传染病学：肾综合征出血热(HFRS).ppt

肾综合征出血热肾综合征出血热(HFRS)(HFRS) Hemorrhagic fever with renal syndromeHemorrhagic fever with renal syndromeHemorrhagic fever with renal syndromeHemorrhagic fever with renal syndrome概述概述(General Considerations)(General Considerations) • 病毒性出血热病毒性出血热 ，又名流行性出血热，又名流行性出血热• 自然疫源性疾病，鼠为主要传染源自然疫源性疾病，鼠为主要传染源• 主要病理变化：全身小血管广泛性损害主要病理变化：全身小血管广泛性损害• 临床特征：临床特征： 发热、发热、 休克休克 、充血出血、、充血出血、 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭案例：案例： 患者，男，患者，男，2424岁，农民，湖北人因发热伴头痛、腰痛岁，农民，湖北人。

因发热伴头痛、腰痛3 3天入院 患者于患者于3 3天前无明显诱因出现发热，天前无明显诱因出现发热，T40 T40 ℃℃ ，伴有头晕、头痛、腰痛，伴有头晕、头痛、腰痛及全身不适，当地诊所按及全身不适，当地诊所按““上感上感””治疗，次日肌肉注射时发现淤斑，测治疗，次日肌肉注射时发现淤斑，测血压血压80/50mmHg,80/50mmHg,诊断为诊断为““出血热出血热””到当地医院就诊，当时血压测不出到当地医院就诊，当时血压测不出用升压药及输血浆后血压不回升推注低分子右旋糖酐用升压药及输血浆后血压不回升推注低分子右旋糖酐400ml400ml后血压逐后血压逐渐升至渐升至120/80mmHg,120/80mmHg,急转我院患者既往体健，靠田间劳动维持生计，急转我院患者既往体健，靠田间劳动维持生计，经常野外活动，居住环境有老鼠经常野外活动，居住环境有老鼠 体格检查：体格检查：T38T38℃℃,P114,P114次次/ /分，收缩压为分，收缩压为92mmHg92mmHg，舒张压测不出重，舒张压测不出重病容，酒醉貌，神智恍惚睑结膜水肿，球结膜充血、点状出血颜面、病容，酒醉貌，神智恍惚。

睑结膜水肿，球结膜充血、点状出血颜面、颈、胸部皮肤充血潮红，颈、胸、腋下抓痕样出血点，牙龈出血，手臂颈、胸部皮肤充血潮红，颈、胸、腋下抓痕样出血点，牙龈出血，手臂注射处大片皮下淤斑心肺听诊未见异常左上腹压痛，肝脾未及，下注射处大片皮下淤斑心肺听诊未见异常左上腹压痛，肝脾未及，下肢轻度浮肿肢轻度浮肿 实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：WBC48.3WBC48.3×10109 9/L,N0.52,L0.3,/L,N0.52,L0.3,异型淋巴细胞异型淋巴细胞0.180.18，，RBC6.12RBC6.12×10101212，，Hb160g/L,PLT28Hb160g/L,PLT28×109/L.109/L.尿常规：尿常规：PRO(+++),RBC(+++),WBC(+++),PRO(+++),RBC(+++),WBC(+++),尿中有膜状物血生化检查尿中有膜状物血生化检查 ALT80IU/L,AST60IU/L,BUN48.6mmol/L,Cr324.3umol/L.ALT80IU/L,AST60IU/L,BUN48.6mmol/L,Cr324.3umol/L.电解质：钾电解质：钾5.4mmol/,5.4mmol/,凝血功能检查：凝血功能检查：PT32PT32秒，秒，PTA37PTA37％。

入院后查汉坦病毒％入院后查汉坦病毒IgMIgM抗体阳性血培养阴性抗体阳性血培养阴性 问题：问题：1. 1. 入院诊断及临床分型是什么？入院诊断及临床分型是什么？ 2. 2. 鉴别诊断？鉴别诊断？ 3. 3. 如何治疗？如何治疗？病原学病原学(pathogens)•汉坦病毒属，负性单链汉坦病毒属，负性单链RNARNA病毒病毒•≥≥2020个个血血清清型型，，我我国国主主要要为为汉汉滩滩病病毒毒（（ⅠⅠ型型））、、汉汉城病毒（城病毒（ⅡⅡ型）•对脂溶剂对脂溶剂( (乙醚、氯仿、去氧胆酸盐）乙醚、氯仿、去氧胆酸盐）和和一般的消毒剂一般的消毒剂（紫外线、碘酒、酒精）（紫外线、碘酒、酒精）敏感，不耐热、不耐酸敏感，不耐热、不耐酸流行病学流行病学(epidemiologic) •（一）（一）传染源：传染源：鼠类鼠类 黑线姬鼠－农村黑线姬鼠－农村　大林姬鼠－东北林区　大林姬鼠－东北林区　褐家鼠－－城市　褐家鼠－－城市　大白鼠－－动物室　大白鼠－－动物室（二）（二）传播途径：传播途径：1.1. 呼吸道传播呼吸道传播2.2. 消化道传播消化道传播3.3. 接触传播接触传播4.4. 母婴传播母婴传播5.5. 虫媒传播虫媒传播（三）（三）易感性：易感性：人群人群普遍易感普遍易感　（四）（四）流行特征：流行特征：1 1、地区性：主要分布在亚欧大陆。

我国疫情最重地区性：主要分布在亚欧大陆我国疫情最重２、季节性：四季可发病，但有明显季节性２、季节性：四季可发病，但有明显季节性　　姬鼠型（黑线姬鼠）　　姬鼠型（黑线姬鼠） 11-111-1月月 农村农村 较重较重 　　　　　　5-75-7月月 小高峰小高峰 　　家鼠型（褐家鼠）　　　家鼠型（褐家鼠）　 3-53-5月月 城市城市 较轻较轻 　　　　３、人群分布：男性青壮年农民和工人，与职业３、人群分布：男性青壮年农民和工人，与职业 暴露有关系暴露有关系发病机理及病理解剖发病机理及病理解剖( (一一) )发病机理：发病机理：• HVHV对人体具有泛嗜性感染的特性对人体具有泛嗜性感染的特性 血管内皮细胞血管内皮细胞--------病毒直接损伤病毒直接损伤 多种免疫细胞（多种免疫细胞（T T、、B B淋巴细胞，单核巨噬细胞）淋巴细胞，单核巨噬细胞） 免疫器官（淋巴结、骨髓、胸腺等）免疫器官（淋巴结、骨髓、胸腺等）1.病毒直接作用血管内皮细胞，引起病毒血病毒直接作用血管内皮细胞，引起病毒血症和中毒症状。

症和中毒症状2.免疫损伤作用：免疫损伤作用： （（1））免疫复合物引起的损伤（免疫复合物引起的损伤（ⅢⅢ型变态反应）型变态反应） （（2））其他免疫反应：其他免疫反应：ⅠⅠ、、ⅡⅡ、、ⅣⅣ型变态反应；型变态反应； 细胞免疫反应细胞免疫反应(CD8+,CTL升高升高)；； 各种细胞因子和介质各种细胞因子和介质（白细胞介（白细胞介 素素1和肿瘤坏死因子）和肿瘤坏死因子）的作用的作用 病毒作用，免疫损害病毒作用，免疫损害全身小血管病变全身小血管病变血管内血管内血液浓缩血液浓缩血管、血管外血管、血管外Hb血液外渗血液外渗充血、水肿充血、水肿“三痛三痛”“三红三红” 休克休克低血压低血压发热等DIC 出血出血 血小板减少血小板减少ARDS肾衰肾衰血容量不足血容量不足(三)休克、出血和急性肾衰的机制1、休克的机制l原发性休克（病程第原发性休克（病程第原发性休克（病程第原发性休克（病程第3 3～～～～7 7天发生）天发生）天发生）天发生） 全身小血管广泛受损全身小血管广泛受损全身小血管广泛受损全身小血管广泛受损 血管通透性增加血管通透性增加血管通透性增加血管通透性增加 血浆外渗血浆外渗血浆外渗血浆外渗 血液浓缩，血液浓缩，血液浓缩，血液浓缩，DICDICl继发性休克（少尿期以后发生）继发性休克（少尿期以后发生）继发性休克（少尿期以后发生）继发性休克（少尿期以后发生） 感染感染感染感染 出血出血出血出血 水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱2、出血的机制、出血的机制 血管壁损伤血管壁损伤 血小板减少及功能障碍血小板减少及功能障碍 肝素类物质增加肝素类物质增加 DICDIC3、急性肾衰、急性肾衰• 肾血流不足肾血流不足• 肾小球免疫损伤肾小球免疫损伤 微血栓的形成缺血性坏死微血栓的形成缺血性坏死• 肾间质水肿和出血肾间质水肿和出血• 肾素血管紧张素激活肾素血管紧张素激活• 肾小管阻塞肾小管阻塞(二)病理解剖：病理解剖：•基本病变：小血管（小动脉、小静脉和毛细基本病变：小血管（小动脉、小静脉和毛细血管）内皮细胞肿胀、变性和坏死血管）内皮细胞肿胀、变性和坏死引起多器官病变：引起多器官病变：•肾病变：肾脏肿大肾病变：肾脏肿大, ,脂肪囊水肿及出血脂肪囊水肿及出血　皮质苍白，髓质暗红　皮质苍白，髓质暗红•心脏病变：可见右心房内膜下广泛出血可达肌心脏病变：可见右心房内膜下广泛出血可达肌层或心外膜下层或心外膜下•脑垂体病变：充血、出血、凝固性坏死脑垂体病变：充血、出血、凝固性坏死•其他：肝、胰、脑等器官病变：充血、坏死其他：肝、胰、脑等器官病变：充血、坏死临床表现临床表现(Clinical Findings) ：：•潜伏期潜伏期：4～～46天，多在天，多在2周左右。

周左右•三三类类主主症症：发发热热及及中中毒毒症症状状、、出出血血及及血浆外渗和肾脏损害；血浆外渗和肾脏损害；•五五期期经经过过：发发热热期期、、低低血血压压休休克克期期、、少尿期、多尿期、恢复期少尿期、多尿期、恢复期 (一一) )发热期发热期 热程热程3-73-7天天⑴⑴发热发热：特点特点 ：多急性起病；多急性起病； 稽留热和驰张热多见稽留热和驰张热多见 持续持续3 3～～7 7天天 体温越高，热程越长，病情越重体温越高，热程越长，病情越重 重症热退后症状加重，为本病特征重症热退后症状加重，为本病特征（（2）全身中毒症状：）全身中毒症状： “三痛三痛”：头痛、腰痛、眼眶痛：头痛、腰痛、眼眶痛 消化道症状：恶心呕吐、腹痛腹泻消化道症状：恶心呕吐、腹痛腹泻 中枢神经系统症状：嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐中枢神经系统症状：嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐（（3）毛细血管损害）毛细血管损害　　•充血：充血：三红三红( (颜面、颈、胸潮红颜面、颈、胸潮红) )“酒醉貌酒醉貌”• 出血：出血：皮肤黏膜出血，腔道出血。

皮肤黏膜出血，腔道出血• 渗出水肿：渗出水肿：三肿三肿( (球结膜、眼睑、面部水肿球结膜、眼睑、面部水肿) )（（4））肾损害：肾损害：早期出现蛋白尿，管型早期出现蛋白尿，管型( (二二) )低血压休克期低血压休克期 多发生于多发生于4-64-6病日，发热末期或热退出现病日，发热末期或热退出现1-31-3天天表现为：血压下降，脸色苍白，四肢厥冷，脉表现为：血压下降，脸色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱，尿量减少，严重者可出现烦躁、瞻妄搏细弱，尿量减少，严重者可出现烦躁、瞻妄可并发可并发DICDIC、脑水肿、、脑水肿、ARDSARDS、急性肾衰、急性肾衰(三三)少尿期少尿期 多发生于多发生于5-8病日，继低血压休克而出现病日，继低血压休克而出现 表现为：尿量减少：表现为：尿量减少： 高氮质血症高氮质血症(尿毒症尿毒症)：： （消化道症状、神经系统症状、出血加重）（消化道症状、神经系统症状、出血加重） 水电解质平衡失调：水钠贮留、高钾血症水电解质平衡失调：水钠贮留、高钾血症 酸中毒：呼吸深大酸中毒：呼吸深大 高血容量综合征：高血容量综合征：体表静脉充盈，收缩压升高，脉压加大，脉搏洪体表静脉充盈，收缩压升高，脉压加大，脉搏洪大，脸部胀满、心率加快大，脸部胀满、心率加快(四四) )多尿期多尿期 9-149-14病日病日 移行期移行期 500-2000ml/24h500-2000ml/24h尿尿 多尿早期多尿早期 >2000ml/24h>2000ml/24h尿尿 多尿后期多尿后期 >3000ml/24h>3000ml/24h尿尿 水电解质失衡水电解质失衡 继发感染继发感染 继发休克继发休克( (五五) )恢复期恢复期 尿量尿量 <2000ml/24h<2000ml/24h尿尿　　本病根据发热高低、中毒症状轻重和出血、　　本病根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害严重程度分为５个临床类型：休克、肾功能损害严重程度分为５个临床类型：临床类型 体温　中毒症状　血压　 出血情况　肾损害情况轻型 　　<39℃ 轻 正常 轻 尿蛋白+/++中型 39-40℃ 较重 <13Kpa 明显 尿蛋白+++少尿重型 >40℃ 严重 <9.3Kpa 较重 少尿5天内 尿闭2天内危重型 重型基础上合并以下６项病变情况之一者：　　　Ⅰ　难治性休克　　　Ⅱ　出血现象严重，有重要脏器出血　　　Ⅲ　少尿超过５天，尿闭超过２天，ＢＵＮ>42.84mmol/L　　　Ⅳ　心力衰竭、肺水肿　　　Ⅴ　中枢神经系统合并症：脑水肿、脑出血　　　Ⅵ　继发严重感染　非典型　体温<38℃,皮肤散在性出血点,尿蛋白+,实验室检查确诊　　实验室检查(Laboratory Finding)１、血常规： WBC15-30×109/L ↑ RBC及Hb↑，血小板↓出现异型淋巴细胞２、尿常规：蛋白尿 出现早，尿中可出现膜状物， 巨大融合细胞 可检测出EHF病毒抗原　　 尿镜检发现有管型和红细胞３、血液生化检查：３、血液生化检查：BUNBUN、、CrCr升高升高 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 血钾血钾４、凝血功能检查：血小板减少并功能障碍４、凝血功能检查：血小板减少并功能障碍 DICDIC时的表现时的表现５、免疫学检查：５、免疫学检查： 特异性抗原特异性抗原 阳性阳性 特异性抗体特异性抗体 IgM 1:20+IgM 1:20+ IgG 1:40+ IgG 1:40+ 一周后升高一周后升高4 4倍倍 均有确诊价值均有确诊价值并发症并发症１、腔道出血：消化道、呼吸道、阴道出血１、腔道出血：消化道、呼吸道、阴道出血２、中枢神经系统合并症：脑炎、脑膜炎、２、中枢神经系统合并症：脑炎、脑膜炎、　　脑出血、脑水肿、脑疝　　脑出血、脑水肿、脑疝３、肺水肿：３、肺水肿：ARDSARDS、心源性肺水肿、心源性肺水肿４、其他：继发呼吸系统和泌尿系统感染、４、其他：继发呼吸系统和泌尿系统感染、　　　　　自发性肾破裂等　　　　　自发性肾破裂等诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(Diagnosis and differential Diagnosis)( (一一) )诊断依据诊断依据 1 1、流行病学资料：季节、流行病学资料：季节 疫区与鼠类有关接触史疫区与鼠类有关接触史 2 2、临床特征：、临床特征： 早期三大主要表现早期三大主要表现 五期临床经过五期临床经过 退热后病情反而加重退热后病情反而加重 3 3、实验室检查：、实验室检查： 血常规血常规 尿常规尿常规 特异性抗原及抗体检测特异性抗原及抗体检测 抗抗EHF-IgMEHF-IgM（（+ +）可确诊）可确诊( (二二) )鉴别诊断鉴别诊断 发热期发热期 上感上感 败血症败血症 急性胃肠炎急性胃肠炎 休克期休克期 感染性休克感染性休克 ( (流脑流脑 败血症等败血症等) ) 少尿期少尿期 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 出血出血 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜预后预后　　　　与病情轻重、治疗迟早及措施是否正确有关与病情轻重、治疗迟早及措施是否正确有关　　死亡率：３－５％　　死亡率：３－５％　　死亡原因：休克、尿毒症、肺水肿、出血　　死亡原因：休克、尿毒症、肺水肿、出血治疗(Treatment) (一)治疗原则： 综合治疗为主 "三早一就"早期抗病毒 针对各期病生对症及预防性治疗 防治休克、出血及肾衰　( (二二) )各期治疗原则各期治疗原则 1 1、发热期、发热期 抗病毒抗病毒 ribavirin(ribavirin(发病发病4 4天内应用天内应用) ) 减轻外渗减轻外渗 降低血管通透性降低血管通透性　　　　　　　　　　 增加有效循环量增加有效循环量　　　　　　　　　　 提高血浆渗透压提高血浆渗透压 改善中毒症状改善中毒症状 物理降温物理降温 激素激素 预防预防DIC DIC 降低血液粘稠度降低血液粘稠度 肝素肝素２、低血压休克期２、低血压休克期 积极扩充血容量积极扩充血容量 早期早期 快速快速 适量适量 胶体晶体结合胶体晶体结合 纠正酸中毒　５％碳酸氢钠纠正酸中毒　５％碳酸氢钠 改善微循环　血管活性药物、肾上腺皮质激素改善微循环　血管活性药物、肾上腺皮质激素３、少尿期３、少尿期 " "稳稳 促促 导导 透透" " 稳定内环境稳定内环境 控制入液量控制入液量 高渗葡萄糖为主高渗葡萄糖为主　　　　　　　　　　　　　　 减少体内蛋白分解减少体内蛋白分解 促进利尿促进利尿 20%20%甘露醇甘露醇 速尿速尿 654-2654-2 导泻及放血疗法导泻及放血疗法 透析疗法透析疗法４、４、多尿期　多尿期　　　维持水电解质平衡　　维持水电解质平衡　　防治继发感染　　防治继发感染５、恢复期５、恢复期　补充营养、休息　补充营养、休息( (三三) )并发症治疗并发症治疗1 1、消化道出血、消化道出血2 2、中枢神经系统并发症、中枢神经系统并发症3 3、心衰、肺水肿、心衰、肺水肿4 4、、ARDSARDS5 5、自发性肾破裂、自发性肾破裂预防预防 (一一)控制传染源：防鼠控制传染源：防鼠 灭鼠灭鼠 (二二)切断传播途径：搞好饮食卫生及环境卫生切断传播途径：搞好饮食卫生及环境卫生 (三三)保护易感人群：个体防护保护易感人群：个体防护 (四四)疫苗注射疫苗注射 思考题： 1.肾综合症出血热的三大主要表现和五期经过 2.休克的发病机制？。