二级医院复审器械科准备材料.doc

1.4.5.1制定应急物资和设备储藏筹划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储藏，有应相应急物资设备短缺的紧急供应渠道C】1.有应急物资和设备的储藏筹划2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序3.有必备物资储藏目录，有应急物资和设备的使用登记B】符合“C”，并1.应急物资和设备有定期维护，保证效期，自查有记录2.现库存的储藏物资与目录相符，有适量的药物器材、生命复苏设备、消毒药物器材与防护用品，有水与食品的储藏3.有主管职能部门监管记录A】符合“B”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的合同资料：1.医院应急物资储藏筹划表 2.医院应急设备调度筹划表 3.医院医疗设备、物资应急保障制度2.3.5.1仪器设备及药物配备符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本原则C仪器设备及药物配备符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本原则2.保障急救用的仪器设备及药物满足急救需要B】符合“C”，并1.急救设备有专人保养维护2.急救药物有专人管理3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改善措施A】符合“B”，并急救设备完好率100%，处在应急备用状态，有应急调配机制。

2.4.1.1- 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和原则，改善服务流程，以便患者c-44.有科室没有空床或医疗设施有限时的解决制度与流程，并告知患者因素和解决方案答：若科室医疗设备浮现局限性时，根据医院应急医疗设备调度措施，由器械科科室直接联系进行协调调度病床有护理部直接进行调度，护理部有150张病床，可供选择2.8.3.1 就诊、住院的环境清洁、舒服、安全c-6 有安全、舒服的病房床单元设施和合适危重患者使用的可移动病床答：满足规定4.8.3.3.设备、药物配备达到《重症医学科基本设备》的规定，纯熟掌握心肺复苏技能【C】1.设备、药物配备达到《重症医学科基本设备》的规定，处在完好备用状态2.医护人员可以纯熟、对的使用多种急救设备B】符合“C”，并纯熟掌握心肺复苏指南的操作技能A】符合“B”，并定期评价对紧急事件解决的反映性答：满足规定4.16.6.9病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录C】1.有仪器、试剂和耗材管理的有关规定1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到有关的技术原则无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材2）有仪器设备的运营、维修档案3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。

答：满足4.22.4.1特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范畴，避免医务人员及其她人员接触有害物质C】1.特殊检查室设计及空间区域划分应符合环保与人员防护规定2.符合医院感染管理感染的规定，措施到位1）严格划分患者、检查人员、其她人员所在区域2）所有诊断活动与器材消毒、灭菌、医疗废物解决均应遵循医院感染管理法规的规定3.特殊检查所用设备、仪器、药物必须符合国家有关原则，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全4.所有诊断活动、各类医疗废物解决符合医院感染管理感染控制的规定5.有主管的职能部门监管6.有关人员知晓本部门、本岗位的履职规定B】符合“C”，并1.对有关的制度、规程文献的培训与教育2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程贯彻状况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整治措施3.科室对存在问题与缺陷改善措施贯彻A】符合“B”，并职能部门对措施贯彻状况进行追踪与成效评价，有记录答：满足4.22.5.1开展诊断核医学活动应符合GBZ120-《临床核医学放射卫生防护原则》中的规定可选）【C】1.开展诊断核医学（涉及脏器或组织影像学检查、脏器功能测定和体外微量物质分析等）项目经省级卫生行政部门核准。

2.符合GBZ120-《临床核医学放射卫生防护原则》中的规定1）工作场合的分级和分区2）工作场合的防护规定3）放射性物质贮存的防护4）放射性药物操作的防护规定5）辐射监测6）放射性废物解决3.具有省级环保部门的环保检测与合格文献4.有主管的职能部门监管5.有关人员知晓本部门、本岗位的履职规定B】符合“C”，并1.对有关人员有培训与教育的记录2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有整治措施3.有定期监管检查的成果A】符合“B”，并职能部门对措施贯彻状况进行追踪与成效评价，有记录答：不满足，没有卫生部门的配备许可证4.22.5.3临床核医学诊断时的防护符合规定可选）【C】1.有有关制度与规章、程序等，保障在临床核医学诊断时防护符合规定1）诊断用场合的布局应有助于工作程序，如一端为放射性贮存室，依次为给药室、候诊室、检查室应避免无关人员通过2）给药室与检查室应分开如必须在检查室给药，应具有相应的防护设备3）候诊室应接近给药室和检查室，宜有专用厕所4）仅为诊断目的使用放射性核素5）进行手术时不需特殊防护措施诊断用场合的布局符合规定6）具有相应的防护设备2.有职能部门监管3.有关人员知晓本科/室/组的履职规定。

B】符合“C”，并1.对有关人员有培训与教育的记录2.职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈,提出整措施3.有定期监管检查的成果A】符合“B”，并职能部门对整治措施贯彻状况进行追踪与成效评价，有记录答案：因没有配备许可证，该部分不做准备4.21.1.1医用氧舱的准入、设立与布局符合规范C】1.具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设立批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》，均在有效期之内2.医用氧舱设立在耐火级别为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其她部位分隔，不设立在地下室内3.氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、急救室、医、护办公室、消毒间等4.医院严格按照规范设计，无自行变化原设计的状况发生1）医院没有自行变化舱体构造、供（排）氧系统和供（排）气系统2）没有自行变化原设计的医用氧舱加压介质和增长舱内吸氧面罩等B】符合“C”，并建筑与医用氧舱的文档资料保存完整A】符合“B”，并职能部门有保障医用氧舱规范设立的管理措施等袁姐发资料4.21.5.1按照规定定期检查医用氧舱【C】1.按照规定安排医用氧舱定期检查2.一年期定期检查，可由医用氧舱使用单位获得医用氧舱检查资格的人员进行，也可由承认检查单位进行。

3.三年期定期检查必须由承认检查单位进行B】符合“C”，并有职能部门监管A】符合“B”，并各项定期检查资料完整，符合规定满足4.21.5.2制定紧急状况时的解决措施和方案，并定期演习C】1.医院对医用氧舱内发生“紧急意外状况”有明确的定义2.制定紧急状况时的解决措施和方案，明确各有关人员职责，有协调机制3.有关人员知晓履职规定B】符合“C”，并有职能部门监管A】符合“B”，并有定期演习满足4.16.3.1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵循实行并记录环保及人员职业安全防护符合规定C】1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范畴，每年至少有一次院外年度检测报告2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，保证用专用仪器回收解决或具有资质的机构回收解决，严禁随意倾倒入下水道3.病理取材应按照“P2”级实验室设计，严格辨别污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范5.病理科接触有害品的工作人员定期体检B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改善措施A】符合“B”，并环保及人员职业安全防护资料完整，符合原则规定，无环境污染事件和职业损害事件发生。

有的在总务科有的在感染办有的在医务科管理，与器械科关联不大4.16.6.9病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录C】1.有仪器、试剂和耗材管理的有关规定1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到有关的技术原则无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材2）有仪器设备的运营、维修档案3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和解决流程5）有冰箱运营温度记录6）有仪器设备、试剂使用制度与程序B】符合“C”，并有完整资料证明上述制度得到有效执行A】符合“B”，并执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告满足4.17.2.2定期校正放射诊断设备及其有关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关原则与规定C】定期对放射诊断设备及其有关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关原则与规定B】符合“C”，并1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录2.每件设备的定期校正和维护均贯彻到人A】符合“B”，并设备运营完好率在95%以上满足4.17.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动C】采用多种形式，开展图像质量评价活动。

B】符合“C”，并1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价2.将图像质量评价的成果纳入对部门服务质量与有关人员技术能力评价的内容A】符合“B”，并有评价成果分析与持续改善措施，提高影像图像质量质控部分与器械科有关不大医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程C】1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程2.影像报告由具有资质的医学影像诊断专业医师出具3.有提供影像报告时限规定4.每份报告书有精确的报告时间，一般报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”5.诊断报告按照流程通过审核，有审核医师签名B】符合“C”，并科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，贯彻改善措施A】符合“B”，并职能部门有监督检查，追踪评价，评价成果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容与器械科有关不大4.17.3.2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会C】1.有重点病例随访与反馈有关制度2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会3.有临床医师参与的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录B】符合“C”，并有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料A】符合“B”，并1.通过重点病例随访分析评价，改善诊断工作，提高诊断质量。

2.疑难病例分析与读片会参与人员覆盖科室80%人员与器械科有关不大4.17.4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等有关制度，医学影像科通过环境评估C】1.有放射安全管理有关制度与贯彻措施√2.有医学影像设备、场合定期检测制度与贯彻措施。