病案分析讨论课件.ppt

病案分析讨论一病案分析讨论一授课教师授课教师: :马秋平马秋平授课班级授课班级: :护理本科护理本科时时 间间:2014:2014年年3 3月月3131日日病案分析讨论 孙飞，男，孙飞，男，3232岁，公司职员，已婚家庭关系融洽，社会交往正常岁，公司职员，已婚家庭关系融洽，社会交往正常20102010年年3 3月月2323日初诊 主诉：主诉：发热伴鼻塞流涕发热伴鼻塞流涕2 2天 现病史：现病史：患者于患者于2 2天前因劳累受凉，是夜开始恶寒，发热，鼻塞，流清天前因劳累受凉，是夜开始恶寒，发热，鼻塞，流清涕，睡眠欠佳次日晨起鼻塞加重，发热不恶寒，午后热甚，微恶风，汗出涕，睡眠欠佳次日晨起鼻塞加重，发热不恶寒，午后热甚，微恶风，汗出不多，自测体温不多，自测体温38℃38℃第三天自觉鼻塞，头痛，周身酸楚，遂来院就诊第三天自觉鼻塞，头痛，周身酸楚，遂来院就诊刻下：发热重，恶风，鼻塞，流浊涕，头身疼痛，吐粘痰下：发热重，恶风，鼻塞，流浊涕，头身疼痛，吐粘痰 既往史既往史: :既往体健，无其他内科疾病史既往体健，无其他内科疾病史。

家族史家族史: :否认家族病病史否认家族病病史 过敏史过敏史: :否认药物、食物过敏史否认药物、食物过敏史 查体：查体：T38.9℃T38.9℃，，P96P96次次/ /分，分，R24R24次次/ /分，分，BP110/70mmHgBP110/70mmHg患者神清，舌患者神清，舌红，苔薄黄，根部略厚，脉浮数咽部轻度充血，扁桃体不肿，心肺正常红，苔薄黄，根部略厚，脉浮数咽部轻度充血，扁桃体不肿，心肺正常 实验室检查：实验室检查：血常规：白细胞血常规：白细胞6.9×109/L6.9×109/L，中性粒细胞，中性粒细胞70%70%，淋巴细胞，淋巴细胞25%25%，红细胞，红细胞4.48 ×1012/L4.48 ×1012/L病案导入病案导入病案分析讨论1．本例患者目前所患的是何病何证？请具体分析 2．本例患者存在的护理问题有哪些？如何解决？提出问题提出问题分析思路分析思路行动方案行动方案提出问题提出问题护理评价病案分析讨论1 1．辨病分析．辨病分析 患者以发热、恶风、鼻塞、流浊涕、头身疼痛为主要表现，病程短，全身症状不显著，故属感冒范畴之普通感冒。

发病以来无壮热、寒战，无传变症状，故不属于温病分析思路分析思路行动方案行动方案提出问题提出问题分析思路分析思路护理评价病案分析讨论2 2．辨证分析辨证分析 患者为青年男性，既往体健，故可排除体虚感冒患者有劳累受凉病史，风寒乘虚侵袭，卫表失和，腠理疏松，肺气失宣，故见恶寒、发热、恶风、鼻塞流涕、吐白粘痰；青年男性，阳盛之体，外感风寒有入里化热之势，风热上攻，故见发热重、咽部轻度充血、头痛、舌红、苔薄黄、脉数综上，本病为风寒袭表，引起卫表不和、肺失宣肃，邪正相争，郁热于里，辨为风热感冒 分析思路分析思路行动方案行动方案提出问题提出问题分析思路分析思路护理评价病案分析讨论3 3．辅助检查．辅助检查 本次实验室检查无特殊临床本次实验室检查无特殊临床意义本病为外感表证，属意义本病为外感表证，属现代医学上呼吸道感染范畴，现代医学上呼吸道感染范畴，故可根据病情变化进行必要故可根据病情变化进行必要的检查，如咽拭子培养、胸的检查，如咽拭子培养、胸片等，以了解病原体情况和片等，以了解病原体情况和感染程度感染程度分析思路分析思路行动方案行动方案提出问题提出问题分析思路分析思路护理评价病案分析讨论 4 4．目前存在的护理问题．目前存在的护理问题 （（1 1））发热、恶风：发热、恶风：与与外感风外感风寒，郁热于里，卫表不和有寒，郁热于里，卫表不和有关关。

（（2 2））鼻塞、流涕：鼻塞、流涕：与与邪犯肺邪犯肺卫，肺气失宣有卫，肺气失宣有关关 （（3 3））头身疼痛：头身疼痛：与与风寒、风风寒、风热侵扰清空，闭阻脉络有热侵扰清空，闭阻脉络有关关分析思路分析思路行动方案行动方案提出问题提出问题分析思路分析思路护理评价病案分析讨论1 1．测量体温：．测量体温： 每六小时测量一次体温，做好记录每六小时测量一次体温，做好记录注意体温的变化，尤其是药后或实施护注意体温的变化，尤其是药后或实施护理措施之后体温的变化理措施之后体温的变化 2 2．病情观察：．病情观察：1 1）观察汗出及头身疼痛情况观察汗出及头身疼痛情况 2 2）观察鼻涕、痰液的色、质观察鼻涕、痰液的色、质3 3）观察脉象、心律、心率等变化若出）观察脉象、心律、心率等变化若出现心慌、悸动不安、胸闷等症状，及时现心慌、悸动不安、胸闷等症状，及时汇报医生汇报医生分析思路分析思路行动方案行动方案提出问题提出问题护理评价行动方案行动方案病案分析讨论3 3．生活起居护理：．生活起居护理：1 1）嘱患者静卧休息，减少外出，避免劳累嘱患者静卧休息，减少外出，避免劳累。

2 2）病室定时开窗通风，忌直接吹风病室定时开窗通风，忌直接吹风 4 4．饮食护理：．饮食护理：1 1））鼓励患者多饮温水鼓励患者多饮温水 2 2））饮食宜清淡、易消化、富营养饮食宜清淡、易消化、富营养 3 3））忌食辛辣刺激、油腻、煎炸食物，忌食辛辣刺激、油腻、煎炸食物，戒烟、酒戒烟、酒 分析思路分析思路行动方案行动方案提出问题提出问题护理评价行动方案行动方案病案分析讨论5 5．用药护理：．用药护理：1 1））汤药武火快煎，香气大出即取之温服，服汤药武火快煎，香气大出即取之温服，服后静卧休息，稍加衣被，以周身微微汗出后静卧休息，稍加衣被，以周身微微汗出为佳，不可过汗为佳，不可过汗 2 2））服药后忌食酸冷之品，忌汗出当风，防复服药后忌食酸冷之品，忌汗出当风，防复感若汗出热退、脉静身凉，不必尽剂若汗出热退、脉静身凉，不必尽剂 6 6．降温方法：．降温方法：1 1））温水擦浴水温温水擦浴水温32℃℃～～34℃℃，擦浴前先放，擦浴前先放冷水毛巾于患者头部，放热水袋于足部，冷水毛巾于患者头部，放热水袋于足部，重点擦腋窝、腘窝、腹股沟等处，不宜擦重点擦腋窝、腘窝、腹股沟等处，不宜擦胸前、腹部。

禁用冷敷或酒精擦浴胸前、腹部禁用冷敷或酒精擦浴 2 2））可在患者背部膀胱经及督脉上进行刮痧、可在患者背部膀胱经及督脉上进行刮痧、推拿、拔罐等操作，以缓解感冒诸证推拿、拔罐等操作，以缓解感冒诸证 分析思路分析思路行动方案行动方案提出问题提出问题护理评价行动方案行动方案病案分析讨论7 7．口腔护理：．口腔护理：保持口腔清洁，可用淡盐水或银花甘草液漱口 8 8 ．宣通鼻窍．宣通鼻窍：可用热毛巾热敷鼻额部，或蒸汽熏蒸，也可用拇指、食指指端按摩迎香穴20～30次指导病人掌握擤鼻涕的正确方法 9 9．情志护理：．情志护理： 及时回答患者疑问，安慰患者，帮助其保及时回答患者疑问，安慰患者，帮助其保持心情舒畅持心情舒畅 10 .10 .健康教育：健康教育：教育患者慎起居，适寒温教育患者慎起居，适寒温锻炼身体，增强体质，以御外邪避免过锻炼身体，增强体质，以御外邪避免过度劳累 分析思路分析思路行动方案行动方案提出问题提出问题护理评价行动方案行动方案病案分析讨论患者住院一周，通过治疗、护理和评估，本患者住院一周，通过治疗、护理和评估，本阶段护理目标未全部实现具体情况如下：阶段护理目标未全部实现。

具体情况如下：1．患者症状和体征方面：．患者症状和体征方面：1）患者主诉鼻塞、流涕症状消失；）患者主诉鼻塞、流涕症状消失；2）患者体温未恢复正常：连续三日体温在）患者体温未恢复正常：连续三日体温在39℃℃～～39.6℃℃2．疾病相关知识方面：．疾病相关知识方面：患者了解本次发病患者了解本次发病的原因，熟悉有关感冒的预防、调护及潜的原因，熟悉有关感冒的预防、调护及潜在的并发症等知识在的并发症等知识3．调护技能方面：．调护技能方面：患者已掌握正确的擤鼻患者已掌握正确的擤鼻涕方法和按摩迎香穴宣通鼻窍的方法涕方法和按摩迎香穴宣通鼻窍的方法分析思路分析思路行动方案行动方案提出问题提出问题护理评价护理评价病案分析讨论 患者王刚，男，患者王刚，男，1818岁，以发热一天为主诉（体岁，以发热一天为主诉（体温温38.638.6），于），于20092009年年6 6月月3 3日就诊伴见恶风，咽喉日就诊伴见恶风，咽喉疼痛，头痛，鼻塞，流脓涕，口干口苦，口渴欲饮，疼痛，头痛，鼻塞，流脓涕，口干口苦，口渴欲饮，舌红苔黄，脉浮数舌红苔黄，脉浮数提出问题提出问题】】 1.1.经评估该患者应辨证为什么病经评估该患者应辨证为什么病? ?什么证型什么证型? ? 2. 2.护士评估病人后护士评估病人后, ,确认目前的主要护理问题确认目前的主要护理问题是什么是什么? ? 3. 3. 为减轻病人口渴欲饮为减轻病人口渴欲饮, ,护士应给予哪些护理护士应给予哪些护理措施措施? ?分组进行病案分析（一）分组进行病案分析（一）病案分析讨论分组进行病案分析（二）分组进行病案分析（二） 张某，男，张某，男，4141岁，农民。

岁，农民20082008年年7 7月月2020日日 主诉：主诉：喉中哮鸣有声、胸闷反复发作喉中哮鸣有声、胸闷反复发作3 3年，加剧年，加剧5 5天 病史：病史：患者近患者近3 3年来每到年来每到7 7月份出现呼吸急促，喉中哮月份出现呼吸急促，喉中哮鸣伴胸闷，鸣伴胸闷，1010月份天气变冷后方可缓解今年发作已月份天气变冷后方可缓解今年发作已5 5天，喉中哮鸣有声，呼吸急促，甚则不能平卧，伴有天，喉中哮鸣有声，呼吸急促，甚则不能平卧，伴有咳嗽，咯痰色黄，排吐不利，汗出，面赤口苦，口渴咳嗽，咯痰色黄，排吐不利，汗出，面赤口苦，口渴欲饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数欲饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数入院体检：坐位，桶状胸，两肋间隙增宽，两肺呼吸入院体检：坐位，桶状胸，两肋间隙增宽，两肺呼吸音粗满布哮鸣音音粗满布哮鸣音辅检：辅检：X X线片示：两肺纹理增多增粗线片示：两肺纹理增多增粗入院诊断：中医：哮证（热哮）；西医：支气管哮喘入院诊断：中医：哮证（热哮）；西医：支气管哮喘病案分析讨论 【【提出问题提出问题】】1 1．引发哮证发作的危险因素有哪些？．引发哮证发作的危险因素有哪些？2 2．护士应指导患者应采取何种体位以助减轻呼吸困难．护士应指导患者应采取何种体位以助减轻呼吸困难？？3 3．护士应采取什么护理措施减轻患者咳嗽、咯痰的症．护士应采取什么护理措施减轻患者咳嗽、咯痰的症状？状？4 4．患者起身小便后突然出现大口喘气、表情痛苦，口．患者起身小便后突然出现大口喘气、表情痛苦，口唇、颜面紫绀，额头出汗的状况，唇、颜面紫绀，额头出汗的状况，T T：：3636℃℃，，R R：：3333次次/ /分，分，HRHR：：128128次次/ /分，分，BPBP：：153/90mmHg153/90mmHg。

（（1 1）患者目前病情出现了什么变化？）患者目前病情出现了什么变化？ （（2 2）哪些评估信息提示病人病情加重？）哪些评估信息提示病人病情加重？ （（3 3）哮喘加重时护士需做哪些工作？）哮喘加重时护士需做哪些工作？病案分析讨论病案（三）参考答案病案（三）参考答案1.1.气候、饮食、情志、劳累、烟雾、花粉、异味等气候、饮食、情志、劳累、烟雾、花粉、异味等2. 2. 半卧位半卧位3. (1)3. (1)教会患者有效的咳嗽方法教会患者有效的咳嗽方法. . (2) (2)指导病人多饮水指导病人多饮水 (3)(3)遵医嘱给予雾化吸入遵医嘱给予雾化吸入, ,并指导患者正确的吸入方法并指导患者正确的吸入方法. . (4) (4)可适当教家属使用胸部叩击方法可适当教家属使用胸部叩击方法4.4.（（1 1）出现重症哮喘（哮喘的持续状态））出现重症哮喘（哮喘的持续状态） （（2 2）症状、生命体征等）症状、生命体征等 （（3 3）判断病情；调整体位；调节氧流量、通知医生、准急）判断病情；调整体位；调节氧流量、通知医生、准急救药物、保持静脉畅通；病情观察与记录；做好情志护理。

救药物、保持静脉畅通；病情观察与记录；做好情志护理病案分析讨论分组进行病案分析（三）分组进行病案分析（三） 冯某，女，冯某，女，5858岁，已婚，退休工人岁，已婚，退休工人20112011年年7 7月月1717日日 主诉：主诉：发热伴咳嗽、咳痰发热伴咳嗽、咳痰5 5天 病史：病史：患者患者5 5天前洗澡后受凉起病，初起发热恶风，头痛、天前洗澡后受凉起病，初起发热恶风，头痛、咽痛、咳嗽痰白，自服咽痛、咳嗽痰白，自服““感冒药感冒药””（药名不详）后体温略减药名不详）后体温略减次日发热又起，渐至次日发热又起，渐至38.5℃,38.5℃,咳嗽加剧咳嗽加剧, ,咳嗽引胸痛咳嗽引胸痛, ,痰渐转黄痰渐转黄稠稠, ,疲乏纳呆疲乏纳呆, ,欲呕遂来院就诊刻下：高热，少汗，烦渴，欲呕遂来院就诊刻下：高热，少汗，烦渴，咳嗽频作，痰黄稠夹血丝，胸痛，面色赤垢，小便黄咳嗽频作，痰黄稠夹血丝，胸痛，面色赤垢，小便黄既往有高血压病史既往有高血压病史1515年否认家族病病史否认家族病病史查体：查体：T39 .5℃ T39 .5℃ ，，P90P90次次/ /分，分，R28R28次次/ /分，分， 160/82mmHg160/82mmHg实验室检查：实验室检查：血常规：血常规：RBC12 × 10RBC12 × 109 9，，中性粒细胞中性粒细胞75%75%，，胸部胸部X X线检查：两肺纹理增多增粗，左侧胸腔积液。

线检查：两肺纹理增多增粗，左侧胸腔积液病案分析讨论 【【提出问题提出问题】】1 1．本例患者目前的表现有何．本例患者目前的表现有何特点？如何辨病辨证？特点？如何辨病辨证？2 2．患者目前存在的护理问题．患者目前存在的护理问题有哪些有哪些? ?如何解决如何解决? ?3.3.患者病情会有哪些转归？患者病情会有哪些转归？分别如何护治？分别如何护治？分组进行病案分析（三）分组进行病案分析（三）病案分析讨论分组讨论病案（一）答案分组讨论病案（一）答案1.1.感冒感冒( (风热证风热证) )2.2.主要护理问题是主要护理问题是: :(1)(1)恶寒发热恶寒发热( (与外感风热与外感风热, ,卫表不和卫表不和) )(2)(2)鼻塞流涕鼻塞流涕( (与邪犯肺卫与邪犯肺卫, ,肺气失宣肺气失宣) )(3)(3)头痛头痛( (风热犯卫风热犯卫, ,清阳不展清阳不展) )3.3.护理措施护理措施: :(1)(1)多食水果多食水果; ;(2)(2)温开水或清凉饮料温开水或清凉饮料, ,如西瓜汁、鲜芦根煎汤等如西瓜汁、鲜芦根煎汤等. .病案分析讨论。