临床护理实践指南2022年版.docx

本文格式为Word版，下载可任意编辑临床护理实践指南2022年版 临床护理实践指南（2022版） 中华人民共和国卫生部 中国人民解放军总后勤部卫生部 目次 第一章清洁与舒适管理 一、病室环境管理二、床单位管理三、晨晚间护理四、口腔护理五、会阴护理 六、辅助沐浴和床上擦浴七、床上洗头 其次章养分与排泄护理 一、辅助进食和饮水二、肠内养分支持三、肠外养分支持四、排尿奇怪的护理 五、排便奇怪的护理六、导尿七、灌肠八、持续膀胱冲洗 第三章身体活动管理一、卧位护理二、制动护理三、体位转换四、轮椅与平车使用 第四章常见病症护理 一、呼吸困难的护理二、咳嗽、咳痰的护理三、咯血的护理四、恶心、呕吐的护理 五、呕血、便血的护理六、腹胀的护理七、心悸的护理八、头晕的护理 九、抽搐的护理十、疼痛的护理十一、水肿的护理十二、发热的护理 第五章皮肤、伤口、造口护理 一、压疮预防二、压疮护理三、伤口护理四、造口护理五、静脉炎预防及护理 六、烧伤创面护理七、供皮区皮肤护理八、植皮区皮肤护理 九、糖尿病足的预防十、糖尿病足的护理十一、截肢护理 第六章气道护理 一、吸氧二、有效排痰三、口咽通气道（管）放臵四、气管插管 五、人工气道固定六、气管导管气囊压力监测七、人工气道湿化 八、气道内吸引九、气管导管气囊上滞留物除掉十、经口气管插管患者口腔护理 十一、拔除气管插管十二、气管切开伤口换药十三、气管切开套管内套管更换及清洗 十四、无创正压通气十五、有创机械通气 第七章引流护理一、胃肠减压的护二、腹腔引流的护理三、“Ｔ”管引流的护理 四、经皮肝穿刺臵管引流术(PTCD)的护理五、伤口负压引流的护理 六、胸腔闭式引流的护理七、心包、纵隔引流的护理 八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理 第八章围手术期护理 一、术前护理二、术中护理三、术后护理 第九章常用监测技术与身体评估 一、体温测量二、脉搏、呼吸测量三、无创血压测量四、有创血压监测 ）监测八、中心静脉压监测 五、心电监测六、血糖监测七、血氧饱和度（SPO 2 九、Swan-Ganz导管监测十、容量监测仪（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）监测十一、二氧化碳分压监测十二、活化片面凝血活酶时间（APTT）监测 十三、一般状态评估十四、循环系统评估十五、呼吸系统评估十六、消化系统评估 十七、神经系统评估 第十章急救技术 一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）二、环甲膜穿刺 三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人） 五、洗胃六、止血 第十一章常用标本采集 一、血标本采集二、血培养标本采集三、血气分析标本采集四、尿标本采集 五、便标本采集六、呼吸道标本采集七、导管培养标本采集 第十二章给药治疗与护理 一、护理单元药品管理二、口服给药三、抽吸药液四、皮内注射 五、皮下注射六、肌内注射七、静脉注射八、密闭式静脉输液 九、经外周静脉臵入中心静脉导管（PICC）输液十、中心静脉导管（CVC）维护 1 十一、臵入式静脉输液港（PORT）维护十二、静脉给药辅佐装臵应用 十三、密闭式静脉输血十四、局部给药 第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理 一、化学治疗穿刺静脉的选择二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理 三、化学治疗引起口腔炎的护理四、脱发的护理 五、骨髓抑制的护理六、生物治疗过敏回响的护理七、生物治疗皮肤回响的护理 八、生物治疗流感样病症的护理九、放射治疗性皮肤回响的护理 十、放射性口腔黏膜回响的护理 第十四章孕产期护理 一、子宫底高度和腹围的测量二、四步触诊三、胎心音听诊四、胎心电子监测 五、胎动计数六、分娩期护理七、外阴部消毒八、会阴养护九、会阴切开缝合 十、会阴护理十一、子宫复旧护理十二、母乳喂养十三、乳头皲裂护理 十四、乳房按摩十五、产褥期保健操十六、引产术护理 第十五章新生儿及婴幼儿护理 一、眼部护理二、脐部护理三、臀部护理四、沐浴五、奶瓶喂养 ）监测 六、非养分性吸吮七、经胃、十二指肠管饲喂养八、经皮氧饱和度（TcSO 2 九、吸氧十、暖箱护理十一、光照疗法十二、气管插管内吸痰 十三、脐静脉插管换血疗法护理十四、脐静脉臵管术后护理 十五、外周动、静脉同步换血疗法十六、新生儿复苏十七、体重测量十八、身高测量 十九、头围、胸围、腹围测量二十、婴幼儿喂养二十一、口服给药 第十六章血液净化专科护理操作 一、血液透析二、血液灌流三、血浆臵换四、血液滤过五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD） 六、自动化腹膜透析（APD）七、更换腹膜透析短管八、腹膜透析导管外出口处换药及护理 九、腹膜平衡试验（PET）十、腹膜透析新患者培训 第十七章心理护理 一、收集心理社会资料二、护患沟通三、患者心绪调理四、压力与应对 五、崇敬患者权利六、利用社会支持系统七、疼痛评估与操纵八、临终关切 附录:1.Waterlow压疮危害因素评估表（2022年）2.Norton压疮危害因素评估表 3.Braden压疮危害因素评估表 4.美国国家压疮接洽委员会（NPUAP）2022年压疮分期 5.静脉炎分级标准 6.糖尿病足的Wagner分级法 7.儿童气管插管型号选择标准8.皮肤急性放射损伤分级标准 2 第一章清洁与舒适管理 环境清洁是指除掉环境中物体外观的污垢。

患者清洁是指采取包括口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴护理及晨晚间护理等操作，使患者清洁与舒适，预防感染及并发症 一、病室环境管理 （一）评估和查看要点 1.评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生 2.评估病室的安好保障设施 （二）操作要点 1.病床间距≥1m 2.室内温度、湿度适合 3.保持空气新颖、光线适合 4.病室物体外观清洁，地面不湿滑，安好标识醒目 5.保持病室宁静 （三）指导要点 1.告知患者及家属遵守病室管理制度 2.指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安好措施 （四）留神事项 1.病室布局合理，符合医院感染管理要求 2.通风时留神保暖 3.工作人员应做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻 二、床单位管理 （一）评估和查看要点 1.评估患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤处境、管路处境 2.评估床单位安好、便当、感激程度 （二）操作要点 1.备用床和暂空床 （1）移开床旁桌椅于适合位臵，将铺床用物放于床旁椅上 （2）从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩 （3）将棉胎或毛毯套入被套内。

（4）两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐 （5）暂空床的盖被上端内折1/4，再扇形三折于床尾并使之平齐 （6）套枕套，将枕头平放于床头正中 （7）移回床旁桌、椅 （8）处理用物 2.麻醉床 （1）同“备用床和暂空床”步骤的（1）（2） （2）根据患者手术麻醉处境和手术部位铺单 （3）盖被放臵应便当患者搬运 （4）套枕套后，将枕头横立于床头正中 （5）移回床旁桌、椅 3 （6）处理用物 3.卧床患者更换被单 （1）与患者沟通，取得合作 （2）移开床旁桌、椅 （3）将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧 （4）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺近侧各层床单 （5）将患者及枕头移至近侧，患者侧卧 （6）松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单 （7）患者平卧，更换清洁被套及枕套 （8）移回床旁桌、椅 （9）根据病情辅助患者取舒适体位 （10）处理用物 （三）指导要点 1.告知患者床单位管理的目的及合作方法 2.指导患者及家属正确使用床单位辅佐设施。

（四）留神事项 1.评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤 2.操作过程中查看患者生命体征、病情变化、皮肤处境，留神保暖，养护患者隐私，制止牵拉管路 3.操作中合理使用床档养护患者，制止坠床 4.使用橡胶单或防水布时，制止其直接接触患者皮肤 5.制止在室内同时举行无菌操作 三、晨晚间护理 （一）评估和查看要点 1.了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度等，评估患者清洁卫生及皮肤受压处境 2.评估病室环境及床单位的清洁程度 3.操作中倾听患者需求，查看患者的病情变化 （二）操作要点 1.根据需要打定用物 2.整理床单位，必要时更换被服 3.根据患者病情和自理程度辅助患者洗漱、清洁 （三）指导要点 告知患者晨晚间护理的目的和合作方法 （四）留神事项 1.操作时留神保暖，养护隐私 2.维护管路安好 3.眼睑不能闭合的患者应保持角膜润湿，防止角膜感染 4.察觉皮肤黏膜奇怪，实时处理并上报 5.实施湿式扫床，预防交错感染 4 6.留神患者体位舒适与安好 四、口腔护理 （一）评估和查看要点。

1.评估患者的病情、意识、合作程度 2.查看口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无奇怪；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿 （二）操作要点 1.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、合作要点及留神事项，打定用物 2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物 3.辅助患者取舒适恰当的体位 4.颌下垫治疗巾，放臵弯盘 5.擦洗牙齿外观、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜奇怪 6.操作前后专心清点棉球，温水漱口 7.辅助患者取舒适体位，处理用物 （三）指导要点 1.告知患者口腔护理的目的和合作方法 2.指导患者正确的漱口方法 （四）留神事项 1.操作时制止弯钳触及牙龈或口腔黏膜 2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中留神夹紧棉球，防止遗留在口腔内，遏止漱口 3.有活动性义齿的患者辅助清洗义齿 4.使用开口器时从磨牙处放入 五、会阴护理 （一）评估和查看要点 1.了解患者的病情、意识、合作程度，有无失禁及留臵导尿管 2.评估病室温度及遮盖程度 3.评估患者会阴清洁程度，会阴皮肤黏膜处境，会阴部有无伤口，阴道流血、流液处境。

（二）操作要点 1.向患者解释会阴护理的目的和合作要点，打定用物 2.辅助患者取仰卧位，屈膝，两腿略外展 3.臀下垫防水单 4.用棉球由内向、自上而下外擦。