输血不良反应及输血新检测技术.ppt

输血不良反应输血不良反应四川大学华西医院四川大学华西医院输血科输血科 秦莉秦莉1前言前言v输血不良反应指输血过程中或输血后发生的输血不良反应指输血过程中或输血后发生的不良反应，发生率约不良反应，发生率约1010％由于输血的风险，％由于输血的风险，输血前必须根据患者情况权衡输血的利弊，输血前必须根据患者情况权衡输血的利弊，只有在利大于弊的情况下才考虑输血输血只有在利大于弊的情况下才考虑输血输血前还应该告知患者输血的风险、对患者的治前还应该告知患者输血的风险、对患者的治疗作用、还有没有避免输血的其他方法（如疗作用、还有没有避免输血的其他方法（如输自体血）、拒绝输血可能造成的后果，征输自体血）、拒绝输血可能造成的后果，征得患者的书面知情同意得患者的书面知情同意2输血反应常见症状输血反应常见症状1.1.发热，伴或不伴寒战发热指患者体温升高发热，伴或不伴寒战发热指患者体温升高1O 1O O OC C，但应注意排除其他原因引起的发热但应注意排除其他原因引起的发热发热是急性溶血反应最常见的症状发热是急性溶血反应最常见的症状2.2.寒战，伴或不伴发热寒战，伴或不伴发热3.3.输血部位疼痛，或胸部、腹部、腰部疼痛。

输血部位疼痛，或胸部、腹部、腰部疼痛4.4.血压变化，包括血压升高或血压降低休克血压变化，包括血压升高或血压降低休克伴发热、寒战及高输出量性心力衰竭通常提伴发热、寒战及高输出量性心力衰竭通常提示急性败血症，也可出现于急性溶血反应示急性败血症，也可出现于急性溶血反应循环衰竭而不伴发热或寒战可能是严重过敏循环衰竭而不伴发热或寒战可能是严重过敏反应的征兆反应的征兆3输血反应常见症状输血反应常见症状5.呼吸窘迫，包括呼吸困难、呼吸加快、哮喘、呼吸窘迫，包括呼吸困难、呼吸加快、哮喘、低氧血症低氧血症6.皮肤改变，包括荨麻疹、搔痒、充血、局部皮肤改变，包括荨麻疹、搔痒、充血、局部水肿（血管性水肿）水肿（血管性水肿）7.恶心，伴或不伴呕吐恶心，伴或不伴呕吐8.尿色加深，尿色改变可能是全麻患者急性溶尿色加深，尿色改变可能是全麻患者急性溶血时最早的临床表现血时最早的临床表现9.出血或消耗性凝血功能障碍出血或消耗性凝血功能障碍4即发反应即发反应迟发反应迟发反应免疫反应免疫反应急性溶血反应急性溶血反应非溶血性发热反应非溶血性发热反应过敏反应过敏反应输血相关急性肺损伤输血相关急性肺损伤迟发性溶血反应迟发性溶血反应GVHDGVHD输血后紫癜输血后紫癜输血所致免疫抑制作用输血所致免疫抑制作用白细胞或血小板输注无白细胞或血小板输注无效效非免疫反非免疫反应应细菌污染细菌污染循环负荷过重循环负荷过重空气栓塞空气栓塞低体温低体温出血倾向出血倾向非免疫性溶血反应非免疫性溶血反应肺微血管栓塞肺微血管栓塞含铁血黄素沉着症含铁血黄素沉着症血栓性静脉炎血栓性静脉炎输血相关感染性疾病输血相关感染性疾病（肝炎，艾滋病，巨细（肝炎，艾滋病，巨细胞病毒，细菌，梅毒，胞病毒，细菌，梅毒，寄生虫等）寄生虫等）输血不良反应分类输血不良反应分类5输血反应的预防输血反应的预防 v溶血反应溶血反应: : 减少人员失误和检测差错减少人员失误和检测差错, , 仔细仔细询问病史询问病史v细菌污染反应细菌污染反应: : 防止血液制品被细菌污染防止血液制品被细菌污染v发热反应发热反应: : 去白细胞和提前给解热药去白细胞和提前给解热药v严重过敏反应严重过敏反应: : 病史、选择相同血液（病史、选择相同血液（IgAIgA缺缺乏供者）、彻底洗涤乏供者）、彻底洗涤6输血反应的预防输血反应的预防 v一般过敏反应（荨麻疹）：抗过敏药物一般过敏反应（荨麻疹）：抗过敏药物v输血相关性移植物抗宿主病（输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHDTA-GVHD）：对）：对高危病人提供辐照过的细胞制品高危病人提供辐照过的细胞制品v输血相关免疫抑制：去除白细胞输血相关免疫抑制：去除白细胞7输血传播疾病输血传播疾病v病毒性疾病病毒性疾病 乙肝乙肝(1/70,000)(1/70,000)、丙肝、丙肝(1/500,000-(1/500,000-1,000,000)1,000,000)、甲肝、、甲肝、HIV(1/700,000)HIV(1/700,000)、巨、巨细胞病毒、人类嗜细胞病毒、人类嗜T T淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒I I型、型、IIII型（型（HTLV-1/IIHTLV-1/II）及其他病毒。

及其他病毒v寄生虫：疟疾、巴贝虫病、恰加斯病、莱寄生虫：疟疾、巴贝虫病、恰加斯病、莱姆病姆病v其他其他›克雅氏病（克雅氏病（CJDCJD及及nvCJDnvCJD））›西尼罗热病毒（西尼罗热病毒（West Nile virusWest Nile virus））8窗口期窗口期 v从献血员感染后血液具有传染性到能从血从献血员感染后血液具有传染性到能从血液中检测出病原体标志物的间隔时间液中检测出病原体标志物的间隔时间›乙肝窗口期（乙肝窗口期（HBsAgHBsAg）：）：56-5956-59天天›丙肝窗口期（丙肝窗口期（anti-HCVanti-HCV）：）：70-8270-82天天›HIVHIV窗口期（窗口期（anti-HIVanti-HIV）：）：2222天天v提高检测敏感性（如核酸检测技术），可提高检测敏感性（如核酸检测技术），可缩短窗口期缩短窗口期9Serological Window Phase (M. Busch, 2000)10预防输血传播疾病的措施预防输血传播疾病的措施v————避免输血避免输血v————只从低危人群采血只从低危人群采血v————对所有采集的血液进行检测，对所有采集的血液进行检测，不断提高检测敏感性不断提高检测敏感性v————血液病原体灭活血液病原体灭活1112v保证血液安全、降低输血风险的一项最有保证血液安全、降低输血风险的一项最有效的措施是减少非必须输血，既使需要输效的措施是减少非必须输血，既使需要输血，也应尽量减少献血员暴露机会。

血，也应尽量减少献血员暴露机会v加强输血科建设，确保有经过专门训练的加强输血科建设，确保有经过专门训练的人员管理指导输血工作，是减少输血差错、人员管理指导输血工作，是减少输血差错、预防人为错误引起的输血反应、促进合理预防人为错误引起的输血反应、促进合理用血的重要措施用血的重要措施13 加强临床用血管理，是保障加强临床用血管理，是保障 血液安全的重要措施血液安全的重要措施v医院应成立输血管理委员会医院应成立输血管理委员会v二级以上医院，应有独立的输血科二级以上医院，应有独立的输血科v应有严格的血液管理制度应有严格的血液管理制度›血液出入库记录血液出入库记录›病人输血前检查、配血记录病人输血前检查、配血记录›临床病房的输血相关记录临床病房的输血相关记录›各种记录的保存各种记录的保存›输血科质量管理输血科质量管理1415输血不良反应输血不良反应16（一）免疫抑制作用（一）免疫抑制作用v输血可使机体生成抗体的能力下降，抑制巨噬细胞输血可使机体生成抗体的能力下降，抑制巨噬细胞的趋化和对细菌、异物的清除能力，使淋巴细胞数的趋化和对细菌、异物的清除能力，使淋巴细胞数和功能显著降低，对有丝分裂原刺激反应减弱，迟和功能显著降低，对有丝分裂原刺激反应减弱，迟发超敏反应受抑，外周血发超敏反应受抑，外周血ThTh／／TsTs比率下降，且输血比率下降，且输血量与量与ThTh／／TsTs下降值呈显著正相关，下降值呈显著正相关，TsTs细胞功能增强，细胞功能增强，自然杀伤细胞活性降低自然杀伤细胞活性降低 。

v输血的免疫抑制作用在动物实验中已经证实，临床输血的免疫抑制作用在动物实验中已经证实，临床资料多为回顾性，随机临床对照实验很少，有些结资料多为回顾性，随机临床对照实验很少，有些结果互相矛盾，还需要进一步研究输血引起的免疫果互相矛盾，还需要进一步研究输血引起的免疫抑制可能与血中白细胞有关，贮存前去除白细胞可抑制可能与血中白细胞有关，贮存前去除白细胞可能减轻或消除此副作用能减轻或消除此副作用17（二）急性溶血反应（二）急性溶血反应v输血后输血后2424小时内发生，多于输血后立即发生小时内发生，多于输血后立即发生死亡率为死亡率为1 1例例/190,000/190,000例输血病人，或例输血病人，或1 1例例/630,000/630,000单位血制品严重的急性溶血反应单位血制品严重的急性溶血反应常因常因ABOABO血型不合导致供者红细胞破坏，其次血型不合导致供者红细胞破坏，其次还可见于还可见于JkJka a、、K K、、FyFya a及某些及某些RhRh血型不合血型不合vABOABO血型不合所致急性溶血反应血型不合所致急性溶血反应, ,多系人为差多系人为差错造成据报道错造成据报道, ,输血错误的发生率为输血错误的发生率为1/120001/12000单位，其中单位，其中ABOABO不相合约不相合约1/330001/33000 。

18急性溶血反应的临床表现急性溶血反应的临床表现v患者多于输血后数分钟至数小时出现烦燥，发热，患者多于输血后数分钟至数小时出现烦燥，发热，有时伴畏寒，胸或背部疼痛，面色发红，呼吸困难，有时伴畏寒，胸或背部疼痛，面色发红，呼吸困难，心动过速及血压下降，血红蛋白尿，黄疸严重者心动过速及血压下降，血红蛋白尿，黄疸严重者还出现急性肾功衰、休克及弥漫性血管内凝血，死还出现急性肾功衰、休克及弥漫性血管内凝血，死亡率可达亡率可达40%40%在严重疾病患者中，特别是新生儿和在严重疾病患者中，特别是新生儿和未成熟儿，或用大剂量镇静剂者，或全麻手术者，未成熟儿，或用大剂量镇静剂者，或全麻手术者，虽已发生严重急性溶血，但临床表现不典型，如可虽已发生严重急性溶血，但临床表现不典型，如可能仅有手术止血困难，或无临床症状，仅在输血后能仅有手术止血困难，或无临床症状，仅在输血后发现贫血更重，甚至因贫血性心力衰竭而死亡发现贫血更重，甚至因贫血性心力衰竭而死亡 19血管内溶血的临床表现血管内溶血的临床表现临床表现临床表现发生率发生率( (％）％）发热及发热及/ /或寒战或寒战8282恶心或呕吐恶心或呕吐1212疼痛疼痛1919低血压和低血压和/ /或心动过速或心动过速1212肾功衰肾功衰3333DICDIC8 820急性溶血反应发生机理急性溶血反应发生机理v急性溶血反应发生机理是抗体和红细胞基质急性溶血反应发生机理是抗体和红细胞基质作用产生免疫复合物，补体激活（释放出的作用产生免疫复合物，补体激活（释放出的C3aC3a及及C5aC5a具有过敏毒素活性）、产生细胞因具有过敏毒素活性）、产生细胞因子、激活凝血系统，导致血压下降、消耗性子、激活凝血系统，导致血压下降、消耗性凝血障碍等。

凝血障碍等v急性溶血时发生肾功衰的机理还不完全清楚，急性溶血时发生肾功衰的机理还不完全清楚，但主要是低血压、肾小动脉内血栓形成所致但主要是低血压、肾小动脉内血栓形成所致过去认为游离血红蛋白沉积在肾小管中造成过去认为游离血红蛋白沉积在肾小管中造成堵塞而发生肾功衰，这种看法现在已被否定，堵塞而发生肾功衰，这种看法现在已被否定，因为输注不相合的红细胞膜也可引起急性肾因为输注不相合的红细胞膜也可引起急性肾功衰21急性溶血反应的处理急性溶血反应的处理 ————及时抢救能挽救大多数患者及时抢救能挽救大多数患者v立即停止输血立即停止输血 v抽病人的血标本连同血袋中剩余的血送血库进一步抽病人的血标本连同血袋中剩余的血送血库进一步检查检查 v补液以防止肾功衰，输生理盐水维持血压并将尿量补液以防止肾功衰，输生理盐水维持血压并将尿量增至增至100ml/100ml/小时，维持小时，维持1818－－24h24hv速尿速尿v小剂量多巴胺（小剂量多巴胺（3 3－－5 5m mg/kg/分钟）分钟）v处理并发症及对症治疗处理并发症及对症治疗v多数病人不需要换血多数病人不需要换血22（三）迟发性溶血反应（三）迟发性溶血反应v一般较轻，以血管外溶血为主，但也有致死的，发一般较轻，以血管外溶血为主，但也有致死的，发生率是急性溶血反应的生率是急性溶血反应的5—105—10倍倍v一般发生于输血后一般发生于输血后2—102—10天天 v表现为发热、贫血复发、黄疸、偶见血红蛋白血症表现为发热、贫血复发、黄疸、偶见血红蛋白血症及血红蛋白尿，甚至肾功衰。

及血红蛋白尿，甚至肾功衰v血液中可能出现输血前没有的抗体，直接抗人球蛋血液中可能出现输血前没有的抗体，直接抗人球蛋白反应（白反应（DTADTA）阳性，随着不相容红细胞从循环中被）阳性，随着不相容红细胞从循环中被清除，清除，DTADTA可转为阴性可转为阴性 23迟发性溶血反应发生机理迟发性溶血反应发生机理v机体第一次接触红细胞抗原时，初次抗体形机体第一次接触红细胞抗原时，初次抗体形成较迟，如抗成较迟，如抗D D出现于输血后至少出现于输血后至少4—84—8周周 v再次输血后，受者对先前致敏的抗原产生回再次输血后，受者对先前致敏的抗原产生回忆反应，在几天内产生大量抗体，使供者红忆反应，在几天内产生大量抗体，使供者红细胞溶解细胞溶解 v迟发性溶血反应的抗体多为迟发性溶血反应的抗体多为JkJka a、、RhRh（如（如E E、、c c、、D D）抗体，也见于抗）抗体，也见于抗K K及抗及抗FyFya a ————回忆性抗体反应回忆性抗体反应24迟发性溶血反应的处理迟发性溶血反应的处理v重在预防重在预防v有输血、妊娠史者应常规做不规则抗体筛查有输血、妊娠史者应常规做不规则抗体筛查v交叉配血不相合者应做不规则抗体筛查、鉴交叉配血不相合者应做不规则抗体筛查、鉴定定v详细了解病史，已有迟发性溶血反应史或产详细了解病史，已有迟发性溶血反应史或产生不规则抗体的患者不可轻易输血生不规则抗体的患者不可轻易输血25Rh阴性伴抗阴性伴抗-D26RhEc阴性伴抗阴性伴抗-E27ABO血型次侧不合肝移植术后溶血血型次侧不合肝移植术后溶血v病例：肝移植患者，血型病例：肝移植患者，血型A型，移植型，移植O型肝脏，术后型肝脏，术后10天出现贫血，天出现贫血，LDH增高，黄疸加重，增高，黄疸加重，DAT强阳性。

强阳性v诊断：溶血诊断：溶血v发病机理：过客淋巴细胞综合征，植入肝脏中的淋发病机理：过客淋巴细胞综合征，植入肝脏中的淋巴细胞产生抗巴细胞产生抗-A，破坏患者的，破坏患者的A型红细胞型红细胞v治疗：对症、支持治疗，血浆置换，输治疗：对症、支持治疗，血浆置换，输O型型RBC，，A型血浆型血浆28（四）发热性非溶血性输血反应（四）发热性非溶血性输血反应v发生率为发生率为0.5—3%0.5—3%，多见于反复输血的病人，常发生，多见于反复输血的病人，常发生于输注开始后于输注开始后1515分钟到分钟到1 1时内，体温可达时内，体温可达38—41 38—41 0 0C C，同时可伴寒战，头痛，全身不适，恶心呕吐，有，同时可伴寒战，头痛，全身不适，恶心呕吐，有些病人因输血前用了解热药而不出现发热，些病人因输血前用了解热药而不出现发热，5—10%5—10%的病人输血后的病人输血后1—21—2小时才出现症状小时才出现症状v发热反应多见于粒细胞或血小板输注，多数反应不发热反应多见于粒细胞或血小板输注，多数反应不严重，一般在数小时内恢复，偶尔反应会很严重甚严重，一般在数小时内恢复，偶尔反应会很严重甚至危及生命。

有发热性输血反应史的病人，第二次至危及生命有发热性输血反应史的病人，第二次输红细胞时有输红细胞时有15%15%再次出现发热反应再次出现发热反应29发生机理及处理发生机理及处理v病人对输入的白细胞或血小板产生同种免疫病人对输入的白细胞或血小板产生同种免疫抗体，即抗体，即HLAHLA抗体抗体 v输入的贮存血中有细胞因子，特别是血小板输入的贮存血中有细胞因子，特别是血小板 v预防：输少白红细胞（预防：输少白红细胞（WBC<5X10WBC<5X106 6/ /单位）可单位）可防止发热反应防止发热反应 v输前用解热药或皮质激素输前用解热药或皮质激素 30（五）过敏反应（五）过敏反应v供者血浆中的过敏原和受者肥大细胞、噬碱供者血浆中的过敏原和受者肥大细胞、噬碱细胞上细胞上IgEIgE抗体反应所致表现为皮肤搔痒、抗体反应所致表现为皮肤搔痒、荨麻疹、红癍，血管神经性水肿，重者出现荨麻疹、红癍，血管神经性水肿，重者出现支气管痉挛，喉头水肿，呼吸困难、紫疳、支气管痉挛，喉头水肿，呼吸困难、紫疳、过敏性休克，还可出现恶心呕吐、腹痛、腹过敏性休克，还可出现恶心呕吐、腹痛、腹泻症状轻微过敏反应发生率为泻症状。

轻微过敏反应发生率为1—3%1—3%，严重，严重反应发生率为反应发生率为1 1：：20,000—47,00020,000—47,000单位血制品，单位血制品，占输血相关死亡的占输血相关死亡的3.1%3.1%v严重过敏反应可能是严重过敏反应可能是IgAIgA抗体所致抗体所致31（六）输血相关性急性肺损伤（六）输血相关性急性肺损伤 vTRALITRALI的发生率约为的发生率约为1 1：：50005000，临床表现类似，临床表现类似ARDSARDS，，表现为为突然呼吸困难，严重肺水肿，低氧血症，表现为为突然呼吸困难，严重肺水肿，低氧血症，可伴发热、轻到中度低血压、发绀、可伴发热、轻到中度低血压、发绀、X-X-光片发现肺光片发现肺水肿征象，多发生于输入含血浆的血液成分后水肿征象，多发生于输入含血浆的血液成分后1—21—2小时，如处理及时，症状于小时，如处理及时，症状于48—9648—96小时缓解且不留小时缓解且不留后遗症v发生机理是供者血中发生机理是供者血中HLAHLA抗体、中性细胞特异性抗体抗体、中性细胞特异性抗体引起受者肺血管中粒细胞聚集，激活补体，导致肺引起受者肺血管中粒细胞聚集，激活补体，导致肺毛细血管损伤，肺水肿。

也有作者认为毛细血管损伤，肺水肿也有作者认为TRALITRALI并非并非HLAHLA或白细胞抗体所致，而是一种血制品贮存过程中或白细胞抗体所致，而是一种血制品贮存过程中产生的脂质激活中性粒细胞氧化酶产生的脂质激活中性粒细胞氧化酶32（七）输血相关性移植物抗宿主病（七）输血相关性移植物抗宿主病（（TA-GVHDTA-GVHD）） v输入的供者免疫活性输入的供者免疫活性T T林巴细胞将受者不同的林巴细胞将受者不同的HLAHLA抗原认作异体，对受者（宿主）组织细胞抗原认作异体，对受者（宿主）组织细胞进行攻击进行攻击 v临床表现：发热，皮疹，腹泻，肝功异常，临床表现：发热，皮疹，腹泻，肝功异常，全血细胞减少，常出现于输血后全血细胞减少，常出现于输血后8—108—10天，病天，病人于输血后人于输血后3—43—4周死亡，死亡率周死亡，死亡率>90%>90%v预防：预防：g g射线辐照射线辐照33TA-GVHD发生条件发生条件v（（1 1）供者与宿主）供者与宿主HLAHLA不相容，（不相容，（2 2）供者血中）供者血中存在免疫活性细胞，（存在免疫活性细胞，（3 3）宿主免疫无能，不）宿主免疫无能，不能排斥供者细胞。

如供者能排斥供者细胞如供者HLAHLA恰为受者恰为受者HLAHLA单单体型的纯合子，或接受家庭成员的血液，则体型的纯合子，或接受家庭成员的血液，则TA-GVHDTA-GVHD可能发生于免疫正常的宿主，因为宿可能发生于免疫正常的宿主，因为宿主并不将供者细胞认作异体，而供者将宿主主并不将供者细胞认作异体，而供者将宿主认作异体，对其进行破坏认作异体，对其进行破坏 34血型及输血检测技术简介血型及输血检测技术简介35血型简介血型简介›ABOABO血型系统血型系统v抗原：抗原：A A，，B B，，H H›RhRh系统系统v常见抗原：常见抗原：D D，，C C，，c c，，E E，，e e36血型简介血型简介›其它血型系统其它血型系统vKellKell：：K K，，k k，，KpKpa a，，KpKpb b，，JsJsa a，，JsJsb bvDuffyDuffy：：FyFya a，，FyFyb bvKiddKidd：：JkJka a，，JkJkb bvLewisLewis：：LeLea a，，LeLeb bvP P：：P1P1，，p p，，pkpkvMNSMNS：：M M，，N N，，S S，，s s，，U UvLutheranLutheran：：LuLua a，，LuLub b 37红细胞血型抗体红细胞血型抗体vIgMIgM抗体：直接引起红细胞凝集抗体：直接引起红细胞凝集vIgGIgG抗体：一般只能使红细胞致敏，通过抗球蛋白试抗体：一般只能使红细胞致敏，通过抗球蛋白试验检测验检测vABOABO系统抗体多为系统抗体多为IgMIgM性，激活补体性，激活补体v其他系统抗体多为其他系统抗体多为IgGIgG或或IgG+IgMIgG+IgM，多数不能直接引，多数不能直接引起红细胞凝集起红细胞凝集v通过不规则抗体筛查，能够发现有临床意义的不规通过不规则抗体筛查，能够发现有临床意义的不规则抗体则抗体38输血时血型选择输血时血型选择vABOABO相同相同vRhRh（（D D）相同或相合）相同或相合v其他系统相合其他系统相合›不规则抗体筛查排除其他系统抗体，减少溶血反不规则抗体筛查排除其他系统抗体，减少溶血反应的发生应的发生›非盐水介质（抗球蛋白法、凝聚氨法、酶法等）非盐水介质（抗球蛋白法、凝聚氨法、酶法等）交叉合血交叉合血39抗球蛋白试验（抗球蛋白试验（Coomb‘sCoomb‘s test test））抗－抗－D40血型检测方法血型检测方法玻片法41试管法血型检测42柱凝集或凝胶技术柱凝集或凝胶技术43柱凝集或凝胶技术柱凝集或凝胶技术44柱凝集或凝胶技术柱凝集或凝胶技术45新生儿血型新生儿血型+AGT+AGT46柱凝集法抗体筛查柱凝集法抗体筛查47柱凝集法交叉配血柱凝集法交叉配血48微板固相凝集技术微板固相凝集技术49。