吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6_3”特别重大火灾爆炸事故调查报告.docx

精品学习资源2021 年 6 月 3 日 6 时 10 分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特殊重大火灾爆炸事故，共造成 121 人死亡、 76 人受伤， 17234 平方 M 主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济缺失 1.82 亿元；事故发生后，党中心、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理等中心领导同志立刻作出重要批示指示，要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作；查明事故缘由，依法追究责任，并要深刻总结教训，实行切实有力有效措施，坚决防止重特大事故发生； 6月 3 日下午，受党中心、国务院委派，国务委员郭声琨同志带领国务院有关部门负责同志赶赴现场，传达习近平、李克强等中心领导同志的重要批示指示精神，指导人员搜救、善后处理和事故调查工作并慰问受伤人员； 6 月 4 日，李克强总理通过视频系统对做好抢险救援、事故查处和善后处理工作提出了明确要求；期间，张高丽、马凯、孟建柱、杨晶、王勇等领导同志也通过各种方式，明白现场情形，指导应急救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作；依据中心领导同志的重要批示指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）等国家有关法律法规，经国务院批准， 6 月 5 日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、国家质检总局、全国总工会和吉林省人民政府有关负责同志等参与的国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “6·特3”别重大火灾爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作；事故调查组邀请最高人民检察院派员参与，并聘请了国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参与事故调查工作；事故调查组依据 “四不放过 ”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注意实效 ”的原就，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟试验和专家论证，查明白事故发生的经过、直接缘由和间接缘由、人员伤亡和财产缺失情形，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议；同时， 针对事故缘由及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议；现将有关情形报告如下：一、基本情形〔一〕事故单位情形；1.企业简况；宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市 M 沙子镇，成立于 2021 年 5 月 9 日，法定代表人贾玉山；该公司资产总额 6227 万元，经营范畴为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工 430 人，年生产肉鸡 36000 吨，年均销售收入约 3 亿元；该企业于 2021 年 10 月 1 日取得德惠市肉品治理委员会办公室核发的《畜禽屠宰加工许可证》； 2021 年 9 月 18 日取得德惠市畜牧业治理局核发的《动物防疫条件合格证》；2. 主厂房建筑情形；欢迎下载精品学习资源（1） 主厂房功能分区；主厂房内共有南、中、北三条贯穿东西的主通道，将主厂房划分为四个区域，由北向南依次为冷库、速冻车间、主车间（东侧为一车间、西侧为二车间、中部为预冷池）和附属区（更衣室、卫生间、办公室、配电室、机修车间和化验室等）；（2） 主厂房结构情形；主厂房结构为单层门式轻钢框架，屋顶结构为工字钢梁上铺压型板 ,内表面喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料（依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为 22.9%-23.4% ）；屋顶下设吊顶，材质为金属面聚苯乙烯夹芯板（依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为 33%），吊顶至屋顶高度为 2 至 3M 不等；主厂房外墙 1M 以下为砖墙，以上南侧为金属面聚苯乙烯夹芯板，其他为金属面岩棉夹芯板；冷库与速冻车间部分采纳实体墙分隔，冷库墙体及其屋面内表面喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料（依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为 23.8% ），附属区为金属面聚苯乙烯夹芯板，其余区域 2M 以下为砖墙，以上为金属面岩棉夹芯板；钢柱 4M 以下部分采纳钢丝网抹水泥层爱护；主厂房屋顶在设计中采纳岩棉（不燃材料， A 级）作保温材料，但实际使用聚氨酯泡沫（燃烧性能为 B3 级），不符合《建筑设计防火规范》（ GB50016-2006 ）不低于 B2 级的规定；冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料（燃烧性能为 B3 级），不符合《冷库设计规范》（ GB50072-2001 ）不低于B1 级的规定；（3） 主厂房防火分区、安全出口及消防设施情形；主厂房火灾危急性类为丁戊类，建筑耐火等级为二级，主厂房为一个防火分区，符合《建筑设计防火规范》的相关规定；主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷库北侧设置 5 个安全出口直通室外，附属区南侧外墙设置 4 个安全出口直通室外，二车间西侧外墙设置一个安全出口直通室外；安全出口设置符合《建筑设计防火规范》的相关规定；事故发生时，南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，其余安全出口处于正常状态；主厂房设有室内外消防供水管网和消火栓，主厂房内设有事故应急照明灯、安全出口指示标志和灭 火器；企业设有消防泵房和 1500 立方 M 消防水池，并设有消防范用电源，符合《建筑设计防火规范》的相关规定；（4） 生产工艺流程情形；该工艺流程主要有挂鸡（挂鸡台）、宰杀、脱毛、除腔（一车间，又称脏区）、预冷（预冷池）、分割（二车间，又称净区）、速冻（速冻车间）、包装（纸箱间）、储存（冷库）；（5） 厂房内的配电情形；冷库、速冻车间的电气线路由主厂房北部主通道东侧上方引入，架空敷设，分别引入冷库配电柜和速冻车间配电柜；欢迎下载精品学习资源一车间的电气线路由主厂房南部主通道东侧上方引入，电缆设置在电缆槽内，穿过吊顶，引入一车间配电室；二车间的电气线路由主厂房南部主通道东侧上方引入，在屋顶工字钢梁上吊装明敷（未实行穿管爱护），东西走向，穿过吊顶进入二车间配电室；主厂房电器线路安装敷设不规范，电缆明敷，二车间存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题；3. 氨制冷系统情形；（1） 制冷系统基本情形；事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管线；制冷设备包括 10 台螺杆式制冷压缩机组、 3 台 15.4 立方 M 的高压贮氨器、 10 台 7 立方 M 的卧式低压循环桶（自北向南分别为 1-10 号）等；冷却设备包括冷库、速冻库、预冷池的蒸发排管，螺旋速冻机，风机库和鲜品库的冷风机等；螺旋速冻机和冷风机均有大量铝制部件；10 台卧式低压循环桶通过液氨输送和氨气回收管线，分别向冷库、速冻库、预冷池、螺旋速冻机、风机库和鲜品库供冷，形成相对独立的 6 个冷却系统；（2） 制冷系统受损情形； 6 个冷却系统中，螺旋速冻机、风机库和鲜品库所在冷却系统的管道无开放性破口，设备中的铝制部件有多处破旧、部分烧毁；冷库、速冻库所在冷却系统的管道有 23 处破旧点；预冷池所在冷却系统的管道无开放性破口；制冷机房中， 1 号卧式低压循环桶外部包裹的保温层开裂，下方的液氨循环泵开裂，桶内液氨泄漏；机房内未见氨燃烧和化学爆炸迹象，其他设备完好；事故企业共先后购买液氨 45 吨；事故发生后，共从氨制冷系统中导出液氨 30 吨，据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为 15 吨；（3） 制冷系统设计施工情形；制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进行系统工程设计的情形下，由大连雪山冷冻设备制造有限公司出借资质给吕文成完成安装施工；安装完成后，由大连雪山冷冻设备制造有限公司原设计人员郭长勇、大连市化工设计院退休职工张幸祥补充设计图纸和设计文件，大连市化工设计院办公室主任杨宪伟未经单位批准，擅自加盖大连市化工设计院的出图章；4. 劳动用工情形；欢迎下载精品学习资源宝源丰公司与 120 名工人签订了劳动用工合同，并在当地劳动治理部门备案，其余工人没有签订劳动合同；工人养老保险（社会统筹）金上缴不足，部分工人拒绝上缴个人承担的资金；5. 特种设备治理及作业人员资质情形；宝源丰公司非法取得了《特种设备使用登记证》，未按规定建立特种设备安全技术档案，未按要求每月定期自查并记录，未在安全检验合格有效期届满前 1 个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求，未开展特种设备安全训练和培训；公司有 8 名特种作业人员（其中制冷工 4 名、电工 2 名、锅炉工2 名）；从赵长江谈话记录及从长春市质量技术监督部门调取赵长江资质证书考试申请材料看，赵长江的申报表无本人签字、申报事项不实、考卷不是本人所答，其所持资格证书属作假取得；（二）工程立项、建设及竣工验收等情形；宝源丰公司工程的立项、审批、建设和竣工验收等基本过程是： 2007 年 11 月，德惠市发改局批复同意宝源丰公司工程立项； 12 月，德惠市环保局作环评批复； 2021 年 3 月， M 沙子镇人民政府审核同意了宝源丰公司的建设工程选址申请；此后，宝源丰公司通过挂牌方式先后取得五宗地块； 2021 年 3 月，德惠市建设工程勘察设计有限公司（丙级资质）提交了宝源丰公司车间的《岩土工程勘察（详勘）报告》； 4 月，长春市建设工程施工图审查中心出具了宝源丰公司厂房《设计文件审查看法书》； 5 月， 宝源丰公司先后与长春建工集团有限公司签订《建设工程施工合同》（商定的工程内容为土建、钢结构等，开工日期为 2021 年 5 月 3 日，竣工日期为 2021 年 10 月 30 日，合同价款 837 万元），与铁岭瑞诚建设工程监理有限责任公司签订《建设工程托付监理合同》（商定此合同自 2021 年 5 月 16 日开头实施，至 2021 年 7 月 16 日完成）； 5 月，德惠市建设工程质量监督站出具《建设工程质量监督书》，其中《吉林宝源丰禽业有限公司办公楼、宿舍楼工程工程组织机构》中，工程经理为贾铁金，落款为长春建工集团有限公司； 2021 年 11 月，建设、监理、勘察、设计、施工单位出具了宝源丰公司工程《工程竣工验收报告》； 12 月，德惠市公安消防大队出具了《建筑工程消防验收看法书》，看法为 “综合评定该工程消防验收合格 ”；德惠市环保局出具了环保验收报告；德惠市住建局出具了《建设工程竣工备案证》，对宝源丰公司工程竣工备案；德惠市 M 沙子镇人民政府颁发了厂房、冷库的《房屋全部权证》；（三）相关单位情形；宝源丰公司的建筑设计单位为辽宁纺织工业非织造布技术开发中心（建筑工程设计甲级资质，后改制为辽宁天维纺织讨论建筑设计集团有限公司）；施工单位为长春建工集团有限公司（房屋建筑工程施工总承包特级资质，以下简称长春建工集 团），监理单位为铁岭瑞诚建设工程监理有限责任公司（房屋建筑工程监理丙级资质，以下简称瑞诚监理公司）；经调查，上述设计、施工、监理单位均为挂靠借用资质违法办理工程建设手续的单位；实际情形是：1. 设计方情形；欢迎下载精品学习资源宝源丰公司工程设计方系辽宁大河重钢工程有限公司总经理贾铁金支配其公司内部无设计资质人员设计，然后挂靠沈阳纺织工业非织造布技术开发中心履行相关建设手续；挂名的设计单位未派人参与设计验收等工作，也未收取设计费；2. 施工方情形；宝源丰公司工程施工方是经贾铁金介绍长春建工集团职工刘升同贾玉山熟悉，然后由宝源丰公司与长春建工集团签订承包合同，借用长春建工集团资质办理相关手续；工程的土建部分由贾玉山自己组织人员施工，钢构部分由贾铁金负责建设；长春建工集团及刘升收取了治。