《喉罩在小儿麻醉中》PPT课件.ppt

喉罩在小儿麻醉中的应用喉罩在小儿麻醉中的应用昆明市第一人民医院　马国良§喉罩是近年来小儿全身麻醉的一种通气方式，并且是困难气道的一种处理措施之一随着临床经验的积累，喉罩已替代某些手术麻醉的气管内导管，而且有诸多的优点§（一）喉罩的优缺点（一）喉罩的优缺点1 1．优点．优点· ·使用方便、操作迅速、维持呼吸道通畅更容易使用方便、操作迅速、维持呼吸道通畅更容易· ·操作无需喉镜、与气管插管相比，初学人员放操作无需喉镜、与气管插管相比，初学人员放置喉罩的难度小、成功率高置喉罩的难度小、成功率高· ·对不需肌松的手术患儿，喉罩可取代面罩通气对不需肌松的手术患儿，喉罩可取代面罩通气· ·建立人工呼吸道后既可自主呼吸，也可控制呼建立人工呼吸道后既可自主呼吸，也可控制呼吸吸§· ·喉罩安置的位置即使不很理想，也能维持呼吸喉罩安置的位置即使不很理想，也能维持呼吸道通畅道通畅· ·能避免对声门和气管内粘膜的损伤能避免对声门和气管内粘膜的损伤· ·患儿在浅麻醉状态下也能耐受喉罩，而且比气患儿在浅麻醉状态下也能耐受喉罩，而且比气管内插管所需的麻醉药量少管内插管所需的麻醉药量少· ·全麻诱导与拔管期血流动力学较气管内插管与全麻诱导与拔管期血流动力学较气管内插管与拔管稳定拔管稳定· ·术后恢复期咳嗽减少、咽喉痛发生率也降低术后恢复期咳嗽减少、咽喉痛发生率也降低§2．缺点·安置不到位，密封效果差·不能防止反流误吸·行大容量通气易漏气或胃胀气§（二）适应证与禁忌证（二）适应证与禁忌证1 1．适应证．适应证· ·全麻无反流误吸的手术全麻无反流误吸的手术· ·气管插管困难气管插管困难· ·眼科手术眼科手术· ·对颈椎不稳定患儿，施行气管插管移动头部有对颈椎不稳定患儿，施行气管插管移动头部有影响影响· ·适用于不需肌内松驰的体表、四肢短小手术全适用于不需肌内松驰的体表、四肢短小手术全麻麻· ·急诊科、急诊科、ICUICU、儿科急救复苏、儿科急救复苏§2．禁忌证·饱食、腹内压过高，有反流误吸危险的患儿·咽喉部有感染或病理改变·呼吸道出血·喉罩位置很难保持固定§（三）小儿喉罩（三）小儿喉罩 喉罩选择喉罩选择喉罩型号喉罩型号 患儿体重（患儿体重（kgkg）） 气囊容量（气囊容量（mlml）） 1 1 ＜＜5 2-55 2-5 1.5 5-10 3-8 1.5 5-10 3-8 2 10-20 5-10 2 10-20 5-10 2.5 20-30 10-15 2.5 20-30 10-15 3 30-50 15-20 3 30-50 15-20 4 50-70 25-30 4 50-70 25-30§（四）喉罩的应用1．术前准备·同全身麻醉，并核实禁饮、禁食·备好麻醉设备及相应的药物·签知情同意书，争取父母的理解和配合·确认护士准备静脉输液§2 2．麻醉诱导．麻醉诱导（（1 1）吸入法）吸入法①①经典法经典法· ·适用于能配合或术前镇静的小儿适用于能配合或术前镇静的小儿· ·连接监护连接监护· ·先高流量（新鲜气流先高流量（新鲜气流5L/min5L/min）吸入）吸入60% N2O60% N2O，并逐渐加入七氟烷，并逐渐加入七氟烷· ·确定麻醉深度后，降低挥发罐浓度至确定麻醉深度后，降低挥发罐浓度至2-3%2-3%维维持持· ·建立静脉通路建立静脉通路§②②高流量高浓度法高流量高浓度法· ·适用于不配合的小儿适用于不配合的小儿· ·诱导前用诱导前用4L/min N2O4L/min N2O及及2L/min2L/min氧气冲洗回路氧气冲洗回路· ·堵住环路口，再用堵住环路口，再用4L/min N2O4L/min N2O及及2L/min2L/min氧气氧气和和8%8%七氟烷冲洗回路七氟烷冲洗回路· ·将面罩紧扣于小儿面部，一般将面罩紧扣于小儿面部，一般10-2010-20秒意识消秒意识消失失· ·渡过兴奋期，迅速将七氟烷浓度降至渡过兴奋期，迅速将七氟烷浓度降至2-3%2-3%维维持麻醉持麻醉§③吸入诱导注意事项·保持自主呼吸·避免长时间高浓度吸入七氟烷·尽快建立静脉通路§（2）肌注诱导·适用极不合作或发育迟缓的小儿·诱导药氯胺酮4~6mg·kg-1阿托品0.02 mg·kg-1咪哒唑仑0.1-0.2· mg -1§（3）静脉诱导·适用＞8岁的儿童·诱导药镇静药：丙泊酚、依托咪酯镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼肌松剂：阿曲库胺、维库溴胺、罗库溴胺、琥珀胆碱§（（4 4）三种诱导方法比较）三种诱导方法比较①①吸入诱导吸入诱导· ·容易出现咳嗽和喉痉挛容易出现咳嗽和喉痉挛· ·对小儿精神创伤大对小儿精神创伤大②②肌注诱导肌注诱导· ·疼痛、苦闹疼痛、苦闹· ·诱导慢诱导慢③③静脉诱导静脉诱导· ·简单、方便简单、方便· ·起效快，容易出现缺氧，因小儿未预充氧起效快，容易出现缺氧，因小儿未预充氧§3．一代喉罩置入的方法（1）几种方法·将放气的喉罩向硬腭直接插入·也可将充气或半充气喉罩插入·还可将喉罩孔对准后方，到达喉部再旋转180°§（2）在置喉罩前，先在喉罩前端后面涂抹润滑剂减少阻力（3）对未充气或半充气喉罩置入后，经补充气后喉罩通气管会略向外移，不必再向喉部推入§（4）连接呼吸回路评估通气是否良好，遇通气不良或阻塞现象，应重新放置（5）确认喉罩位置正确后，放入牙垫固定§4 4、喉罩置入的管理、喉罩置入的管理· ·麻醉诱导时需有一定深度，以防置入喉罩有应麻醉诱导时需有一定深度，以防置入喉罩有应激反应激反应· ·置入喉罩后常规听诊双肺呼吸音、观察呼吸囊置入喉罩后常规听诊双肺呼吸音、观察呼吸囊活动度、胸部运动、气道阻力、活动度、胸部运动、气道阻力、PETCO2PETCO2来确定来确定喉罩位置和通气是否良好喉罩位置和通气是否良好· ·麻醉维持中应避免麻醉太浅、头部移动影响通麻醉维持中应避免麻醉太浅、头部移动影响通气气· ·正压通气、气道压应＜正压通气、气道压应＜20cm H2O20cm H2O§5．麻醉维持（1）常用吸入麻醉药七氟烷·诱导迅速、舒适·调控精确·对心肌抑制轻、心动过缓发生率低·苏醒快捷·适用人群广泛§（2）静脉麻醉药·镇静药：丙泊酚·镇痛药：瑞芬太尼、芬太尼·肌松剂：顺式阿曲库胺、维库溴胺§（3）静吸复合麻醉§6．麻醉恢复期拔喉罩（1）标准·肌力恢复好、能保证拔喉罩后下呼吸道开放·有规则的呼吸节律·意识恢复完全、下呼吸道保护机制出现§（（2 2）苏醒后拔喉罩）苏醒后拔喉罩· ·咳嗽不是小儿麻醉拔喉罩指征咳嗽不是小儿麻醉拔喉罩指征· ·有目的的活动（如伸手够喉罩）或拔喉罩前睁有目的的活动（如伸手够喉罩）或拔喉罩前睁眼才是拔喉罩的指征眼才是拔喉罩的指征· ·婴儿髋部屈曲或面部痛苦的表情提示苏醒婴儿髋部屈曲或面部痛苦的表情提示苏醒· ·特别注意苏醒期兴奋可发生喉痉挛特别注意苏醒期兴奋可发生喉痉挛· ·静注可乐定静注可乐定2ug·kg-12ug·kg-1、右美托咪定、右美托咪定0.3ug·kg-10.3ug·kg-1、、芬太尼芬太尼2ug·kg-12ug·kg-1可有效防止麻醉后兴奋可有效防止麻醉后兴奋§（3）深麻醉下拔喉罩①禁忌症·疑有胃内容物多·面罩通气困难·气管插管困难§②②深麻醉下拔喉罩的方法深麻醉下拔喉罩的方法· ·逐步减少吸入麻醉药和肌松药，建立有规律的逐步减少吸入麻醉药和肌松药，建立有规律的自主呼吸自主呼吸· ·自主呼吸规律的建立后，持续吸入七氟烷或输自主呼吸规律的建立后，持续吸入七氟烷或输注丙泊酚，防止患儿苏醒和气道反射注丙泊酚，防止患儿苏醒和气道反射· ·吸引口咽分泌物，拔除喉罩、面罩通气停麻药吸引口咽分泌物，拔除喉罩、面罩通气停麻药· ·有些麻醉医师主张，喉罩不放气拔除可带出口有些麻醉医师主张，喉罩不放气拔除可带出口咽分泌物，如果分泌物多可给阿托品处理咽分泌物，如果分泌物多可给阿托品处理· ·有的主张拔喉罩前使用利多卡因有的主张拔喉罩前使用利多卡因1mg/kg1mg/kg防止防止喉反射喉反射§③深麻醉下拔喉罩的缺点·缺乏气道反射·分泌物和血液流入喉部导致喉痉挛④深麻醉下拔喉罩后、麻醉医师一直守护患儿直至完全清醒或送PACU§7．运送·在运送至PACU途中，应持续监测患儿的颜色和呼吸·应于吸氧·保持静脉通畅·在PACU应及早让患儿与父母见面§8．应用喉罩的并发症（1）误吸和反流①原因·置入喉罩有6-15%患儿食道开口处于通气罩内·喉罩在喉部密闭不完全·食道下段括约肌的屏障作用降低·施行正压通气过高§②预防措施·选用合适的喉罩·良好的肌肉松驰、低通气罩充气、降低通气压·压迫环甲软骨§（（2 2）呼吸道梗阻）呼吸道梗阻①①原因原因· ·喉罩位置不当喉罩位置不当· ·罩囊返折，会厌下垂遮盖声门和环状软骨后区罩囊返折，会厌下垂遮盖声门和环状软骨后区前移前移· ·通气罩充气过度通气罩充气过度· ·温度升高或温度升高或N2ON2O弥散使通气罩容量增加弥散使通气罩容量增加· ·通气罩旋转、导管扭转、异物、喉痉挛和声门通气罩旋转、导管扭转、异物、喉痉挛和声门闭合等闭合等§②②处理处理· ·因喉罩位置不当，应立即拔出重新插入或改其因喉罩位置不当，应立即拔出重新插入或改其他通气方法他通气方法· ·应避免通气罩囊过度充气防止漏气，因过度充应避免通气罩囊过度充气防止漏气，因过度充气将通气罩从喉部挤出，引起气道梗阻气将通气罩从喉部挤出，引起气道梗阻· ·通气罩内最好采用生理水或麻醉混合气体或利通气罩内最好采用生理水或麻醉混合气体或利多卡因充填多卡因充填· ·麻醉深度不当在置入喉罩发生屏气，一般不移麻醉深度不当在置入喉罩发生屏气，一般不移动喉罩动喉罩20-3020-30秒会自动消除秒会自动消除§（3）气道损伤和咽喉疼痛①原因·喉罩未涂润滑剂或操作不熟练或粗暴，可引起咽后壁或会厌水肿·有出血体质的患儿可引起声带血肿②处理：预防＞治疗§（4）喉罩意外脱出①原因·常发生在麻醉维持和苏醒期·头部位置改变·固定不牢·罩囊充气过量·喉罩型号不合适②处理：针对原因相应处理§（5）喉罩漏气·多由喉罩型号、位置、充气不合适或正压通气压力过高，麻醉浅所致·若通气指标符合，还能有效通气，可不必忙于处理，严密观察关心儿童快乐自己。