溃疡性结肠炎药物治疗-南方医院.ppt

溃疡性结肠炎的药物治疗,张亚历,南方医科大学南方医院,溃疡性结肠炎主要累及大肠黏膜层，病变从远端直肠向近端结肠发展，呈连续性，远端重于近端潘X，男， 68岁腹痛、稀便，偶有血便肠镜全大肠见多发溃疡伴炎性息肉形成,溃疡性结肠炎(全结肠型),如何治疗IBD？,制订治疗方案,认识治疗溃结的药物：四大主力＋其他辅助治疗 辨别溃结炎症时期：活动期/缓解期 分析溃结的病变程度：轻度/中度/重度 区别IBD的病变部位：直肠型/左半型/广泛型,,水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 生物制剂,IBD治疗四大主力用药,粘膜层慢性弥漫炎症,,,,,,,粘膜覆盖,,最适合粘膜糜烂溃疡的溃结病变,,剂量相关，要求直达病变部位,水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 生物制剂,氨基水杨酸类,SASP,SP,5-ASA,抑菌作用,减少 PG 生成,清除氧自由基,降低粘膜通透,,,抑制免疫反应,,,,,,,,,柳氮磺胺吡啶,５氨基水杨酸,磺胺,,,肠内细菌分解,效果可 价格便宜,,,新型5-ASA,,肝肾毒性,艾迪莎、莎尔福、玻得斯安等是PH依赖性和缓释性5ASA,美沙拉秦(5-ASA) - pH-依赖释放(e.g. Salofalk® 片剂)- 时间依赖释放(颇得斯安Pentasa®, 艾迪莎Etiasa®),柳氮磺吡啶 (Azulfidine®)-细菌降解形成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸,,,,新型5-ASA,美沙拉嗪,口服与灌肠并用 口服剂量强的松剂量0.75-1mg/kg/d 一般不高于60mg 布地奈德副作用相对较少9mg/d 重症可静脉用药1周(强的松:氢可1:5) 诱导缓解期减量(>8w)，对静止期无效,水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 生物制剂,四大主力用药之二,糖皮质激素,与部位不相关：口服/灌肠/静脉,嘌呤类药物的副作用胃肠道反应、药疹、药物热、白细胞减少, 剂量过大时易致肝内胆汁郁滞性黄疸 在用6-MP治疗过程中，约2%的患者发生带状疱疹，一般为良性经过，需用抗病毒药物如阿昔洛韦等治疗。

6-巯基嘌呤(6-MP)和硫唑嘌呤(AZA)后者在肝内分解为6-MP而发挥作用 硫唑嘌呤常用量1.5mg/(kg.d) 起效慢，活动期单用效果差 缓解期常用的维持用药 与水杨酸联用有增加骨髓抑制的风险 与激素合用可提高疗效并减少副作用,水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 生物制剂,免疫抑制剂,四大主力用药之三,生物治疗制剂,抗-TNFα单抗infliximab(类克),,TNFR2,Nucleus,炎症反应,水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 生物制剂,英夫利西单抗(类克)100mg/支(5mg/kg), 2-3支加入250ml生理盐水静滴,第0,2,6周,之后每8周1次,四大主力用药之四,如何选择溃结治疗药物？,区别活动期与缓解期,临床症状:血便,发热 化验检查:血像,血沉,CRP 肠镜检查:糜烂,溃疡,出血,缓解期,应答 ：是指治疗后患者临床和内镜下均有明显改善活动期,大便次数≤3次/天 无血便,化验正常,阴性,发热、血便,高于正常,阳性,,,粘膜粗糙呈颗粒状，脆性增加，表面有渗出，病变区无正常粘膜,UC活动期的判断：内镜,接触性及自发性出血，浅表溃疡，融合成片,糜烂、溃疡、接触性出血,粘膜层慢性弥漫性炎症,UC活动期的判断：病理,,,,隐窝腺体萎缩 杯状细胞减少 上皮不典型增生,活动性炎症伴隐窝腺体改变,炎症消退，疤痕形成，炎性息肉，无接触性出血,UC缓解期的判断：内镜,UC缓解期的判断：病理,粘膜炎症消退，腺体基本恢复正常，少量结缔组织增生,直肠/轻中度左半结肠UC局部灌肠(美沙拉嗪栓剂/灌肠液,或激素)＋口服美沙拉嗪口服治疗欠佳＋口服激素 广泛型(全结肠)/重症UC激素(甲强龙 60mg/d或氢可400mg/d)＋全身支持治疗口服激素＋美沙拉嗪抗TNF治疗,如何选择溃结治疗药物？,区别病变部位,分级、分期、分段治疗原则,1.《对炎症性肠病诊断治疗规范的建议》消化病学分会,口服美沙拉嗪的效果欠佳 局部美沙拉嗪优于局部应用皮质激素 直肠型可应用栓剂；左半结肠型可选用灌肠液 病情重者可＋口服美沙拉嗪 重症或治疗反应差者＋激素/生物制剂,直肠/左半结肠UC治疗,栓剂,灌肠液,口服剂,病变局限在直肠或直肠乙状结肠者——强调局部用药 局限在直肠：用栓剂 局限在直肠乙状结肠：用灌肠剂口服与局部用药联合应用疗效最佳:轻度远段结肠炎可视情况单独局部用药或口服与局部联合用药 中度远段结肠炎应口服与局部联合用药 对病变广泛者口服与局部用药联合应用也可提高疗效,陈XX，男，31岁，反复排粘液血便3年余。

肠镜示直肠至降结肠广泛粘膜充血水肿、多发糜烂伴浅表溃疡形成诊断：溃疡性结肠炎，左半结肠型美莎拉嗪口服＋激素灌肠液，治疗3个月复查,陈XX，男，31岁，反复排粘液血便3年余诊断左半结肠型溃结美莎拉嗪口服＋激素灌肠美莎拉嗪维持口服美沙拉嗪＋口服激素 重症者静脉激素5-6d+全身支持治疗 激素效果差或不耐受激素者生物制剂治疗,广泛型(全结肠型)UC治疗,栓剂,灌肠液,口服剂,朱XX，男，42岁，反复排粘液脓血便5年余,美莎拉嗪口服＋类克6次,重度UC的转换治疗,静脉激素5-7d,静脉环孢素4-7天,静脉英夫利昔单抗,口服环孢素＜6月,AZA/6-MP维持,英夫利昔单抗或 AZA/6-MP维持,,,无效,,外科手术,,有效,无 效,,有效,,无效,轻度溃疡性直肠炎,首选局部灌肠或栓剂,,继续栓剂维持,有效,,无效,？,,中度溃疡性结肠炎(左半型),首选局部灌肠＋口服美莎拉嗪,,美莎拉嗪维持,有效,,无效,？,,重度溃疡性结肠炎(广泛型),激素＋口服美莎拉嗪 激素＋ AZA/6-MP,,美莎拉嗪或AZA维持,有效,,无效,？,,病情缓解后应予维持治疗，预防复发 定期复查评估,免疫抑制剂 5-ASA类药物：口服或栓剂 抗TNF治疗缓解继续生物治疗,激素不适用于维持治疗,IBD缓解期治疗,缓解期用药,,美沙拉嗪灌肠或栓剂维持治疗 AZA维持,缓解期的治疗,谢谢,张亚历•全国重点学科南方医院消化疾病研究所,。