妊娠的皮肤改变 和疾病及用药选择.ppt

妊娠的皮肤改变 和疾病及用药选择 中国医学科学院皮肤病研究所 曹元华 Date1 前 言 孕妇在妊娠过程中可发生各种皮肤 改变或疾病，将其可大致分为三类，① 妊娠后皮肤的生理性改变；②受妊娠影 响但属非特异性的皮肤改变和疾病；③ 妊娠的特异性皮肤改变或疾病 *2 妊娠的分期 为方便起见，将妊娠的前3个月称 为妊娠早期，第4至6个月称为妊娠中 期，第7个月至分娩则为妊娠晚期 *3 一、与妊娠有关的皮肤 生理性改变 妊娠后体内可发生一系列生理性变 化，继而引起各种皮肤改变，这些皮肤 变化大多与体内皮质类固醇激素、雌激 素及雄性激素的水平改变有关 *4 色素沉着 约发生于90％的孕妇，常见于乳晕、腋 下、外阴及肛门周围色素沉着多在妊娠早 期出现，呈进行性加重直到分娩，分娩后虽 可自然消退，但大多不能恢复到原来的颜色 *5 黄褐斑 约有50％～75％的孕妇可出现，多在 妊娠中期发生，常局限于面部虽大多在 产后1年内消失，但亦有报告30％的人10年 以后仍持续存在。

*6 妊娠纹 通常在妊娠6～7个月时出现，可 见于90％以上的孕妇，主要分布于腹部 ，亦可发生于胸、背、臀部及四肢近端 *7 掌红斑 出现于妊娠早期，可见于30％ 以上的白种人孕妇，而黄种人发生较 少，据统计日本的发生率仅为0.2％ *8 蜘蛛痣 妊娠后2～5个月内出现，颈部、 眼周及上肢为好发部位，分娩2～3个 月后其颜色可变淡，但往往不能完全 消退 *9 多毛与脱发 多毛见于妊娠初期，以上唇和面 颊部最为明显，亦可出现于四肢或背 部脱发则以分娩后4～20周内为明 显，经6~15个月可完全恢复 *10 妊娠性齿龈炎 尽管程度可很轻微，但几乎发生于所 有的孕妇，常于妊娠初期开始，至第9个 月达到高峰，分娩数日至数周内消失这 种齿龈的变化可引起肿瘤样增殖，临床上 呈化脓性肉芽肿样外观 *11 妊娠性软纤维瘤 多发生于妊娠晚期，表现为针头至 绿豆大的软纤维瘤，分娩后可部分或 全部消失 *12 下肢静脉曲张 发生率在40%以上，其原因是妊 娠后期腹中胎儿体积不断增大，使 下肢静脉回流受阻，故静脉曲张呈 进行性加重，分娩后可逐渐恢复。

*13 二、受妊娠影响的非 特异性皮肤改变 *14 因妊娠而好转的疾病 化脓性汗腺炎和 大汗腺痒疹（Fox-fordyce病） 在妊娠后其症状可减轻或好转，据认 为这与顶浆分泌腺活动减少有关 *15 因妊娠而好转的疾病 结节病 妊娠中其症状常有不同程度的 减轻，机理不明 *16 因妊娠而好转的疾病 银屑病 有人对妊娠与银屑病的关系进行统计分 析表明，银屑病患者在妊娠后其症状减轻 、不变及加重的比例分别为16％~50％、约 50％和4％～18％ *17 因妊娠而好转的疾病 其它 妊娠亦可使特应性皮炎和类风 湿性关节炎症状有不同程度的减 轻 *18 因妊娠而加重的皮肤病 感染性疾病 由于妊娠后细胞和体液免疫力下降 ，可使原患有的念珠菌病、阴道毛滴虫 、麻风、尖锐湿疣、内脏结核等感染性 疾病加重或恶化 *19 因妊娠而加重的皮肤病 系统性红斑狼疮 通常认为妊娠是使SLE加重的因素之一。

据报告活动期SLE患者在妊娠期间约有60％、 在分娩后几乎100％的人病情加重，非活动期 SLE患者在妊娠及分娩后加重者分别为25％和 55％，均以分娩后加重为明显 *20 因妊娠而加重的皮肤病 神经纤维瘤病 NF可初发于妊娠期内，或妊娠后原皮损增多、变大 有学者统计1260例NF中有69例孕妇，其中32例在妊娠 中皮损增多、增大，有15例病情及色素斑均加重，仅色 素斑加重者3例，占69例孕妇总数的72％尚有人报告1 例NF孕妇，在其妊娠7个月时因颈部脊髓腔内神经纤维 瘤体迅速增大，以致引起呼吸麻痹而死亡该患者在分 娩和绝经期后皮损亦未见缩小 *21 因妊娠而加重的皮肤病 恶性黑素瘤(MM) 有人报告1例患者，初次妊娠时仅色素斑扩大 、轻度隆起，第2次妊娠后皮损迅速增大，呈带 蒂的黑色肿物，病理证实为MM，且已出现淋巴结 转移George等曾将115例的MM患者与330例非妊 娠的MM患者进行比较，指出两者之间虽无本质性 差别，但前者更容易发生淋巴结转移 *22 因妊娠而加重的皮肤病 化脓性肉芽肿 可发生在1．2％~5％的孕妇，常见于妊 娠的30周以后，皮损突然出现，且迅速增大 ，好发部位为指腹、上唇、颊部、鼻背及口 腔粘膜。

口腔粘膜内以齿龈为多，其次为舌 和颊粘膜据认为与妊娠后期雌激素水平升 高有关，分娩1～2个月内消退 *23 因妊娠而加重的皮肤病 其 它 妊娠中加重的还有瘢痕疙瘩、血管瘤、 血管内皮瘤、血管球瘤、皮肤纤维瘤、平滑 肌瘤、特发性斑状萎缩、多形性红斑、结节 性红斑、玫瑰糠疹、结节性硬化、卟啉症、 寻常型和落叶型天疱疮等 *24 三、妊娠的特异性 皮肤改变或疾病 *25 妊娠瘙痒症 该病是出现于妊娠后期的全身性皮肤瘙痒 ，约占全部孕妇的17％，常无原发性皮疹，其 主要原因是由胆汁郁积所致，瘙痒程度常与血 及皮肤中的胆酸浓度呈正比，胆汁郁积的机理 虽不清楚，但多认为与雌激素有关瘙痒于分 娩后迅速消失，再次妊娠时易再发 *26 妊娠性痒疹 该病于1904年由Besnier命名，据 Costello统计约有2％的孕妇发病，目 前倾向于将该病分为三型 *27 妊娠性痒疹 早发型 主要发生于妊娠的第3～4个月 ，再次妊娠时皮疹出现提前，躯干 及四肢可见瘙痒性丘疹及抓痕。

*28 妊娠性痒疹 迟发型 此型的命名较为混乱，不同名称有以下几种 ①环状痒疹；②妊娠中毒疹：1962年由Bourne报告24 例，皮疹出现于妊娠晚期，瘙痒性丘疹往往初发于腹 部妊娠纹上，患者多为身材矮小，体重增加明显者 ③迟发性妊娠痒疹：1968年Nurse报告9例，皮疹于临 近分娩时出现，丘疹亦好发于腹部，可局限于妊娠纹 上，但分娩后躯干及四肢上可见向外扩展的多形性红 斑或荨麻疹样皮损，约见于1／200的孕妇 *29 妊娠性痒疹 （迟发型） ④妊娠瘙痒性荨麻疹样丘疹斑块(PUPPP) 1979年由Lawley等首报7例，1984年他们又追加报告 25例同样患者，其特点是妊娠后期3个月发病；皮损均发 生于腹部，其中48％的孕妇皮损仅限于脐周的妊娠纹上 ；呈剧烈瘙痒性荨麻疹样外观或丘疹；病理无特异性改 变；糖皮质激素治疗有效；分娩后迅速消退目前认为 可能与下列因素有关：体重的急剧增加和腹部皮肤的过 度伸展；N型变态反应；小的免疫复合物漏出血管引起的 炎症反应；胎盘的变性及胎盘中产生成纤维细胞增殖因 子；体内激素水平的改变等。

*30 妊娠性痒疹（迟发型） ⑤Holmes等命名的妊娠中毒性红 斑、妊娠多形性发疹实际上亦是妊娠 性痒疹的迟发型 *31 妊娠性痒疹 重症型 Spangler等曾提议称为妊娠丘疹性皮炎皮疹常 泛发于全身、剧痒，呈3mm～5mm的红斑性丘疹，不 群集，7~10天后可不留瘢痕而自愈，尿中绒毛膜促 性腺激素明显增高，原报告若不治疗胎儿死亡率可 高达27％，Winton等对Spangler等报告的胎儿死亡 情况进行重新调查表明，实际上胎儿死亡率应为12 ．5％Holmes等认为该病应属于Besnier所命名的 妊娠性痒疹的重症型，而不是独立的疾病 *32 妊娠疱疹(HG) 发病于妊娠中或产褥期，临床表现为小水疱或沿红 斑边缘分布的环状水疱，病理可见水疱位于表皮下，直 接免疫荧光检查中见基底膜处有C3沉积，补体法可发现 几乎100％的孕妇有HG因子免疫电镜示C3沉积于透明板 内，与大疱性类天疱疮(BP)的C3沉积部位相一致最近 ，用免疫印迹法表明HG的抗体与180kD人表皮抗原相反应 ，而在BP中亦可检测到240kD和(或)180kD的抗原，因而 认为HG与BP是在免疫上相关或类似的疾病。

近来根据免 疫学所见，倾向于将HG称为妊娠性类天疱疮 *33 疱疹样脓疱病 该病于1872年由Hebra首报，其特点是主要发生于 妊娠最后3个月孕妇，偶见于男性脓疱呈集簇性或环 状排列，干燥后形成黄色结痂，痂皮下皮肤潮红、浸 润但无溃疡，可伴有发热等全身症状，通常不伴有瘙 痒，愈后留有褐色色素沉着通常不伴有瘙痒，可伴 有发热等全身症状，患者常合并有甲状旁腺功能低下 及低血钾组织病理可见Kogoj海绵状脓疱Lever认 为该病与全身性脓疱型银屑病及连续性肢端皮炎发病 机制、组织学所见相同，临床上亦有许多类似之处 最近倾向于将该病分类为妊娠并发脓疱型银屑病 *34 妊娠自身免疫性黄体酮皮炎 1973年Bierman报告1例第3次妊娠的孕妇 ，皮疹初起为丘疹，此后变为脓疱，末梢血及 组织病理中有嗜酸粒细胞增多，前两次妊娠亦 出现同样皮疹，流产后皮损消失，口服避孕药 后可使皮疹再发，黄体酮皮内试验48小时后有 脓疱形成，口服雌激素治疗有显著疗效，但此 后未见有追加报告 *35 妊娠瘙痒性毛囊炎 1981年Zoberman报告6例该病患者的临床 及病理变化，发病于妊娠4～9个月之间，皮 疹遍及全身，为3mm~5mm的红斑性丘疹，病理 呈急性毛囊炎样改变，直接免疫荧光检查阴 性，皮疹于分娩后自然消退，虽该病至今尚 无记载，但作者认为似不必作为一独立的疾 病。

*36 妊娠线状IgM皮病 1988年由Alcalay等报告，妊娠期发病， 前臂、腹部、大腿及小腿出现毛囊性红色丘 疹，剧痒，组织学上无特异性改变，但直接 免疫荧光检查可见基底膜处有IgM线状沉积 ，血中未测到抗基底膜抗体皮损在产褥期 结束后消退 *37 抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体综合征的诊断标准：① 有动脉或静脉血栓形成；②有习惯性流 产；③有血小板减少；④实验室检查有 IgG 或IgM型抗心磷脂抗体阳性或狼疮抗 凝因子阳性具有临床症状和实验室检 查中的各一项阳性者即可确诊 *38 抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体综合征的皮肤症状可见 ：网状青斑、皮肤溃疡、血栓性静脉炎、 肢端坏死、网状青斑性脑血栓形成，以及 白塞病和恶性萎缩性丘疹病样的皮疹等 *39 四、妊娠用药的选择 *40 美国FDA颁布的药物致畸危验等级 A级：在对照研究中，对妊娠头3个 用的孕妇未见对胎儿造成危害，且在其 后6个月亦无造成危害胎儿的证据，对胎 儿危害的可能性极少 *41 美国FDA颁布的药物致畸危验等级 B级：在动物实验研究中未见对胎 儿造成危害，动物实验中。