中医完整病历模板.docx

中医完整病历模板时间 姓名 医范文 工作单位职别 上海彭浦机器厂炊事员 性别 男 住址 上海市中山中 1316 号 年龄 52 岁 入院日期 2010-1-4 婚否 已婚 病史采取日期 2010-1-4 籍贯 江苏建湖县 病史 记录日期 2010-1-4 民族 汉 病史陈述者 患者本人 主诉 上腹部隐痛1 年，伴头昏，黑便 2 次姓名 医范文 工作单位职别 上海彭浦机器厂炊事员性别 男 住址 上海市中山中 1316 号年龄 52 岁 入院日期 2010-1-4婚否 已婚 病史采取日期 2010-1-4籍贯 江苏建湖县 病史记录日期 2010-1-4民族 汉 病史陈述者 患者本人主诉 上腹部隐痛1 年，伴头昏，黑便2 次现病史 患者于 2009 年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、 与饮食无明显关系半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在 饭后2〜3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按， 得食则安每次疼痛持续约15〜20分钟服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解 自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。

今年元月3 日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感， 3 时左右进热麦乳精 300ml 继而出现精神萎软四肢乏力，解黑色糊状大便约150g, 20分钟后感心悸、出汗、四肢不 温、即送本院急诊当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L给补 液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g头昏如房转屋倒，视物模糊、 两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治过去史 平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史 预防接种不清楚系统回顾五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史消化系：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈无慢性腹泻史，无黄 疸史血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨外伤、手术史：1999年左手背及右示指外伤，致示指第1〜2两节缺损，左手背疤痕。

中毒及药物过敏史：无个人史 生于上海，未到过外地 16岁参加工作，吸烟20 年，每天10〜20 支；饮酒 20年，每次白酒50ml近半年已戒烟20岁结婚，妻有高血压史家庭史 20年前父患结核病故；母10年前病故，病因不详；姐有高血压病史二子一 女身健康体格检查一般情况 体温37°C,脉搏62/min,脉象细缓，呼吸16/min,血压18/11kpa(135/82.5mmHg) 发育正常营养中等轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神经清楚，应答切题，检查合作皮肤 面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗，无皮疹、紫癜胸腹部多处散在 共豆大小白斑、针尖大小红痣及少数黑痣左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蛛及溃疡淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大、压痛头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤、疤痕、头发乌黑光泽、分布均匀眼部：眉毛不脱落，脻毛无倒生，双眼无浮肿，眼球不突出，睑结膜稍苍白，球结膜 无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大，对光反应良好视力较差耳部：两侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突无压痛，听力粗测正常鼻部：无畸形，无鼻塞、流涕、鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛口腔：口唇稍淡，无疱疹，皲裂，牙齿4 缺如，龋蚀，齿龈无肿痛，出血及溢脓，舌 质偏淡，舌苔薄白，舌居中，无震颤，萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。

扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中颈部 以称，柔软，甲状腺不大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中胸部 胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm听诊：两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音心脏视诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无弥散，心前区无局限膨 隆及异常搏动触诊：心尖搏动最强部位于在第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及 细震颤叩诊：心浊音界如右表听诊：心律齐，心率62/min，心尖部可闻及I级吹风样收缩期杂音，其他各瓣音区无 杂音，无心包摩擦音A2>P2左（Cm） 肋间右（cm）2 II 33 III 53 W 7V 9腹部视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲线，无胃肠蠕动波及肠型触诊：腹柔软，无压痛及反跳痛，喜按，肝肋缘下lcm、剑突下3cm、质软，边缘锐， 表面滑、无触痛脾肋下未触及，肾未触及叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩无痛，无过度回听响，腹部无移 动性音。

听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音外阴及肛门 外生殖器发育正常，尿道口无分泌物报睾丸双侧等大，无触痛，无肿胀， 附睾无结节 肛门胸膝位 3 点处有绿豆大小皮瓣脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛四肢无畸形、无 静脉曲张和肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常、对称，关节无红肿及压痛，行动自如，右示 指未二节缺损神经系统 肢体知觉及运动正常肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常， 腹壁反射、提睾反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性检验血红蛋白88g/L，尿常规阴性，粪常规阴性，大便隐血试验+++小结患者男性， 53岁，上腹中隐痛1年，伴头昏、黑便2次检查：急性病容，面色略苍 白，唇稍消，全身浅表淋巴结不肿大眼结膜稍苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及 收缩期1级吹风样杂音腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及 脊柱及四肢关节正常，右手示指末二节缺损，左手背疤痕血红蛋白88g/L，大便隐血试验 +++辩证分析病史 1 年中脘隐隐作痛，久久不愈，近暖喜按，得食则安，无明显区酸暖气入院前 一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继则大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓，无结代。

面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白脾胃虚寒，气机不畅，血因寒而凝，脉因寒而闭； 脉闭而血凝，不通则痛，日久及血，久病入络伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交 损，营血亏耗，则头晕目眩这所由来也最后诊断（2010-1-12） 初步诊断中医 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 中医 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 2．眩晕（气血两亏） 2．眩晕（气血两亏）西医 1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡 西医 1.急性上消化道出血，消化性溃疡，胃 癌?2．眼底出血原因未明（1991-1-15） 2.失血性贫血，急性3．示指缺损，外伤性，右手末二节 3.外伤性示指缺损，右手末二节4．龋病, 4．龋病,病程记录患者汪福周，男笥， 52岁，因上腹部隐痛1 年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午 经急诊入院上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦，昨日突然胃内嘈杂灼 热，进热饮料后出现头昏目眩，继则排黑便2 次，体温正常，轻度贫血貌，血红蛋白 88g/L， 心、肺未见特殊有较长期烟酒嗜好舌质淡，脉象细缓，考虑溃疡病并发上消化道出血 但患年龄在40 岁以上，胃癌亦不能除外目前患者一般情况尚稳定。

先给予流食，静脉补 液中医辩证属胃虚寒，瘀血阻络、气血亏损，根据急则治疗标，缓则治本的原则，先拟化 瘀通络，活血止血处方如下：1 ）云南白药壹瓶 0.5g qid白芨粉 24.0,6g bid（2）炙黄芪 15.0川桂枝 9.0生白芍 18.0炙甘草 3.0大枣 七枚炒蒲黄 9.0五灵脂 9.0地榆炭 6.0侧柏炭 6.02 剂 今明各一剂，水煎 2 次，上午 9 时煎服，一次凉服，下午 3 时煎服，一次凉服严密观察病情，明日作血红蛋白，大便隐血等检查，备血在出血停止后，申请胃肠钡 餐、胃镜等检查，以明确诊断朱春琴2010-1-5 患者仍感并没有昏乏力，解黑色糊状便一次，约 200g 左右，无腹痛，查 血红蛋白76g/L，白细胞4.7X109/L,中性76%出血情况尚未完全控制，继续补液嘱患 者绝对卧床休息，并继续严密观察病情变化输液中加用止血剂，静滴朱春琴/王光明2010-1-6 今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头昏减轻，大便开始转 黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白分析：气为血帅，血为 气母，血去阴伤，气随血亡应予溢摄血，用当归补血汤加味全当归9.0炙黄芪 15.0杭白芍 15.0地榆炭 6.0侧柏炭6.0贯众炭 6.0炒山药 9.0制黄精9.0肥玉竹9.0生 地 6.0大 枣七个炙甘草 3.03 剂 。

每日 1 剂，水煎 2 次，上、下午分服朱春琴2010-1-10今日胃镜检验，见到十二指肠球部近大弯侧粘膜稍肿胀、充血，有粘膜集中，中心稍凹 陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡沈主治医师认为从病因、症状分析，溃 疡病合并出血为本，分贫血为标根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中 汤加减，以建中扶脾，益气养血朱春琴2010-1-15今日眼科会诊：视力左 0.2，右1.2，双眼晶体皮质轻度混浊，两眼底下方视网膜可见小 片蝉红色出血区，两眼黄斑可见翳状黑色混浊，拟诊：①眼底出血，原因待查；②两眼老年 性白内障，早期嘱用中药治疗，减少活动继续寻长眼底出血原因朱春琴/王光明2010-1-20 交班记录患者男性， 52岁，已婚，因上腹部隐痛1 年伴黑便、头昏1天，于1月 4日急诊入 院患者血压18/llkpa,而色萎黄，爪甲不华，舌质淡，脉细，大便隐血试验强阳性入院 后给予补液、云南白药、白芨粉以及腱益气、摄血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定血 压19/12kpa(142.5/90mmHg)，胃镜检查确认为十二指肠球部溃疡因患者视力减退，经眼科 会诊发眼病出血目前病人时感头昏、乏力，纳谷不馨，有时大便带鲜血，血红蛋白92g/L。

请注意：① 定期观察血红蛋白变化情况，并注意黑便②1周后邀眼科复诊朱春琴/王光明2010-1-29 出院记录患者因上腹隐痛1 年，伴黑便2次，头昏，而入我科治疗入院体检：贫血外貌，血压 18/11kpa腹软，无肿块，无压痛，肝脏于肋下1cm，脾未触及，血红蛋白88g/L，大便隐 血强阳性入院后给予支持疗法，云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗，病情 日趋稳定，腹痛缓解，血压19/12kpa，大便隐血试验阴性，眼底出血(原因未明)好转，血 红蛋白上升至116g/L，肝、肾功能正常今日出院，共住院25日根据“损其脾者，调其饮食，适其寒温”，出院后继续服用健脾养胃方药，小建中汤加 减：炙黄芪 12.0 川桂枝9.0 生白芍18.0 生米仁 15.0红 藤 9.0 冬瓜子 15.0 炒山药15.0 黄 精 15.0玉 竹 9.0 甘 草 3.0 大 枣10个七剂每日一剂，水煎二次，上。