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呼吸科呼吸科呼吸科呼吸科9 9月份护理查房月份护理查房月份护理查房月份护理查房 简要病史简要病史 相关知识回顾相关知识回顾相关知识回顾相关知识回顾 病情动态及主要治疗病情动态及主要治疗病情动态及主要治疗病情动态及主要治疗 护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施3 康复指导康复指导主要内容主要内容主要内容主要内容苏某某，苏某某，1 1岁岁7 7月，住院号月，住院号326486326486，患儿昨日系无明显，患儿昨日系无明显诱因下出现发热症状、伴流涕，无咳嗽、打喷嚏症诱因下出现发热症状、伴流涕，无咳嗽、打喷嚏症状发热时最高体温状发热时最高体温39.5 ℃39.5 ℃，在当地医院输液治，在当地医院输液治疗疗1 1天（具体不详），仍有发热症状天（具体不详），仍有发热症状, ,家长为求明确家长为求明确诊治，特来我院，门诊拟诊治，特来我院，门诊拟““脓毒症脓毒症””收入我科，病收入我科，病程中患儿无呕吐、腹泻，胃纳稍差，大小便正常程中患儿无呕吐、腹泻，胃纳稍差，大小便正常查体：神志清楚，反应一般，全身无皮疹及出血点，查体：神志清楚，反应一般，全身无皮疹及出血点，咽充血，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，咽充血，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，T37.7 T37.7 ℃℃，，P128P128次次/ /分，分，R32R32次次/ /分分,W10kg,W10kg初步诊断初步诊断脓毒症概概 念念 是指由感染引起的全身炎症反应综合征是指由感染引起的全身炎症反应综合征临床上证实有细菌存在或有高度可疑感临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。

虽然脓毒症是由感染引起，但是染灶虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应是机体对感染性因素的反应 鉴别•菌血症菌血症:是指外界的细菌经由体表的入口或是感是指外界的细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血液系统后在人体血液内繁殖并随染的入口进入血液系统后在人体血液内繁殖并随血流在全身播散血流在全身播散 •败血症败血症:是指致病菌或条件致病菌侵入血循环，是指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染 •脓毒症脓毒症:是指由感染引起的全身炎症反应综合征，是指由感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶 发病原因发病原因由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等，但并非所有的脓毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳性血培养结果，仅约45%的脓毒性休克患者可获得阳性血培养结果。

常常发生在有严重疾病的患常常发生在有严重疾病的患者中，如严重烧伤、多发伤、者中，如严重烧伤、多发伤、外科手术后等患者脓毒症外科手术后等患者脓毒症也常见于有慢性疾病的患者也常见于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支气如糖尿病、慢性阻塞性支气管、白血病、再生障碍型贫管、白血病、再生障碍型贫血和尿路结石血和尿路结石流行病学流行病学n原发感染部位的变化原发感染部位的变化 n1990年以前年以前:腹部腹部n目前目前:肺部肺部 n其中其中:肺炎肺炎40% 腹腔内感染腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染泌尿系感染10%经以上数据经以上数据肺部感染肺部感染是脓毒症的主要因素是脓毒症的主要因素脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准n感染感染: 已证明或疑似的感染已证明或疑似的感染,同时含有下列同时含有下列某些征象某些征象一般特点 –发热发热或者体温过低或者体温过低–心动过速心动过速–呼吸急促呼吸急促–精神状态改变精神状态改变脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准炎症参数–白细胞白细胞过多或者过少过多或者过少–C反应蛋白反应蛋白 (CRP) 增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)–降钙素原降钙素原 (PCT) 增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)组织灌注参数–无法解释的高乳酸血症无法解释的高乳酸血症–毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑临床症状临床症状及监测指标及监测指标组织灌注组织灌注变变 化化 血流动血流动力力 学学 代谢变化代谢变化 感感 染染 全身表现全身表现 器官功能障碍器官功能障碍 临临 床床 表表 现现临床表现•1. 全身炎症反应综合征（SIRS）的表现，指具有2项或2项以上的下述临床表现：（1）体温>38℃或<36℃；（2）心率>90次/分；（3）呼吸频率>20次/分或PaCO 2<32mmHg；（4）外周血白细胞>12×109 /L或<4×109/L或未成熟细胞>10%。

•2. 脓毒症患者一般都会有全身炎症反应综合征的一种或多种表现最常见的有发热、心动过速、呼吸急促和外周血白细胞增加但2001年“国际脓毒症专题讨论会”认为SIRS诊断标准过于敏感，特异性不高，将脓毒症的表现总结为3类：（1）原发感染灶的症状和体征；（2）SIRS的表现；（3）脓毒症进展后出现的休克及进行性多器官功能不全表现体温＞体温＞38℃38℃外周血白细胞>12×109 /LC C反应蛋白增高反应蛋白增高治疗治疗控制感染控制感染发热的发热的处理处理糖皮质糖皮质激素的激素的应用应用免疫调节免疫调节治疗治疗其他其他其他其他 液体复苏液体复苏 • 抗感染治疗抗感染治疗• 糖皮质激素糖皮质激素• 机械通气机械通气• 器官功能器官功能 监测和支持监测和支持• 免疫调理免疫调理 治疗治疗 中医中药治疗中医中药治疗脓脓毒毒症症治治 疗疗------脓毒症（重症脓毒症（重症) )•患儿于入院，入院治疗后体温于次日降至正常 入院治疗前血入院治疗前血Rt+CRP Rt+CRP 入院治疗入院治疗5 5天后血天后血Rt+CRPRt+CRP 1 1、体温升高：与感染有关、体温升高：与感染有关2 2、营养失调、营养失调, ,低于机体需要量：与摄入不足，疾病低于机体需要量：与摄入不足，疾病消耗有关消耗有关3 3、焦虑（家长）：与知识缺乏有关、焦虑（家长）：与知识缺乏有关4 4、潜在并发症：感染性休克、急性呼吸窘迫综合、潜在并发症：感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能不全征、多器官功能不全护理诊断四、护理问题及措施四、护理问题及措施（（1））体温过高体温过高 保保持持室室内内空空气气清清新新，，温温湿湿度度适适宜宜，，低低热热时时予予物物理理降降温温，，高高热热时时予予药药物物降降温温，，保保证证摄摄入入足足够够的的液液体体，，给给与与高高热热量量、、高高蛋蛋白白、、高高维维生生素素易易消消化化、、清清淡淡的的流流质质半半流流质质饮饮食食，，鼓鼓励励患患儿儿多多饮饮水，防止脱水。

水，防止脱水患儿体温降至正常患儿体温降至正常2））营养失调营养失调给予清淡、易消化、营养丰富的流质、半流质给予清淡、易消化、营养丰富的流质、半流质饮食、少量饮食、少量少量多餐、保持充足水分少量多餐、保持充足水分必要时遵医嘱予液体补充必要时遵医嘱予液体补充患儿体重未下降患儿体重未下降四、护理问题及措施四、护理问题及措施（（3））焦虑焦虑 多多了了解解患患儿儿和和家家长长的的心心理理负负担担，，多多沟沟通通，，让让家家长长多多说说，，学学会会倾倾听听，，倾倾听听也也是是护护理理的的一一部部份份，，根根据据患患儿儿和和家家长长的的担担忧忧针针对对性性解解释释，，做做好好心理护理心理护理配合治疗配合治疗 （（4）） 潜在并发症潜在并发症 遵遵医医嘱嘱准准确确使使用用抗抗生生素素，，控控制制感感染染，，密密切切观察病情，防止并发症的发生观察病情，防止并发症的发生患儿病情平稳，无并发症发生患儿病情平稳，无并发症发生向患儿家长解释疾病相关知识，指导患儿家长按时服药，保证休息，适当体育锻炼，养成良好的饮食习惯，按时预防接种，少去人多的公共场所，根据天气情况及时增减衣物。

按时随访。