯体化1. 59敌对1. 34强迫症状1. 51恐怖2. 30人际关系敏感2. 34偏执1. 51抑郁2. 47精神病性1. 31焦虑2. 01其他2. 15从IES-R的结果看，各因子均分都在2分以上（见表2）,提7分值因子指标分值的创伤后应激障碍症状表2邓某初始的IES-R三个分量表得分情回避闯入高警觉总分191913均分2. 1252. 1252. 1674. 2. 2DSM-IV诊断结果1. 根据DSM—IV诊断结果。

1）患者亲自体验、目睹、男友惨死的 遭遇⑵患者有强烈的害怕、失助、恐惧反应2. 来访者以以下列多种方式持续地重新体验到这种创伤事件：⑴反复 闯入性地痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想、或知觉2）暴露于 作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现强烈的心理 痛苦烦恼3）暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象 之时，出现生理反应，如害怕得出冷汗3. 对此创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木 （在创伤前不存在这种情况），如下列：⑴努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话2）明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加.（3） 有脱离他人或觉得他人很陌生的感受4）情感范围有所限制（5）对未 来没有远大设想4. 警觉性增高的症状（在创伤前不存在），表现为下列：⑴难以人睡， 入睡不深⑵激惹或易发怒；⑶难以集中注意；⑷警觉过高；⑸过分的惊 吓反应基于以上几点原因，诊断为创伤后应激障碍4.2.3诊断结果:创伤后应激障碍4.3鉴别诊断与急性应激障碍的鉴别：急性应激障碍是在创伤事件发生一个月内出现的， 且在一个月内消失该来访者经历的创伤事件是在几个月以前，排除急性应激障 碍。

与焦虑症的鉴别：焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续 性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运 动性不安该来访者虽然也有焦虑症状，但焦虑的情形和内容是有一定限制的， 而焦虑情绪也是创伤后应激障碍的共病因素之一，因此可以排除焦虑性神经症与抑郁症的鉴别：该来访者有轻度的抑郁情绪，但主要是因为创伤后应激 障碍引起的，因为抑郁情绪也是创伤后应激障碍的共病因素之一，可排除抑5•归因分析生物原因：来访者患从小瘦弱，现在1.67米才八十几斤，这是她产生心理 问题的原因之一，或者是催化剂社会原因：存在重大的生活创伤事件男友去世这件事对来访者冲击很大, 而更深层次是社会和家庭对“好孩子”的评论心理原因：（1）绝对化的不合理信念：我应该成为一个“好孩子”；没有 听从家里的安排造成这样的事都是我的错，我该死（2）不能有效宣不良情绪，事 件发生快两个月了还不敢和家里说实话3）自身因素：对自身要求高，希望自 己能够处理任何事情家庭原因：家人的一再不理解、不支持和无理化要求让来访者不再相信任 何人只是自己一个人绞尽脑汁不知如何是好6•咨询过程6.1通过与来访者一起商量，确定：（1）近期目标：给予求助者心理支持，改善情绪状态，帮助来访者减轻或 消除负罪感，重返（重新建立）以前的社会、身体、情感和精神方面的功能水平; 学会主动表达自身的情感，更好地与人交往；探索认识自我，促进自我接纳。

C2）长期目标：通过咨询帮助来访者减轻或消除创伤后应激障碍的症状， 发现自己在认识、个性等方面的不足，从而调整认识和态度，并学会心理调适的 基本技能，促使人格发展和完善，更好地生活6.2理论和技术6.2.1合理情绪疗法认知一行为疗法中的合理情绪疗法认为，情绪障碍是由 人们的不合理信念所造成，因此需要帮助来访者以合理的思维方式代表不合理的 思维方式，以合理的信念代表不合理的信念，从而最大限度地减少不合理的信念 给情绪带来的不良影响PTSD属于一种情绪障碍，而案例中的来访者确实由于 一些不合理的信念才导致目前的痛苦，所以采用以改变认知为主的治疗方式，来 帮助来访者减少或消除已有的情绪障碍6.2.2存在一人本主义疗法人本主义认为心理学应着重研究人的价值和人 格发展治疗不应仅仅着眼于眼前的问题，而是在于支持求助者的成长过程，以 便使他们更好地解决未来可能面临的问题。